1、XXXXXX醫院病 歷姓 名：XXXXXX 科別（病區）：內 床號：20 住院號：2012000223入 院 記 錄姓名：XXXXXX 職業：農民性別：男 住址：XXXXXX年齡：60歲 病史供述者：本人婚姻：未婚 可靠程度：可靠民族：漢族 入院時間：2012年10月09日10時30分籍貫：XXXXXXXX 記錄時間：2012年10月09日13時30分主訴：頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1天。現病史：20年前患者不明原因常在晨起時出現頭暈、頭脹痛、頭額顳部為甚、記憶力減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動或勞累后頭暈、頭脹痛明顯加重。在當地醫院診斷為“原發性高血壓；”給予降壓等相關治療，病情明顯

2、好轉。1天前晨起出現頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸，無惡心、嘔吐；無畏寒、發熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布麻片病情無緩解，于今日來本院門診求診，門診以原發性高血壓，高血壓性心臟病（代償期）收住院。 患病以來精神尚可，胃納差，大小便正常。既往史：“原發性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無內分泌、傳染、遺傳病史，否認藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術史，無輸血史。個人史：生于重慶銅梁，未到過疫區，無煙酒等不良嗜好，無吸毒史；未婚。家族史：父母雙亡，死因不詳；否認家族、遺傳、血液性疾病。體 格 檢 查T 36.5 P60次/分 R 22次/分 BP 150/90mm

3、Hg。發育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點、瘀斑；淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫腫脹，乳突無壓痛；雙側瞳孔等大等圓0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側肋間隙正常，兩側呼吸運動對稱、無增強減弱，節律規則，兩側語顫對稱、無增強減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內4-5肋間隙，心界無

4、擴大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣區未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區無叩痛，無肌衛，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，關節無紅腫，運動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。輔助檢查：竇性心律，正常心電圖。 入院診斷： 1、原發性高血壓 2、高血壓性心臟病（代償期） 醫師簽字：醫 患 溝 通 記 錄姓名：XXXXXX 職業：務農性別：男 住址：XXXXXXXXXX年齡：60歲 籍

5、貫：重慶銅梁婚姻：未婚 民族：漢談話在場人員：XXXXXX醫師及患者家人入院時間：2012年10月09日10時30分記錄時間：2012年10月09日11時00分告知患者家人：1、患者入院后主管醫師就患者病情同患者及家屬進行了溝通。其溝通內容如下：根據患者病史、體征及輔助檢查，目前診斷為: 1)、原發性高血壓 、2）、高血壓性心臟病。 2、目前治療：給予降壓、改善循環等對癥支持治療，完善相關檢查；向患者交待病情，根據病情變化，隨時調整治療方案。預后：老年男性，原發性高血壓易并發腦溢血、腦栓塞等心腦血管疾病及其它難以預料的意外情況發生，出現生命危險。如患者及家屬有意可隨時到上級醫院治療。 3、入院

6、后應遵守醫院的規章制度，不能擅自離院，若擅自離院，因此而造成的醫療費用不能報銷、意外及一切不良后果，由患方自行負責，與主管醫師和醫院無關。另外，醫療費用依據病情輕重而不同，最后以實際結算為準。患者對此前病史記錄無異議。溝通記錄患方簽字： 醫師簽字：病 程 記 錄2012年10月09日12時20分XXX，男，60歲，農民，因反復頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10時30分一病例特點如下： （一）患者老年男性、起病緩慢、病程長。（二）現病史：20年前患者不明原因常在晨起時出現頭暈、頭脹痛、頭額顳部為甚、記憶力減退、注意力不集中、睡眠欠佳。激動或勞累后頭暈、頭脹痛明顯加

7、重。在當地醫院診斷為“原發性高血壓；”給予降壓等相關治療，病情明顯好轉。1天前晨起出現頭暈、頭脹痛、雙眼花伴心悸，無惡心、嘔吐；無畏寒、發熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，自服羅布麻片病情無緩解，于今日來本院門診求診，門診以原發性高血壓，高血壓性心臟病（代償期）收住院。 （三）既往史“原發性高血壓”病史，長期服用羅布麻片，“慢性支氣管炎”病史，先天性失明，無內分泌、傳染、遺傳病史，否認藥物、花粉及食物過敏史，無外傷及手術史，無輸血史。（四）入院查體：T 36.5、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg；發育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點、

8、瘀斑；淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫腫脹，乳突無壓痛；雙側瞳孔等大等圓0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側肋間隙正常，兩側呼吸運動對稱、無增強減弱，節律規則，兩側語顫對稱、無增強減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內4-5肋間隙，心界無擴大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣區未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，

9、腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區無叩痛，無肌衛，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎區無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，雙下肢無水腫，關節無紅腫，運動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。（五） 輔助檢查 ：竇性心律，正常心電圖。二、擬診討論：根據上述癥狀、體征及實驗室檢查，對診斷考慮如下： （一）診斷：1原發性高血壓有長期、反復頭暈、頭脹痛、耳鳴、眼花等癥狀；明確的高血壓病史；入院血壓：150/90mmHg。2、高血壓心臟病（代償期）：明確的長期高血壓病史。（二）鑒

10、別診斷： 1.TIA：腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網膜功能障礙，臨床癥狀一般持續1020分鐘，多在1小時內緩解，最長不超過24小時，不遺留神經功能缺損癥狀，頭部CT常見因反復出血形成的鈣化，MRI常見流空效應，行頭部DSA可明確診斷；凡臨床癥狀持續超過1小時且神經影像學檢查有明確病灶者不宜稱為TIA。本病員不支持。2. 頸椎病：常以頭痛或偏頭痛，轉頭性頭暈，惡心、嘔吐，視物不清，視力下降，瞳孔擴大縮小。X線可以相鑒別。本病人不支持。3、美尼爾氏綜合征：患者常有上呼吸道感染史，頭眩暈，惡心、嘔吐。本病員不支持。三、診療計劃：給予降壓、改善循環等對癥支持治療，完善相關檢查；向患者交

11、待病情，根據病情變化，隨時調整治療方案醫師簽字：2012年10月10日09時20分XXX主任查房記錄今日XXX主任詳細詢問患者病史及查體：患者老年男性，起病緩慢，病程長。反復頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1天入院；患病以來無惡心、嘔吐；無畏寒、發熱；無腹瀉、胸痛等癥狀，查體：T 36.2、P72次/分、R20次/分、BP 150/110mmHg，發育正常，肥胖，神清合作，對答切題，自動體位，慢性病容，全身皮膚、鞏膜無黃染、瘀點、瘀斑；淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，外耳道、口鼻腔無膿性分泌物，乳突、眼眶無青紫腫脹，乳突無壓痛；雙側瞳孔等大等圓0.4cm,對光反射消失；口腔粘膜無潰瘍，咽

12、喉部無充血水腫，扁桃腺不腫大。頸部對稱，頸軟、無阻力，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺不腫大，氣管居中。胸廓對稱無畸形，雙側肋間隙正常，兩側呼吸運動對稱、無增強減弱，節律規則，兩側語顫對稱、無增強減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發感。兩肺叩診呈清音，雙肺未聞及干、濕性啰音及哮鳴音。心前區無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內4-5肋間隙，心界無擴大，心率60次/分，心律，心音正常，各心瓣區未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸存在，未見腸型及蠕動波；肝濁音界存在、肝脾肋下未捫及，肝區無叩痛，無肌衛，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音，雙腎

13、區無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢無畸形，關節無紅腫，運動自如，無杵狀指、趾；肛門、外生殖器未查。生理反射存在，未引出病理反射。血常規：WBC5.41×109/L；LY#1.53×109/L；GR%64.9%；LM%28.3%；RBC 5.73×1012/L;HGB 182g/L; PLT270×109/L；乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗體（+），血糖：6.2mmol/L，血沉：10mm/L，肝腎功能未見異常，余（-）；胸部正位片：胸廓對稱，氣管居中；兩肺紋理清晰，肺野未見活動性病變；肺門結構正常，縱膈影不寬；心臟大小在正常范圍內；兩隔面光滑，肋

14、膈角銳利。綜上所述作出以下指示：原發性高血壓診斷明確；高血壓性心臟病在早期表現不典型，僅有血壓升高這一臨床癥狀，當心功能代償不全時，可出現左心衰竭的癥狀，輕者僅于勞累后出現呼吸困難，重者則出現端坐呼吸、心原性哮喘，甚至發生急性肺水腫；久病患者可發生右心衰竭最終導致全心衰竭；該患者結合病史高血壓性心臟病診斷成立。治療上同意該治療方案，并監測血壓，注意心、腦、腎等靶器官有無損害。患者老年，應嚴密觀察。 醫師簽字：2012年10月11日10時33分 患者述頭暈、頭脹痛較前緩解，無心悸，精神、夜眠佳，胃納好，小便正常，未解大便，查體：T 36.6、P68次/分、R19次/分、BP 168/88mmHg

15、，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及哮鳴音，心率68次/分，律齊，心音正常，各心瓣區未聞及病理性雜音，治療上給予麻仁丸潤腸通便，余治療同前，患者年老，嚴密觀察病情變化。 醫師簽字：2012年10月12日09時20分患者述仍頭暈，無頭脹痛，雙下肢放射性疼痛；精神、夜眠佳，胃納好，大小便正常，查體：T 36.9、P70次/分、R20次/分、BP 138/86mmHg，雙肺呼吸音清，各心瓣區未聞及病理性雜音，腰椎重叩擊痛，故考慮老年性腰椎退行性改變，治療上給予腰息痛、維生素B1片口服治療，余治療不變，患者年老，嚴密觀察病情變化。 醫師簽字：2012年10月12日17時20分 患者15時突發高熱， T 3

16、8.3，即給予復方氨林巴比妥注射液2ml肌注，抗病毒顆粒、復方氨酚烷胺片口服，未緩解，于17時10分給予柴胡針4ml肌注，利巴韋林注射液0.6靜脈滴注；患者年老，嚴密觀察病情變化。 醫師簽字：2012年10月13日09時20分 患者述頭痛、吞咽痛，精神、食欲差，大小便正常，查體：T 37.9、P68次/分、R21次/分、BP 130/90mmHg，扁桃腺充血，輕度腫脹，雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕性啰音及哮鳴音，各心瓣區未聞及病理性雜音；考慮急性上呼吸道感染；治療上加用頭孢哌酮舒巴坦鈉、利巴韋林注射液抗感染、抗病毒治療，余治療同前，患者年老，嚴密觀察病情變化。 醫師簽字：2012年10月14日0

17、8時40分 今晨3時許，患者述發熱， T 38.8，即給予柴胡4ml肌肉注射后緩解，今日查房仍述頭痛，吞咽痛較前減輕，精神、食欲差，查體：37.2、P76次/分、R21次/分、BP 150/88mmHg,因患者反復發熱，出汗較多，給予維生素C、氯化鉀以維持水電解質平衡，余治療同前，患者年老，嚴密觀察病情變化。 醫師簽字：2012年10月16日09時10分 患者述無頭痛、吞咽痛，精神、胃納佳，大小便正常，T 37.36.5、P80次/分、R20次/分，晨測BP 154/96mmHg，扁桃腺無充血腫脹，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音及哮鳴音，律齊，各心瓣區未聞及病理性雜音，今患者病情穩定，已達臨

18、床治療效果，即請上級醫師查看患者病情后準予今日出院。 醫師簽字：出 院 記 錄入院日期2012年10月09日10時30分 出院日期2012年10月16日09時20 特殊檢查號： X片：XY1210100036 B超：1101028 胃鏡 其他入院診斷：1、原發性高血壓，2、高血壓性心臟病。出院診斷：1、原發性高血壓，2、高血壓性心臟病，3、急性上呼吸道感染。住院經過：患者因反復頭暈、頭脹痛20+年，加重伴心悸1天，于2012年10月09日10時30分入院，查體：T 36.5、P60次/分、R 22次/分、BP 150/90mmHg；口唇無紫紺，咽部無充血，雙側扁桃體不大。頸軟，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性羅音。心界無明顯擴大，心率60次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。雙下肢無水腫。余查體未見異常。輔助檢查：血常規：WBC5.41×109/L；LY#1.53×109/L；GR%64.9%；LM%28.3%；RBC 5.73×1012/L;HGB 182g/L; PLT270×109/L；乙肝表面抗原（+），乙肝核心抗體（+），血糖：6.2mmol/L，血沉：10mm/L，肝腎功能未見異常，余（-）；胸部正位片：胸廓對稱，氣管居中；兩肺紋理清晰，肺野未見活動性病變