1、關于人工肝應用的指征與適應癥現在學習的是第1頁，共48頁肝病病因分類肝病病因分類1 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎 2 2、自身免疫性肝病、自身免疫性肝病3 3、酒精性肝病、酒精性肝病 4 4、藥物或毒物中毒、藥物或毒物中毒5 5、創傷、外科手術、創傷、外科手術 6 6、腫瘤及其他因素、腫瘤及其他因素現在學習的是第2頁，共48頁藥物及中毒性肝炎常見原因藥物及中毒性肝炎常見原因nNSAIDS：醋氨酚等：醋氨酚等n抗結核藥抗結核藥n首烏中毒首烏中毒n毒蕈中毒毒蕈中毒n蛇膽中毒蛇膽中毒n毒蜂蜇傷毒蜂蜇傷n百草枯中毒百草枯中毒現在學習的是第3頁，共48頁1 1、人體最大的消化器官及、人體最大的消化器官及“

2、化學加工化學加工廠廠”2 2、肝衰竭時涉及解毒、生物合成及生、肝衰竭時涉及解毒、生物合成及生物轉換三大功能變化物轉換三大功能變化3 3、病因眾多、病情復雜、危害嚴重、病因眾多、病情復雜、危害嚴重4 4、與其他器官及組織關系密切、與其他器官及組織關系密切重癥肝?。ǜ嗡ソ撸┨攸c重癥肝?。ǜ嗡ソ撸┨攸c現在學習的是第4頁，共48頁重癥肝炎（肝衰竭）毒素重癥肝炎（肝衰竭）毒素 肝衰竭是體內蓄積毒素主要有兩類肝衰竭是體內蓄積毒素主要有兩類1 1、致肝昏迷和腦水腫物質：如膽紅素、膽汁酸氨、酚、致肝昏迷和腦水腫物質：如膽紅素、膽汁酸氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短鏈脂肪酸、硫醇、芳香族氨基酸、短鏈脂肪酸、 氨基

3、丁酸、具有神經毒中分子等氨基丁酸、具有神經毒中分子等2 2、引起全身系統性損害的毒性物質：如內毒、引起全身系統性損害的毒性物質：如內毒 素、細胞因子（素、細胞因子（TNFTNF、ILIL）、自由基等）、自由基等現在學習的是第5頁，共48頁肝損傷的二次打擊學說肝損傷的二次打擊學說病毒、藥物病毒、藥物、酒精、免、酒精、免疫等疫等肝細胞變性、壞肝細胞變性、壞死死各種毒性物質各種毒性物質聚集或進入肝聚集或進入肝臟臟肝細胞進一步壞肝細胞進一步壞死，并呈瀑布效死，并呈瀑布效應應現在學習的是第6頁，共48頁 肝炎、肝衰竭的發病機理非常復雜，迄今肝炎、肝衰竭的發病機理非常復雜，迄今還遠末闡明。還遠末闡明。1

4、1、初次損傷、初次損傷（1 1）各種因素引起細胞炎癥、壞死，胞內）各種因素引起細胞炎癥、壞死，胞內物質暴露于免疫因子；物質暴露于免疫因子；（2 2）宿主免疫反應異常：抗原抗體復合物宿主免疫反應異常：抗原抗體復合物機機體超敏反應所致，導致肝細胞大片壞死；體超敏反應所致，導致肝細胞大片壞死；肝病病理生理過程肝病病理生理過程現在學習的是第7頁，共48頁 2 2、二次損傷：、二次損傷：（1 1）肝內物質作為抗原激活機體免疫反應；）肝內物質作為抗原激活機體免疫反應；（2 2）枯否氏細胞解毒功能低下，不能有效清除來自腸道的內）枯否氏細胞解毒功能低下，不能有效清除來自腸道的內毒素形成腸源性內毒素血癥引起細胞

5、大片壞死；毒素形成腸源性內毒素血癥引起細胞大片壞死；（3 3）肝臟解毒能力下降，膽紅素膽汁酸等造成肝細胞）肝臟解毒能力下降，膽紅素膽汁酸等造成肝細胞凋亡；凋亡； 多種因素共同作用導致肝細胞初次及再次損傷，從而使肝多種因素共同作用導致肝細胞初次及再次損傷，從而使肝細胞不斷壞死，肝功能不能恢復。細胞不斷壞死，肝功能不能恢復。肝病病理生理肝病病理生理現在學習的是第8頁，共48頁 內毒素血癥刺激以內毒素血癥刺激以TNF-TNF-為核心的多種細為核心的多種細胞因子是誘導細胞凋亡胞因子是誘導細胞凋亡, ,促使炎癥促使炎癥級聯反應級聯反應, ,是是重型肝炎肝細胞損傷的重要因素，越來越引重型肝炎肝細胞損傷的重

6、要因素，越來越引起人們高度重視。起人們高度重視。肝病病理肝病病理現在學習的是第9頁，共48頁肝病的治療肝病的治療-內科治療的機制內科治療的機制n病因治療：去除原因、抗病毒病因治療：去除原因、抗病毒n控制炎癥發展控制炎癥發展n修復肝細胞膜修復肝細胞膜n改善肝細胞代謝改善肝細胞代謝n促進肝細胞再生促進肝細胞再生n防治并發癥防治并發癥n支持治療支持治療現在學習的是第10頁，共48頁見效緩慢、作用有限；見效緩慢、作用有限；無法有效調節水、酸堿電解質平衡；無法有效調節水、酸堿電解質平衡；重要臟器的替代和維持作用不足重要臟器的替代和維持作用不足不能在短時間內不能在短時間內解決肝細胞功能代償問題；解決肝細胞

7、功能代償問題；因而病死率極高，其救治是臨床上亟待解決的問因而病死率極高，其救治是臨床上亟待解決的問題。題。 內科治療不足內科治療不足現在學習的是第11頁，共48頁人工肝支持系統人工肝支持系統（ALSS)ALSS)現在學習的是第12頁，共48頁人工肝支持系統人工肝支持系統人工肝在縮短重癥肝病病程、減少并發人工肝在縮短重癥肝病病程、減少并發癥的發生、阻斷重肝惡化等方面，可癥的發生、阻斷重肝惡化等方面，可起到積極作用；起到積極作用；為患者等待肝移植或通過肝再生而自然為患者等待肝移植或通過肝再生而自然恢復爭取時間、創造條件，為重癥肝恢復爭取時間、創造條件，為重癥肝病救治這一臨床難題的解決開辟新的病救治

8、這一臨床難題的解決開辟新的途徑途徑現在學習的是第13頁，共48頁人工肝治療是否成功的條件人工肝治療是否成功的條件n取決于肝細胞的再生能力；取決于肝細胞的再生能力；n只有當的人工肝支持治療后患者的肝臟只有當的人工肝支持治療后患者的肝臟有再生功能，患者的才能存活。有再生功能，患者的才能存活。現在學習的是第14頁，共48頁人工肝治療的指征人工肝治療的指征n最佳適應癥最佳適應癥n各種原因引起的急性重癥肝炎（暴發性肝衰竭）各種原因引起的急性重癥肝炎（暴發性肝衰竭）n病毒性慢性重癥肝炎早中期（病毒性慢性重癥肝炎早中期（20%PTA40%n免疫性肝病肝衰竭（包括免疫性肝病肝衰竭（包括SLE）n次級適應癥次級

9、適應癥n慢性肝炎重度慢性肝炎重度n有肝硬化基礎的慢性重癥肝炎有肝硬化基礎的慢性重癥肝炎n重癥肝炎晚期（重癥肝炎晚期（PTA 20%）現在學習的是第15頁，共48頁人工肝治療的目標人工肝治療的目標n治療好轉，不需要行肝移植治療好轉，不需要行肝移植n早中期重癥肝炎早中期重癥肝炎n年輕人的各種重癥肝炎（年輕人的各種重癥肝炎（25歲以內）歲以內）n治療緩解，等待肝移植治療緩解，等待肝移植n晚期重癥肝炎晚期重癥肝炎n有肝硬化的重癥肝炎有肝硬化的重癥肝炎現在學習的是第16頁，共48頁 19501950年年 血液透析治療血液透析治療 19561956年年 首次提出了首次提出了“人工肝臟人工肝臟”的概的概念念

10、 19801980年年 膜式血漿分離器血漿置換膜式血漿分離器血漿置換 19871987年年 生物型人工肝開始應用于臨床生物型人工肝開始應用于臨床 20012001年年 樹脂吸附與人工肝支持系統樹脂吸附與人工肝支持系統 20022002年年 分子吸附再循環分子吸附再循環 20082008年年 DPMASDPMAS系統系統人工肝發展簡史現在學習的是第17頁，共48頁絕大多數肝臟損傷的可逆性絕大多數肝臟損傷的可逆性 肝細胞的強大再生能力肝細胞的強大再生能力 替代和維持重要臟器功能替代和維持重要臟器功能 通過人工肝輔助治療，可望在內環境改善的通過人工肝輔助治療，可望在內環境改善的情況下肝功能得以恢復，

11、或為肝臟移植和其情況下肝功能得以恢復，或為肝臟移植和其它治療進行準備它治療進行準備人工肝治療的基礎人工肝治療的基礎現在學習的是第18頁，共48頁1 1、調節內環境，清除體內蓄積的各種毒素，、調節內環境，清除體內蓄積的各種毒素， 如內毒素、如內毒素、TNF-TNF-、白介素等，阻斷炎癥、白介素等，阻斷炎癥 級聯反應級聯反應, ,為肝細胞再生提供良好環境為肝細胞再生提供良好環境2 2、輔助或代替嚴重病變肝臟功能、輔助或代替嚴重病變肝臟功能3 3、使部分患者能夠堅持過渡到肝移植、使部分患者能夠堅持過渡到肝移植人工肝治療作用人工肝治療作用現在學習的是第19頁，共48頁 4 4、有助于行肝極量切除術，或

12、作為特殊或有助于行肝極量切除術，或作為特殊或應激情況下的輔助手段應激情況下的輔助手段 5 5、治療性診斷作用，判斷患者恢復及愈后、治療性診斷作用，判斷患者恢復及愈后 6 6、保護其他重要臟器，防止、保護其他重要臟器，防止MODSMODS等等人工肝治療作用人工肝治療作用現在學習的是第20頁，共48頁 1 1、肝衰竭肝移植可靠的、肝衰竭肝移植可靠的“橋梁橋梁”； 2 2、清除體內多種毒素方面有肯定的作用；、清除體內多種毒素方面有肯定的作用； 3 3、聯合應用，可發揮更大作用；、聯合應用，可發揮更大作用； 4 4、人工肝支持治療仍是國內外研究熱點。、人工肝支持治療仍是國內外研究熱點。人工肝治療評價人

13、工肝治療評價現在學習的是第21頁，共48頁人工肝治療評價人工肝治療評價現在學習的是第22頁，共48頁人工肝適應證人工肝適應證 1 1、急慢性肝衰竭、急慢性肝衰竭 以早中期介入為好以早中期介入為好 不可逆性不可逆性-使患者存活、糾正代謝使患者存活、糾正代謝 紊亂、提高肝移植的成功率紊亂、提高肝移植的成功率 可逆性可逆性-使肝細胞得以再生，從而使肝細胞得以再生，從而 避免肝移植避免肝移植現在學習的是第23頁，共48頁 2 2、肝移植前后的應用、肝移植前后的應用 為肝移植創造條件：移植橋梁；為肝移植創造條件：移植橋梁； 協助治療肝移植后的初期無功能協助治療肝移植后的初期無功能期；期； 減輕移植臟器負

14、擔，清除毒素，減輕移植臟器負擔，清除毒素，調節內環境，利于臟器存活調節內環境，利于臟器存活人工肝適應證人工肝適應證現在學習的是第24頁，共48頁 3 3、肝性腦病、肝性腦病 清除氨、假性神經遞質、酚、硫醇、清除氨、假性神經遞質、酚、硫醇、平衡支鏈與芳香族氨基酸的比例，改善平衡支鏈與芳香族氨基酸的比例，改善腦腦 內能量的代謝，促使肝昏迷患者蘇醒內能量的代謝，促使肝昏迷患者蘇醒 與透析聯用可進一步調節水電解質平與透析聯用可進一步調節水電解質平衡，改善腦水腫衡，改善腦水腫人工肝適應證人工肝適應證現在學習的是第25頁，共48頁 4 4、重癥肝病伴、重癥肝病伴SIRSSIRS 內毒素及內毒素內毒素及內毒

15、素腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子白介素激發的炎性介質的級聯反應白介素激發的炎性介質的級聯反應對肝細胞的毒害非常嚴重，可迅速對肝細胞的毒害非常嚴重，可迅速引起細胞變性、壞死、凋亡及功能引起細胞變性、壞死、凋亡及功能衰竭衰竭 人工肝可有效清除炎性介質，人工肝可有效清除炎性介質，“削峰削峰平谷平谷”、 “隧道理論隧道理論”人工肝適應證人工肝適應證現在學習的是第26頁，共48頁 5 5、肝功能衰竭引起的、肝功能衰竭引起的MODSMODS 聯合多種血液凈化技術可有效清除各種炎性介質聯合多種血液凈化技術可有效清除各種炎性介質及其他各種毒素，調節內環境、保護重要臟器及其他各種毒素，調節內環境、保護重要臟器 6 6

16、、高膽紅素血癥、頑固性膽汁酸淤積、高膽紅素血癥、頑固性膽汁酸淤積 7 7、其他、其他人工肝適應證人工肝適應證現在學習的是第27頁，共48頁常用人工肝常用人工肝治療模式治療模式現在學習的是第28頁，共48頁血漿置換（血漿置換（PEPE）新鮮血漿新鮮血漿現在學習的是第29頁，共48頁血漿置換的優點血漿置換的優點n置換出置換出n大量的炎癥介質大量的炎癥介質n抗原抗體復合物抗原抗體復合物n體內的代謝廢物體內的代謝廢物n補充：補充：n凝血因子凝血因子n免疫球蛋白免疫球蛋白n血清殺菌因子血清殺菌因子現在學習的是第30頁，共48頁需要大量新鮮冷凍血漿，而血制品不足需要大量新鮮冷凍血漿，而血制品不足可能帶來新

17、的病毒及其他潛在感染可能帶來新的病毒及其他潛在感染少數出現過敏反應少數出現過敏反應對血液膠體滲透壓及物質平衡的影響對血液膠體滲透壓及物質平衡的影響加重腦水腫作用加重腦水腫作用血漿置換不足血漿置換不足現在學習的是第31頁，共48頁全血吸附（全血吸附（HPHP）現在學習的是第32頁，共48頁 血漿吸附（血漿吸附（PAPA）現在學習的是第33頁，共48頁全血血液全血血液/ /血漿吸附血漿吸附基于新材料新技術的非生物型人工肝最近基于新材料新技術的非生物型人工肝最近發展比較迅速的是血液吸附聯合其他血發展比較迅速的是血液吸附聯合其他血液凈化方式組合，使血液凈化效率明顯液凈化方式組合，使血液凈化效率明顯提高

18、提高 血液血液/ /血漿灌流（血漿灌流（HPHP）成為人工肝中最基）成為人工肝中最基本的血液凈化組合方式基礎本的血液凈化組合方式基礎現在學習的是第34頁，共48頁HAHA型血液灌流器體外實驗型血液灌流器體外實驗吸附前吸附后ALT(IU/L)74.1749.6847.8322.33AST(IU/L)88.8345.5858.3344.64TP(g/L)57.406.2953.881.89ALB(g/L)32.451.8731.024.16GLOB(g/L)24.955.7522.874.08A/G1.350.321.390.37TB(mol/L)518.8180.27356.13162.87*D

19、B(mol/L)345.62105.45235.9591.05*IB(mol/L)171.5286.41120.1859.86*TBA(mol/L)157.1753.53131.6734.95現在學習的是第35頁，共48頁 吸附前吸附后NH3(mol/L)98.1720.60 91.5018.84 LPS(ng/L) 60.358.5832.7510.14*TNF-(ng/L) 1491.411062.01038.85915.68*IL-1(ng/L)2614.941417.6 1679.73918.55*IL-6(ng/L)100.0710.9987.6412.27 （注：與吸附前比較，（注

20、：與吸附前比較，* *P0.05P0.05，* * *P0.01P0.01）HAHA型血液灌流器體外實驗型血液灌流器體外實驗現在學習的是第36頁，共48頁 吸附前后內毒素、細胞因子的變化 HAHA型血液灌流器臨床研究型血液灌流器臨床研究現在學習的是第37頁，共48頁聯合血漿濾過吸附聯合血漿濾過吸附現在學習的是第38頁，共48頁MARS（分子吸附再循環系統分子吸附再循環系統）現在學習的是第39頁，共48頁分子吸附再循環系統分子吸附再循環系統現在學習的是第40頁，共48頁MARS的特點的特點n優點優點n對炎癥介質及內毒素吸附能力強對炎癥介質及內毒素吸附能力強n對于改善肝腎綜合征及腦病的作用強對于改

21、善肝腎綜合征及腦病的作用強n缺點缺點n出血風險大出血風險大n價格昂貴價格昂貴現在學習的是第41頁，共48頁連續白蛋白凈化系統連續白蛋白凈化系統現在學習的是第42頁，共48頁生物反應器生物反應器肝細胞儲備池肝細胞儲備池濾菌器濾菌器血漿分離器血漿分離器血漿灌流器血漿灌流器血漿置換血漿置換VA混合型人工肝混合型人工肝現在學習的是第43頁，共48頁 120120例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患者，例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患者，總膽紅素水平總膽紅素水平250-500250-500mol/Lmol/L 隨機分治療隨機分治療1 1、2 2、3 3、4 4組。組。1 1組為血漿置換組組為血漿置換組；2 2組為減量血漿置換聯合中性大孔樹脂血漿組為減量血漿置換聯合中性大孔樹脂血漿吸附組；吸附組；3 3組為中性大孔樹脂血漿吸附組；組為中性大孔樹脂血漿吸附組；4 4組組采用采用MARSMARS治療治療 病例資料病例資料現在學習的是第44頁，共48頁組別第一次治療第二次治療第三次治療第四次治療前后前后前后前后1組3579123150339702556729165185562416917