1、一例會厭惡性腫瘤患者同步放化療的藥學服務與體會文 娛1，3 黃立峰1 張 霞21.南京軍區福州總醫院藥學科；2.南京軍區福州總醫院腫瘤科，福建 福州350025；3.廈門市中醫院藥劑科，福建 廈門 361001）摘要：本文主要介紹自身參與一例會厭惡性腫瘤患者的治療過程，并實施藥學服務的實踐經過；通過臨床實踐和工作總結，對腫瘤科臨床藥師應該具備的基本技能及素質有了進一步的了解，自身的臨床藥學思維能力及業務水平也得到了較好的鍛煉和提高。關鍵詞：臨床藥師；腫瘤治療；藥學服務會厭惡性腫瘤好發于舌骨下會厭喉面，該例患者分期較晚，已無手術指征，實行放化療同步治療。臨床藥師面對這種特殊部位腫瘤的特殊治療時，

2、積極參與醫療團隊的用藥方案，并從中體會臨床藥師在用藥實踐中要具備靈活的思維能力，敏銳的洞察力。現對臨床藥師參與該病例治療過程中的藥學服務進行報告，解析藥師在臨床實踐中的體會。1 臨床資料患者，男，63歲，診斷為：會厭惡性腫瘤；淋巴結繼發性惡性腫瘤。患者因進食梗阻感半年，發現頸部腫物3個月，入院行鼻咽鏡檢查示：會厭菜花狀腫物。病理檢查示：鱗狀細胞癌。頸部腫物活檢示：轉移性鱗癌。體格檢查：左頸部見一腫大淋巴結，約5*5 cm大小，質硬，表面光滑，移動度差，無明顯觸痛，余淺表淋巴結未觸及明顯腫大。排除放療禁忌癥后給予一程會厭腫物及頸部腫物適形治療，配合每周順鉑30 mg化療。藥物治療方案：（1）口服

3、：硫糖鋁混懸液120 ml + 慶大霉素注射液16萬U + 地塞米松注射液10 mg + 鹽酸利多卡因注射液200 mg 3次/日；便秘舒膠囊0.3 g 1次/日）。（2）靜脈滴注：注射用泮托拉唑鈉40 mg 1次/日；鹽酸格拉司瓊注射液3 mg 1次/日；順鉑30 mg 1次/周。（3）外用：生肌膏 適量 2次/日。（4）霧化吸入：生理鹽水20 ml + 慶大霉素注射液8萬U + 地塞米松注射液5 mg + 鹽酸氨溴索注射液15 mg + 注射用糜蛋白酶4000 U，1次/日。2 藥學服務實踐2.1 會厭及頸部腫物放療損傷的預防及處理由于實體腫瘤中普遍存在 10一50的乏氧細胞，其對射線有抗

4、拒作用，放射增敏劑能提高腫瘤細胞對放射線的敏感性1。順鉑可使腫瘤細胞內自由基形成，或改變鉑復合物與DNA的結合，從而起到放射增敏，提高射線對腫瘤的預期殺滅作用2。2.1.1 皮膚損傷病例中患者使用了順鉑增敏，臨床藥師評估放療導致的皮膚損傷可能會加重，告知患者放療前清潔皮膚，并保持皮膚干燥。預測放療7天左右，患者頸部皮膚可能會出現紅腫疼痛，使用生肌膏涂擦照射部位。臨床藥師與患者進行溝通：在用藥之前，用清潔的棉紗布輕輕的將患處清理干凈后，取適量生肌膏均勻涂抹，同時暴露患處，避免衣物的摩擦。2.1.2 放射性食道炎放療第3天，患者主訴咽喉部疼痛，將慶大霉素注射液16萬U + 地塞米松注射液10 mg

5、 + 鹽酸利多卡因注射液200 mg + 硫糖鋁混懸液120 ml液口服，預防放射線損傷可能導致的食管炎。臨床藥師告知患者：每次服用藥物之前，充分搖勻，以免藥物分散不均勻；服用藥物時，藥物含在口腔中，吞咽時速度宜慢，吞咽一次相隔30秒至一分鐘，并盡量保持平臥位一段時間，以保證藥物在食道停留的時間；服用藥物后，半小時內禁止飲水，以免藥物濃度被稀釋，這樣可使藥物發揮最大療效。2.1.3 氣管粘膜損傷放療第13天，患者出現痰中帶血氣管粘膜損傷癥狀。給予抗生素預防感染及促進痰液排出治療方案：生理鹽水20 ml + 慶大霉素注射液8萬U + 地塞米松注射液5 mg + 鹽酸氨溴索注射液15 mg + 注

6、射用糜蛋白酶4000 U加入霧化器進行超聲霧化。超聲霧化是將藥液霧化成 27um的霧滴進入終末支氣管和肺泡，實現局部直接給藥，較其它給藥方法，劑量可大大減少。但藥物直接作用于呼吸道粘膜氣血交換部分，加快療效的同時也增加了其副作用，會引起不同程度的過敏反應。因此在霧化過程中，臨床藥師觀察患者有無如出現胸悶、頭暈、出冷汗等藥物不良反應。告知患者盡量咳出痰液，霧化時間不是越長越好，不宜超過5分鐘，否則藥效下降。2.2 化療毒副作用的防治2.2.1 消化道反應根據ASCO指南分級，順鉑為高度致吐藥，因而使用5-HT3受體拮抗劑-鹽酸格拉司瓊注射液預防嘔吐，泮托拉唑鈉抑制胃酸分泌。臨床藥師在患者用藥過程

7、中，與護士溝通，合理安排輸液順序，鹽酸格拉司瓊在順鉑使用前1小時點滴。2.2.2 周圍神經毒性及便秘因順鉑周圍神經毒性與寒冷刺激有關，患者使用順鉑期間，藥師告知患者注意手腳保暖：戴手套，穿棉襪。不吃生冷食物。患者使用順鉑后，出現便秘，臨床藥師告知患者口服便秘舒膠囊，多飲水，多吃蔬菜、水果。2.2.3 骨髓抑制順鉑在使用后3周左右，骨髓抑制達高峰，可導致患者免疫力低下，在加強血常規監測的同時，告知患者補充營養：高熱量飲食（如瘦肉、奶油、雞蛋、大米等）、高蛋白飲食（如動物內臟、肉類、家禽類、水產類、蛋類等）、高維生素飲食（如綠葉蔬菜、水果），注意保暖，預防感冒。2.3實踐小結會厭惡性腫瘤臨床少見，

8、臨床藥師在工作中查閱大量資料，深入了解醫生制定該治療方案的意義，并對藥物說明書以外的知識不斷更新。該方案中，了解順鉑不僅具有全身化療作用，還具有對放療的增敏作用，從而評估患者潛在的風險，及時為患者做好藥學服務，并與系統性治療相配合。患者在本周期放化療中，由于預防措施得當，用藥合理，順利完成治療。藥師在該患者的治療過程中，密切配合醫生監測患者生命體征和各項臨床指標，正確指導患者用藥，注意觀察化療藥物的不良反應。在與護士的交流中，解決了合理安排用藥時間的問題。通過與患者溝通提高用藥依從性，指導患者安全、有效、合理的使用藥物。3 體會與思考臨床藥師在會厭惡性腫瘤同步放化療的藥學實踐中，針對該患者的藥

9、學服務，從中領悟了臨床藥師工作的意義，并深刻理解腫瘤科臨床藥師與患者深入溝通的重要性。3.1 用心做好點滴小事，切勿好高騖遠臨床藥師是一種新興的職業，當我們從零開始時，需要從每一件點滴小事認真做起，而且是腳踏實地的去做。病例中的用藥，藥師只是告訴患者用藥的一些基本的注意事項，對于患者來說卻從中受益匪淺，這正是他們所渴求的。惡性腫瘤病人除了要忍受病痛的折磨，還要背負沉重的思想包袱；在治療過程中殺滅腫瘤細胞的同時，也會殺滅體內的正常細胞，導致不良反應的發生3。因而更需要與他們多交流，所以我們在指導患者正確用藥的同時，也表達了對他們的關心體貼，贏得患者的好感和信任，提高了臨床藥師藥學服務的效果。在與

10、患者交流用藥前，為了準確無誤，藥師需要翻閱大量的資料，這對藥師自身素質的加強，專業技術水平的提高無疑是最大的幫助。臨床藥師工作的開展是一個循序漸進的過程，為此臨床藥師要踏踏實實的、切合實際的去做好每一件事。3.2 加強職業敏感性，拓寬思維空間 臨床藥師的敏感性要強，并具備明銳的分析能力，不能單獨從藥物的角度思考，要綜合病情全面分析，運用辨證唯物主義觀點與邏輯學思維。病例中患者用了順鉑化療，我們不能狹隘的認為監測順鉑所可能導致的不良反應就足以，患者行局部放療，順鉑對放療的增敏作用也不容忽視。患者治療過程中，使用慶大霉素注射液口服，霧化；順鉑化療，作為藥師就要考慮到60歲以上的老年人，同時使用兩種

11、具有腎毒性的藥物，會對患者造成怎樣的影響，慶大霉素注射液口服與霧化兩種給藥途徑的藥代動力學。考慮到這些后，就需要評估患者的風險性，并采取積極的預防措施。從而使患者在正確的治療方案中，承受最小的痛苦，減少患者因忍受不了副反應而終止治療的機會。在臨床實踐中，藥師的嗅覺會越來越敏感，思維能力也會得到提高。3.3 注意細節問題，工作嚴謹細致臨床藥師在工作要充分理解細節決定成敗的理念。患者化療過程中，哪怕一個小小的環節出錯，都會導致不良后果。該病例中，對于止吐藥的用藥時間，臨床藥師跟護士溝通好，在順鉑之前1小時靜滴，從而準確的發揮預防嘔吐作用。由于超聲霧化后，糜蛋白酶效價下降明顯，霧化時間不要超過5分鐘

12、，否則化痰排痰作用不佳，療效下降。所以要注意每一個小小的環節，考慮問題周到，這樣就可以保證正確的用藥時間。臨床醫生工作繁忙，往往會忽視細節，藥師應該憑借自己的專業知識，把每個細節做好、做透，培養自己嚴謹的工作作風，融入團隊，減少因用藥不當所導致的醫療糾紛。3.4 富有親和力的個性特征，健康向上的工作動機人際關系復雜的社會環境中，臨床藥師怎樣做到處世不驚呢？該病例中，患者及家屬比較偏執，藥師在與之交流時，善于控制自己的情緒，保持性格和心境的穩定性。不厭其煩、和顏悅色、反復溝通和講解，結果實現了“心誠則靈”的古訓，達到藥學服務的目的。工作之余，臨床藥師要學會“自思”，從而獲得富有親和力的個性特征。

13、臨床藥師需要健康向上的工作動機使患者生活質量提高、樂觀積極地面對生活，減少因用藥不當或用藥錯誤造成的傷害4。只有如此，臨床藥師才會有高漲的工作熱情，更好的為患者服務。每個人對于社會來說，猶似一滴水，要像水適應容器一樣適應社會，又要具備滴水穿石的恒性與毅力，只有這樣才能有所作為。在臨床實踐工作中，才能培養臨床藥師樹立臨床與藥物治療思維、即臨床藥師思維，提高實際工作能力5；只有在與患者的近距離接觸中，才能真正明白他們需要什么，臨床藥師就可有的放矢的補充各方面的專業知識；只有在不斷成功的用藥實踐中，臨床藥師才能找到自己的位置與自信，成為醫、藥、護聯系的紐帶。參考文獻1 蔣曉東，于金明，吳瑾多西他賽乏氧增敏放射治療食管癌的臨床研究J 實用腫瘤雜志, 2010,25(4):436-4402 楊志誠,何永萍,楊志雄.局部晚期鼻咽癌放療同步順鉑化療增敏的臨床研究J腫瘤研究與臨床，20