1、杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法杭州市人民政府關于修改 杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法部分條款的決定經市人民政府第 68次常務會議審議，決定對杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法部分條款予以修改：第十條修改為：“違反本辦法第四條第二款規定的，由社會保險行政部門責令限期改正，處以1萬元以上3萬元以下罰款，造成基本醫療保障基金支由的，由社會保險行政部門 責令用人單位退回騙取的基本醫療保障基金支由o“違反本辦法第四條第三款規定，騙取基本醫療保障基金支由的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保障 基金支由，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。”本決定自公布之日起施行。杭州市基本醫療保障違規行為

2、處理辦法根據本決定作相應修正，重新公布。杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法（2011年11月7日杭州市人民政府令第 267號公布，根據2016年10月9日杭州市人民政府令第 297號杭州市人民 政府關于修改杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法部 分條款的決定修改）第一條為保障基本醫療保障基金的安全，維護基本醫療保障參保人員的合法權益，根據中華人民共和國社會保險法、勞動保障監察條例等法律法規的規定，結合本市實 際，制定本辦法。第二條違反本市基本醫療保障制度規定行為的處理適 用本辦法。本辦法所稱基本醫療保障是指本市行政區域內各統籌地 區的基本醫療保險經辦機構經辦的城鎮職工基本醫療保險、 城鄉居民基本

3、醫療保險和醫療困難救助O本辦法所稱基本醫療保障基金，包括基本醫療保險基金、 重大疾病醫療補助基金、醫療困難救助資金和基本醫療保險 調劑基金。第三條市社會保險行政部門負責本市的基本醫療保障 管理工作。各區、縣（市）社會保險行政部門負責本統籌地區 內的基本醫療保障管理工作。各基本醫療保險經辦機構具體負責本統籌地區內基本醫 療保障的日常管理工作，并根據基本醫療保險服務協議，對 定點醫療機構、定點零售藥店的基本醫療保障服務情況實施 監督。衛生、民政、財政、稅務、價格、食品藥品、教育、工商、公安等行政管理部門按照各自職責，配合做好本辦法的實施工作。第四條 用人單位應當按照中華人民共和國社會保險 法、社會

4、保險費征繳暫行條例、杭州市社會保險費征繳辦法的規定，為本單位職工辦理基本醫療保險，并繳納基本醫療保險費。用人單位不得由具虛假的勞動關系證明材料或者虛假的財務會計報表，為不符合參保條件的人員參加職工基本醫療保險或者騙取基本醫療保障待遇提供協助。用人單位不得偽造、變造、涂改醫療文書、醫療費票據或者其他證明材料，騙取基本醫療保障基金支由。第五條參保人員到定點醫療機構就醫或者到定點零售藥店購藥時，應當由示本人的基本醫療保障證（卡）。參保人員不得有下列行為：（一）將本人的基本醫療保障證（卡）由借他人使用，或者將 本人的基本醫療保障待遇轉讓給他人享受， 進行基本醫療保 障費用結算；（二）偽造或者冒用他人的

5、基本醫療保障證（卡）就診，騙取基本醫療保障待遇；（三）通過偽造、變造、涂改醫療文書、醫療費票據等手段， 騙取基本醫療保障待遇；（四）超量或者重復配購藥品、醫療器械或者醫用材料，騙 取基本醫療保障基金支由;（五）變賣由基本醫療保障費用結算的藥品、醫療器械、醫用材料或者診療項目，騙取基本醫療保障基金支由;（六）其他違反基本醫療保障制度規定騙取基本醫療保障基金支生的行為不符合參保條件的人員， 不得采用提供虛假證明材料的方 式參加本市各基本醫療保險經辦機構經辦的基本醫療保障， 騙取基本醫療保障待遇；非參保人員不得冒用他人的基本醫 療保障證（卡）或者偽造基本醫療保障證（卡）就診。第六條定點醫療機構在接診

6、時，應當校驗基本醫療保障 參保人員的基本醫療保障證 （卡），審閱病歷記載，根據病情 需要進行檢查、確定治療方案，按照處方管理規定開具處方， 并將診治情況記載于病歷。定點零售藥店在售藥時，應當校驗基本醫療保障參保人員 的基本醫療保障證（卡），審閱病歷記載，根據病情需要配售 非處方藥品，或者按照定點醫療機構開具的處方配售藥品， 并記載于病歷。第七條定點醫療機構、定點零售藥店不得有下列行為：（一）采用為參保人員重復桂號，重復或者無指征化驗、檢 查、治療，分解或者無指征住院等方式，提供不必要的醫療 服務，進行基本醫療保障費用結算 ；（二）違反基本醫療保障制度規定，將基本醫療保障基金支 付范圍或者約定服

7、務范圍以外的診療項目、 醫療服務設施所 產生的費用納入基本醫療保障費用結算 ；（三）違反基本醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以超量用藥、重復用藥、違規使用無適應癥的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫療保障費用 結算；（四）違反基本醫療保障制度規定的支付比例進行基本醫 療保障費用結算；（五）超過規定的診療項目、藥品、醫療器械、醫用材料價格進行基本醫療保障費用結算 ；（六）偽造、變造、涂改醫療文書或者提供虛假醫療費用結 算報表、憑據，騙取基本醫療保障基金支由;（七）將生活用品、保健滋補品等非藥類物品充當基本醫療 保障費用結算范圍內的藥品、醫療器械、醫用材料或者診療 項目

8、，騙取基本醫療保障基金支由 ;（八）私自將非定點醫療機構、非定點零售藥店接入基本醫療保障信息系統，騙取基本醫療保障基金支由;（九）采取其他方式騙取基本醫療保障基金支由。第八條定點醫療機構、定點零售藥店應當按照基本醫療 保險服務協議的規定，建立符合基本醫療保障制度運行要求 的信息管理系統，并對藥品、醫療器械、醫用材料實行信息 化管理，與基本醫療保障信息系統連接，按照協議保存、傳 送信息。第九條基本醫療保險經辦機構應當按照規定將基本醫 療保障費轉入參保人員個人賬戶和相關基金或者資金賬戶， 及時向定點醫療機構、定點零售藥店支付醫療費用。基本醫療保險經辦機構及其工作人員不得有下列行為：（一）擅自減免或

9、者不按規定程序核銷用人單位和參保人 員應當繳納的基本醫療保障費 ；（二）擅自更改基本醫療保障標準，或者不按規定執行基本醫療保障基金支付標準；（三）泄露用人單位和參保人員個人信息；（四）利用職務和工作便利謀取私利 ；（五）其他違反基本醫療保障法律、法規的行為。基本醫療保險經辦機構及其工作人員不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保障基金支由O第十條 違反本辦法第四條第二款規定的，由社會保險行政部門責令限期改正，處以 1萬元以上3萬元以下罰款，造 成基本醫療保障基金支由的，由社會保險行政部門責令用人單位退回騙取的基本醫療保障基金支由O違反本辦法第四條第三款規定，騙取基本醫療保障基金支由的

10、，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫療保障基 金支由，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。第十一條 違反本辦法第五條第二款第 （一）項規定的，由 社會保險行政部門處以 500元以上2000元以下罰款；造成基 本醫療保障基金損失的，由基本醫療保險經辦機構追回基本醫療保障基金支由。違反本辦法第五條第二款第 （二）項、第（三）項、第（四）項、第（五）項、第（六）項和第三款規定的，由社會保險行政部門 責令退回騙取的基本醫療保障基金支由，處以騙取金額二倍以上五倍以下罰款。參保人員涉嫌違反本辦法第五條規定的，在調查、處理期 問，基本醫療保險經辦機構可以改變其基本醫療保障費用結 算方式。第十二條 違反本辦

11、法第六條規定造成基本醫療保障基 金損失的，由基本醫療保險經辦機構追回基本醫療保障基金 支由，并由社會保險行政部門處以500元以上2000元以下罰款。第十三條 違反本辦法第七條第（一）項、第（二）項、第（三） 項、第（四）項、第（五）項規定的，由社會保險行政部門責令 限期改正，處以500元以上2000元以下罰款；造成基本醫療 保障基金損失的，由基本醫療保險經辦機構追回基本醫療保 障基金支由，并按照基本醫療保險服務協議的規定追究相應 的責任。違反本辦法第七條第（六）項、第（七）項、第（八）項、第（九） 項規定的，騙取基本醫療保障基金支由的，由社會保險行政 部門責令退回騙取的基本醫療保障基金支由，處

12、以騙取金額二倍以上五倍以下罰款；基本醫療保險經辦機構應當與其解 除基本醫療保險服務協議，社會保險行政部門應當依法取消 其定點醫療機構、定點零售藥店資格。定點醫療機構、定點零售藥店涉嫌違反本辦法第七條規定 的，在調查、處理期間，基本醫療保險經辦機構可以暫停支 付醫療費用。第十四條 違反本辦法第八條規定，定點醫療機構、定點 零售藥店未按照基本醫療保險服務協議規定建立信息管理 系統的，基本醫療保險經辦機構應當與其解除服務協議；定點醫療機構、定點零售藥店未按規定保存、上傳藥品、醫療 器械、醫用材料信息的，由社會保險行政部門處以500元以上2000元以下罰款。第十五條違反本辦法第九條第一款、第二款規定的

13、，由 社會保險行政部門責令限期改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；造成基本醫療保障基金損 失的，責令追繳應當繳納的基本醫療保障費或者追回已支付 的基本醫療保障基金支由；給用人單位、定點醫療機構、定 點零售藥店、參保人員造成損失的，依法承擔賠償責任。違反本辦法第九條第三款規定的， 由社會保險行政部門責 令退回騙取的基本醫療保障基金支由， 處以騙取金額二倍以 上五倍以下罰款。第十六條 定點醫療機構、定點零售藥店、基本醫療保險 經辦機構及其工作人員、參保人員和其他人員騙取基本醫療 保障基金支由，涉嫌犯罪的，社會保險行政部門應當及時移 送司法機關，依法追究刑事責任；定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員在基本醫療保障制度實施過程中，有違反執業規范行為的，基本醫療保險經辦機構或者社會保險行政 部門應當移送有權行政管理部門處理。第十七條位于本市行政區域外，與本市各基本醫療保險經辦機構簽訂基本醫療保險服務協議的定點醫療機構、定點零售藥店違反本辦法規定的，基本醫療保險