1、2013年版放射質控檢查標準總 200 分（二級醫院除缺項外，計應得總分）， 扣分 分 ， 得分 分，得分率 %評審項目應得分評審內容評審方法扣分得分扣分理由一、學科建設和設置、布局、設備設施符合放射診療管理規定，服務項目滿足臨床診療需要（30分）5放射科診斷（包括常規X線、CT、MR）實行統一管理查任命書，排班表，各自獨立扣5分，有輪轉計劃但未實施扣13分。4服務項目符合放射診療管理規定，與醫院診療科目和功能任務一致查服務項目，醫院診療科目許可登記。3有明確的服務項目、時限規定現場查看，急診檢查半小時內出具報告，普通檢查2小時內出具報告。3提供24*7天X線攝片、床邊攝片和CT服務查PACS

2、資料。2提供24小時介入診療服務查登記（二級醫院可缺項）。2普通報告時間精確到時，急診報告精確到分查診斷報告。8根據醫院規模和任務配備醫療技術人員，人員梯隊結構合理。三級醫院科主任具備主任醫師職稱得4分，具備副主任醫師得2分，二級醫院科主任具備副主任醫師職稱人員得4分，具備主治醫師職稱人員得2分。從事介入治療醫師至少有1名副主任醫師得2分。（二級醫院可缺項）。三級醫院甲等醫院具有3 名以上的中青年學術帶頭人，具備副高級以上專業技術職稱得1分。（二級醫院可缺項）。按照系統設立專業組，三甲醫院應由副高以上負責得1分，（二級醫院可缺項）。3重點學科建設三甲醫院放射科為國家級質控中心或重點專科3分，省

3、級質控中心或重點專科 2分，市級質控中心或重點專科1 分。三乙醫院放射科為省級質控中心或重點專科 3分，市級質控中心或重點專科2 分。（二級醫院可缺項）。評審項目應得分評審內容評審方法扣分得分扣分理由二、技術、人員和設備符合放射診療管理規定（15）3介入技術、介入診療項目符合準入要求查衛生部門認定的資格。3介入診療人員取得準入資格（二級醫院可缺項）介入診療人員準入取得衛生部門認定的資格2分，醫院對介入診療操作人員實行授權1分。3從事放射診斷應有執業醫師資格查相應證書，1人不符合扣1分。4從事CT、MRI醫技人員及DSA技師應經上崗培訓三甲醫院CT、MRI上崗證醫技各8本，DSA技師上崗證2本，

4、三乙醫院CT、MRI上崗證醫技各6本，DSA技師上崗證2本。缺1人扣1 分。2大型乙類設備具有配置許可證查配置許可證，缺1份扣分。三、影像質量控制與持續改進（50分）3建立放射科各級人員崗位職責查制度建立情況及工作人員知曉情況，缺1項扣1分。3 建立放射科管理制度按放射科管理與技術規范，查制度建立情況及工作人員知曉情況，不完善扣13分。15診斷報告質量抽查X線、CT、MRI報告各20份，按照2011年省放射科影像技術和診斷質量評價指南要求，1份不符合扣 1分。15圖像質量抽查X線、CT、MRI報圖像各20份，按照2011年省放射科影像技術和診斷質量評價指南要求，1份不符合扣1分。5建立綜合讀片

5、及疑難病例討論制度每周不少于3次，查記錄（綜合讀片及疑難病例討論記錄可以合并，允許電子文擋）。未開展，無記錄扣5分，不完整扣13分。5建立放射診斷與手術、病理或出院隨訪制度制度與隨訪記錄不完整扣13分。有隨訪分析評價，改進診斷工作，提高診斷質量2 分。4建立機器操作規程，并上墻。現場考核工作人知曉情況，回答不全扣14分。評審項目應得分評審內容評審方法扣分得分扣分理由四、介入診療質量控制與持續改進（15分）（二級醫院可缺項）5建立介入診療管理制度，介入診療術后隨訪制度，導管室管理制度等，非本科病人，應有術前會診制度查資料并了解落實情況，未建立相應管理制度扣12分，實施不完善扣13分。2導管室納入

6、醫院院感管理和檢測范圍。定期檢測記錄。查記錄3導管室布局合理，符合院感要求現場查看2開展血管內介入診療應具備800mA以上DSA機現場查看3開展介入診療工作（心臟介入除外）每年外周血管介入診療手術病例不少于100例，其中開展三級介入診療手術不少于30例,每缺少10例扣1分，或綜合介入診療手術病例不少于300例，其中開展三級以上綜合介入診療手術不少于150例，每缺少20例扣1分五、設備管理與信息化管理（20分）6建立設備維護管理制度1.有專職人員負責對設備進行定期校正和維護 2分。2.每件設備的定期校正和維護均落實到人2分。3.設備運行完好率95% 2分。6科室信息化建設：建立RIS、PACS實

7、地查看，有全院PACS 6分；僅有放射科PACS 4分；部分PACS 2分。僅有RIS 1分。2PACS 至少具備 3年在線查詢，3年以上離線查詢調閱PACS圖像2各類影像檢查統一編碼，實現患者一人一個唯一編碼管理。現場檢查2信息化資料完整；診斷報告修改設置權限，報告修改后可查閱原報告信息實地查看，隨機調閱圖像，不能查看扣2分，未設置權限扣1分2醫技科室實驗室項目完全達到統一管理，資源共享查PACS評審項目應得分評審內容評審方法扣分得分扣分理由六、醫療安全與病人隱私保護（30分）5建立危急值報告制度有網絡監控功能、保障危急值報告、處置及時5分 。信息系統能夠自動識別，提示危急值，通過網絡平臺報

8、告，有語音或醒目的文字提醒4分。通過電話報告并有登記3分。未開展不得分。5建立放射科危重病搶救應急預案查資料，問詢相關人員。無預案扣5分。有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程2分。科室指定專人負責應急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質量保證2分。患者發生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論2分。2建立網絡信息故障應急預案現場考核相關人員知曉情況3CT室、X線造影室配備急救藥品和急救用品實地查看，包括：氧氣、吸引器、簡易呼吸氣囊、注射器、腎上腺素、地塞米松、氨茶鹼、多巴胺、非那根、阿托品等。急救藥品和急救用品不完整扣1-3分，有過期藥品扣3分5對比劑過敏反應的處理

9、能力 實地考核醫務人員3名，回答要點不完整酌情扣1-5分2使用對比劑前要簽署知情同意書查記錄，未簽署知情同意書扣2分2質量與安全培訓每年至少2次，有記錄2有對比劑中度以上不良反應、大型設備不良事件、醫療糾紛等醫療安全（不良）事件報告制度查登記2放射科檢查室設更衣室（處）現場查看，有1處未設置扣1 分2病人檢查資料隱私保護查看取報告流程評審項目應得分評審內容評審方法扣分得分扣分理由七、環境保護與輻射防護（15分）5X線機房、CT機房符合輻射防護規定，配備必要的輻射防護用品，檢查室門口設置輻射警告標志和X線輻射的告知1處不符合要求扣1分5建立輻射防護管理制度；X線檢查過程中無關人員不得進入機房，確

10、需陪同，應采取預防輻射措施。實地查看，未建立制度扣5分，輻射防護措施未落實扣13分3工作人員按規定佩戴放射計量儀，定期進行輻射安全培訓和健康檢查現場查看及查看記錄2有專人負責輻射安全管理，負責放射計量儀收發和監測結果反饋查記錄八、科主任負責，組成質控管理小組，根據核心制度、崗位職責、質量安全指標，定期進行質量控制活動，（25分）5每月對診斷報告質量進行檢查，總結分析，落實改進措施。查記錄2PACS系統能為影像診斷提供診斷格式、流程以及審核、質量監管支持查PACS5每月對技術質控進行檢查，總結分析，落實改進措施。按照2011年省放射科影像技術和診斷質量評價指南要求，未開展扣5分，每缺一次扣1分5參加放射質控活動，按時上報規定的統計數據查省、市放射質控中心記錄，不參加質控活動或不上報規定的統計數據，每缺一次扣1分2放射診斷與手術、病理或出院隨訪符合