1、附件*省醫院等級評審申請書醫院名稱醫院性質醫院類別執業許可證號醫院地址郵政編碼醫院原等級 級 等申請等級 級 等申請時間 年 月 日聯 系 人聯系 *省衛生廳制A 基 本 情 況A1 床位與建筑A11編制總床位數 張，實際開放 張A12建筑設施A121醫院占地面積 M2A122醫院建筑總面積 M2A1221業務用房建筑總面積 M2A12211門診建筑面積 M2A12212住院建筑面積 M2A1222輔助用房建筑面積 M2A1223生活用房建筑面積 M2A123每床建筑面積 M2A124病房每床凈使用面積 M2A2 任務A21醫療任務申請評審前1年A211效勞范圍A2111醫院所在縣市、區人口數

2、 人A2112醫院醫療效勞覆蓋人口數 人A2113掛鉤縣級醫院數 所A2114掛鉤社區衛生效勞機構鄉鎮衛生院數 所A212病人來源A2121住院病人主要來源A21211期內出院總人數 人A212111來自醫院所在區縣出院病人數 人占出院總人數的 A212112來自醫院所在區縣外出院病人數 人占出院總人數的 A213就診病人疾病構成A2131急診病人前十位疾病構成順位A21311疾病名稱 占急診總人數的 A21312疾病名稱 占急診總人數的 A21313疾病名稱 占急診總人數的 A21314疾病名稱 占急診總人數的 A21315疾病名稱 占急診總人數的 A21316疾病名稱 占急診總人數的 A2

3、1317疾病名稱 占急診總人數的 A21318疾病名稱 占急診總人數的 A21319疾病名稱 占急診總人數的 A213110疾病名稱 占急診總人數的 A2132住院病人前十位疾病構成順位A21321疾病名稱 占出院總人數的 A21322疾病名稱 占出院總人數的 A21323疾病名稱 占出院總人數的 A21324疾病名稱 占出院總人數的 A21325疾病名稱 占出院總人數的 A21326疾病名稱 占出院總人數的 A21327疾病名稱 占出院總人數的 A21328疾病名稱 占出院總人數的 A21329疾病名稱 占出院總人數的 A213210疾病名稱 占出院總人數的 A2133住院病人前五位死亡原因

4、構成順位A21331死亡原因 占死亡總人數的 A21332死亡原因 占死亡總人數的 A21333死亡原因 占死亡總人數的 A21334死亡原因 占死亡總人數的 A21335死亡原因 占死亡總人數的 A22教學任務申請評審前1年A221研究生人數 人A2211博士生人數 人A2212碩士生人數 人A222進修人數 人A2221副主任醫師、主任醫師進修人數 人A2222主治醫師進修人數 人A2223住院醫師進修人數 人A2224各級技師進修人數 人A2225各級護師進修人數 人A2226其他職稱進修人數 人A223臨床實習人數 人A2231本科生臨床實習人數 人A2232大專生臨床實習人數 人A2

5、233中專生臨床實習人數 人A3 醫院領導A31院級領導班子人數 正、副院長 人，書記、副書記 人A32院長姓名 性別 年齡 文化程度專業 職稱 參加本專業工作時間任現職年限 年 從事管理工作年限 年A33其他院級領導按以下要求另附名單姓名 性別 年齡 文化程度專業 職稱 參加本專業工作時間任現職年限 年 從事管理工作年限 年A4 組織機構及科室設置A41 職能機構機構名稱 工作人員數 人機構名稱 工作人員數 人機構名稱 工作人員數 人機構名稱 工作人員數 人機構名稱 工作人員數 人機構名稱 工作人員數 人機構名稱 工作人員數 人機構名稱 工作人員數 人機構名稱 工作人員數 人機構名稱 工作人

6、員數 人機構名稱 工作人員數 人機構名稱 工作人員數 人A42臨床科室A421內科 有 無 床位數 張 占總床位數 A4211心血管內科 有 無 床位數 張A4212呼吸內科 有 無 床位數 張A4213內分泌科 有 無 床位數 張A4214消化內科 有 無 床位數 張A4215神經內科 有 無 床位數 張A4216血液內科 有 無 床位數 張A4217腎內科 有 無 床位數 張A422外科 有 無 床位數 張 占總床位數 A4221普外科 有 無 床位數 張A4222心外科 有 無 床位數 張A4223胸外科 有 無 床位數 張A4224神經外科 有 無 床位數 張A4225腫瘤外科 有 無

7、 床位數 張A4226骨科 有 無 床位數 張A4227泌尿外科 有 無 床位數 張A4228燒傷外科 有 無 床位數 張A4229小兒外科 有 無 床位數 張A42210整形外科 有 無 床位數 張A423婦產科 有 無 床位數 張 占總床位數 A4231婦科 有 無 床位數 張A4232產科 有 無 床位數 張A4233方案生育科 有 無 床位數 張A424兒科 有 無 床位數 張A425重癥醫學科 有 無 床位數 張A426急診科 有 無 觀察床位數 張A427感染性疾病科 有 無 床位數 張A428眼科 有 無 床位數 張A429耳鼻咽喉科 有 無 床位數 張A4210口腔科 有 無

8、床位數 張A4211皮膚科 有 無 床位數 張A4212中醫科 有 無 床位數 張A4213康復科 有 無 床位數 張A4214麻醉科 有 無 A4215臨床營養科 有 無 A43醫技科室A431檢驗科 有 無A4311體液、血液 有 無 A4312化學 有 無 A4313血清 有 無 A4314微生物 有 無 A4315免疫、血清 有 無 A4316細胞、遺傳 有 無 A432輸血科 有 無 A433病理科 有 無 A434醫學影像放射科A4341X線診斷 有 無 A4342CT診斷 有 無 A4343超聲波檢查室 有 無 A4344磁共振診斷 有 無 A4345核醫學 有 無 A4346介

9、入放射 有 無 A4347放射治療 有 無 A4348心電診斷 有 無 A435藥劑科 有 無 A4351西藥房 有 無 A4352中藥房 有 無 A4353制劑室 有 無 A436手術室 有 無 手術床 張A437內窺鏡檢查室胃鏡、腸鏡、纖支鏡 有 無 A44中心消毒供給室 有 無 A45預防保健科 有 無 A46安康體檢科 有 無 A47其他科室請填寫具體名稱。A48科研所室、中心、實驗室請填寫具體名稱。A49院級重點專科請填寫具體名稱。A5 人員編配A51醫院編制數 人A52現有職工總人數含非編人員數 人A521衛生技術人員總人數 人，占職工總數的 %A522行政、工勤人員總人數 人，占

10、職工總數的 %A53床位與衛生技術人員之比 1 :A54床位與醫師之比 1 :A55床位與護士之比 1 :A56醫生總數 人A561主任醫師 人A562副主任醫師 人A563主治醫師 人A564住院醫師 人A565副主任以上醫師、主治醫師、住院醫師之比 : :A57護士總數 人A571主任護師 人A572副主任護師 人A573主管護師 人A574護師士 人A575副主任以上護師、主管護師、護師士之比 : :A58技師總數 人A581主任技師 人A582副主任技師 人A583主管技師 人A584技師士 人A59檢驗師總數 人A591主任檢驗師 人A592副主任檢驗師 人A593主管檢驗師 人A5

11、94檢驗師士 人A510藥師總數 人A5101主任藥師 人A5102副主任藥師 人A5103主管藥師 人A5104藥師士 人A511工程技術人員 人A5111高級工程師 人A5112助理工程師以上 人A512營養師數 人A5121營養師數 人A5122營養護士人數 人A513預防保健科人數 人A514教學編制 人是否包括在本表A51醫院編制數之中 是 否A515科研編制 人是否包括在本表A51醫院編制數之中 是 否A515研究生導師人數 人A5151博士生導師人數 人A5152碩士生導師人數 人A516 非編人員數 人A5161聘用人員數 人A51611醫生 人A51612護士 人A51613

12、其他衛生技術人員 人A51614行政、工勤人員 人A517臨時人員數 人A518主要科室高級衛生技術人員配備情況A5181內科 主任醫師 人 副主任醫師 人主任護師 人 副主任護士 人A5182外科 主任醫師 人 副主任醫師 人主任護師 人 副主任護士 人A5183婦產科 主任醫師 人 副主任醫師 人主任護師 人 副主任護士 人A5184兒科 主任醫師 人 副主任醫師 人主任護師 人 副主任護士 人A5185急診科 主任醫師 人 副主任醫師 人主任護師 人 副主任護士 人A5186重癥醫學科 主任醫師 人 副主任醫師 人主任護師 人 副主任護士 人A5187耳鼻喉科 主任醫師 人 副主任醫師

13、人主任護師 人 副主任護士 人A5188眼科 主任醫師 人 副主任醫師 人主任護師 人 副主任護士 人A5189口腔科 主任醫師 人 副主任醫師 人 高級技師 人主任護師 人 副主任護士 人A51810中醫科 主任醫師 人 副主任醫師 人主任護師 人 副主任護士 人A51811病理科 主任醫師 人 副主任醫師 人 高級技師 人主任護師 人 副主任護士 人A51812檢驗科 主任檢驗師 人 副主任檢驗師 人 高級技師 人主任護師 人 副主任護士 人A51813藥劑科 主任藥師 人 副主任藥師 人 高級技師 人A51814麻醉科 主任醫師 人 副主任醫師 人主任護師 人 副主任護士 人A51815

14、放射科 主任醫師 人 副主任醫師 人 高級技師 人主任護師 人 副主任護士 人A51816核醫學科 主任醫師 人 副主任醫師 人 高級技師 人主任護師 人 副主任護士 人A51817超聲科 主任醫師 人 副主任醫師 人 高級技師 人主任護師 人 副主任護士 人A51818感染性疾病科 主任醫師 人 副主任醫師 人主任護師 人 副主任護士 人A51819皮膚科 主任醫師 人 副主任醫師 人主任護師 人 副主任護士 人A51820康復科 主任醫師 人 副主任醫師 人 高級技師 人主任護師 人 副主任護士 人A51821輸血科 主任醫師 人 副主任醫師 人 高級技師 人主任護師 人 副主任護士 人A

15、6 醫療設備A61主要大型醫療設備：A611 甲類A6111 PET 臺A6112 PETCT 臺A6113 γ刀 臺A6114 MM50 臺A6115 質子治療系統 臺A612 乙類A6121 CT 臺A6122 MRI 臺A6123 DSA 臺A6124 SPECT 臺A6125 LA 臺A613 其他單價在500萬以上的醫用設備請填寫具體名稱A7 經濟情況申請評審前1年A71年總收入 萬元申請評審前1年A711業務收入 萬元A7111醫療收入 萬元A7112藥品收入 萬元，占總收入 %A7113住院收入 萬元A71131醫療收入 萬元A71132藥品收入 萬元A711

16、33平均每床日費用 元/床日A7114門急診收入 萬元A71141門急診醫療收入 萬元A71142門急診藥品收入 萬元A71143平均每門急診人次費用 元/人次A712上級補助收入 萬元A713財政補助收入 萬元A7131經常性撥款 萬元A7132專項撥款 萬元A713其它收入 萬元A72年總支出 萬元A721工資支出 萬元A722醫療支出 萬元A722藥品支出 萬元A723醫療設備購置費 萬元A724基建、房屋修善費 萬元A725其他支出 萬元A73固定資產總額 萬元A731房屋建筑 萬元A732醫療設備 萬元A733其他 萬元B 主 要 統 計 資 料B1 工作績效申請評審前1年B11 出

17、院病人平均住院日 天；B12 醫院感染漏報率 %；B13 病床使用率 %；床位基數為實際開放數B14 病床周轉次數≥ 次/年；B15 年出院患者中外埠醫院所在地市以外患者比例 %；B16 入出院診斷合格率 %；B17 手術前后診斷合格率 %；B18 臨床主要診斷、病理診斷符合率 %；B19 治愈好轉率 %；B110清潔手術切口甲級愈合率 %；B111清潔手術切口感染率 %；B112醫院感染現患率 %；B113麻醉死亡率 %；B114危重患者護理合格率 %；B115普通門診具有副主任醫師以上技術職稱的本院醫師比例 %；B116擇期手術患者術前平均住院日 天；B117藥品收入占總收入比例 %；B118CT檢查陽性率 %；B119 MRI檢查陽性率 %；B120大型X光機檢查陽性率 %；B121法定報告傳染病報告率 %；B2 科研課題：統計三年B21科研課題B211國家級工程 項B212省部級重點 項B213廳、市級工程 項B22科研成果：B221國家級 項B222省、部級一等獎 項B223省、部級二等獎 項B224廳、市級一等獎 項B225省、部級三等獎 項B226廳、市級三等獎以上 項B3 學術論文B31發表學術論文 篇B311SCI源期刊 篇B4 醫院滿意度B41患者對醫院效勞的滿意度 B42患者對院務公開的滿意度 B43職工對醫院領導班子滿意度 B44