1、不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南中華醫學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會近年來，對不穩定性心絞痛(unstable angina，UA)和非段抬高心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)病理生理機制的認識逐步深人，有關大規模臨床試驗結果陸續問世，其臨床治療也有重要進展。為了更好的總結這些經驗，合理指導臨床實踐，中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會根據近年來有關臨床試驗的研究結果，參考美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會（AHA)及歐洲心臟病學會(ESC)的有關指南，并結合我國心血管病防

2、治的具體情況，組織有關專家制定了我國UA和NSTEMI診斷和治療指南，相信它對提高我國UA和NSTEMI綜合防治水平、推進臨床實踐的規范化進程均將起到重要的指導作用。為了便于讀者了解某一診斷性操作或治療的價值或意義，本指南對適應證的建議以國際通用的方式表達如下:I類:已經證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療；II類:某診療措施的有用性和有效性的證據尚有矛盾或存在不同觀點；IIa類:有關證據和(或)觀點傾向于有用和(或)有效；IIb類:有關證據和(或)觀點尚不能充分說明有用和（或）有效；III類:己經證實和(或)一致公認某診療措施無用和無效，并在有些病例可能有害，不推薦應用。對證據來

3、源的水平表達如下:證據水平A：資料來源于多項隨機臨床試驗或匯總分析；證據水平B：資料來源于單項隨機試驗或多項非隨機試驗；證據水平C：專家共識和(或)小型試驗結果。一、急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)ACS是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞。根據心電圖有無ST段持續性抬高，可將ACS區分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死(大多數為Q波心肌梗死，少數為非Q波心肌梗死)，后者包括不穩定心絞痛和NSTEMI。NSTEMI大多數

4、為非Q波心肌梗死，少數為Q波心肌梗死(圖1)。非ST段抬高的心肌梗死急性冠狀動脈綜合癥非ST段抬高ST段抬高不穩定性心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死圖1 急性冠狀動脈綜合征的分類和命名這種劃分臨床上較為實用，這不僅反映兩類疾病的病理機制有所差異，而且治療對策也有明顯不同。本指南涉及ACS中的UA和NSTEMI兩部分。二、UA/NSTEMI的病因及發病機制ACS的發病機制十分復雜，其病理學機制尚未完全清楚。目前認為，ACS最主要的原因是易損斑塊，它是指那些不穩定性和有血栓形成傾向的斑塊。ACS是由于斑塊破裂和糜爛并發血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導致的急性或亞急性心肌供氧

5、減少。三、UA/NSTEMI的臨床表現、診斷和危險分層(一)臨床表現1UA有以下臨床表現：靜息性心絞痛：心絞痛發作在休息時，并且持續時間通常在2Omin以上；初發心絞痛：1個月內新發心絞痛，可表現為自發性發作與勞力性發作并存，疼痛分級在皿級以上；惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內心絞痛惡化加重，發作次數頻繁、時間延長或痛閾降低(心絞痛分級至少增加1級，或至少達到III級)(表1)。變異性心絞痛也是UA的一種，通常是自發性。其特點是一過性ST段抬高，多數自行緩解，不演變為心肌梗死，但少數可演變成心肌梗死。動脈硬化斑塊導致局部內皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣是其發病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗

6、劑可以使其緩解。NSTEMI的臨床表現與UA相似，但是比UA更嚴重，持續時間更長。UA可發展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。表1 加拿大心血管病學會(CCS)的心絞痛分級級別心絞痛臨床表現I級II級III級IV級一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續用力可引起心絞痛發作日常體力活動稍受限，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發作心絞痛，或僅在睡醒后數小時內發作。在正常情況下以一般速度平地步行200M以上或登一層以上樓梯受限日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100-2OOM或登一層樓梯時可發作心絞痛輕微活動或休息時即可出現

7、心絞痛癥狀注:此表引自美國心臟病學會(ACC)/美國心臟協會(AHA)/美國內科醫師協會(ACP)制定的慢性穩定性心絞痛診療指南2.體征：大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現的肺部啰音或原有啰音增加，出現第三心音(S3)、心動過緩或心動過速，以及新出現二尖瓣關閉不全等體征。3心電圖表現：靜息心電圖是診斷UA/NSTEMI的最重要的方法，并且可提供預后方面的信息。ST-T動態變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現，UA時靜息心電圖可出現2個或更多的相鄰導聯ST段下移0.lmV。靜息狀態下癥狀發作時記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善

8、，或者發作時倒置T波呈偽性改善(假性正常化)，發作后恢復原倒置狀態更具有診斷價值，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴重冠狀動脈疾病。發作時心電圖顯示胸前導聯對稱的T波深倒置并呈動態改變，多提示左前降支嚴重狹窄。心肌缺血發作時偶有一過性束支阻滯。持續性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。心電圖正常并不能排除ACS的可能性。胸痛明顯發作時心電圖完全正常，應該考慮到非心原性胸痛。NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程，如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還會出現異常Q波。兩者鑒別除了心電圖外，還要根據胸痛癥狀以及是否檢測到血

9、中心肌損傷標記物。高達25%的NSTEMI可演變為Q波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。ST-T異常還可以由其他原因引起。ST段持久抬高的患者，應當考慮到左室室壁瘤、心包炎、肥厚型心肌病、早期復極和預激綜合征、中樞神經系統事件等。三環類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥物也可以引起T波明顯倒置。反復胸痛的患者，需進行連續多導聯心電圖監測，才能發現ST段變化及無癥狀的心肌缺血。(二)實驗室檢查心肌損傷標記物：心肌損傷標記物可以幫助診斷NSTEMI，并且提供有價值的預后信息。心肌損傷標記物水平與預后密切相關。ACS時常規采用的心肌損傷標記物及其檢測時間見表2。表2 心肌損傷標記物及其檢測時間檢測時間肌紅蛋

10、白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時間（h）峰值時間（h）持續時間（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-14618-243-4 注：cTnT，心臟肌鈣蛋白T；cTnnI，心臟肌鈣蛋白I；CK-MB，肌酸激酶同功酶肌酸激酶同工酶(CK-MB)迄今一直是評估ACS的主要血清心肌損傷標記物。心臟肌鈣蛋白(troponin)復合物包括3個亞單位肌鈣蛋白T(cTnT)、肌鈣蛋白I(cTnI)肌鈣蛋白C(cTnC)。目前已開發出單克隆抗體免疫測定方法檢測心臟特異的cTnT和cTnI。由于心肌和平滑肌都有cTnC亞型，所以目前尚無用于臨床的cTnC。盡管cTn

11、T和cTnI診斷心肌損傷有很高的特異性，但是在作出NSTEMI診斷時，還是應當結合臨床癥狀、體征以及心電圖變化一并考慮。如果癥狀發作后6h內肌鈣蛋白測定結果為陰性，應當在癥狀發作后8-12h再測定肌鈣蛋白。cTnT和cTnI升高評估預后的價值優于患者的臨床特征、入院心電圖表現以及出院前運動試驗。而在非ST段抬高和CK-MB正常的患者中，cTnT和cTnI增高可以發現那些死亡危險增高的患者。而且cTnT和cTnI與ACS患者死亡的危險性呈現定量相關關系。但是不能將肌鈣蛋白作為評估危險性的惟一指標，因為肌鈣蛋白沒有增高的患者仍然可能有不良事件的危險。從這一點來說，沒有一種心肌損傷標記物是完全敏感和

12、特異的。采用現有的方法測定cTnT和cTnI對于發現心肌損傷的敏感性和特異性相等。肌紅蛋白既存在于心肌中，同時也存在于骨胳肌中。由于它的分子量較小，因而它從損傷心肌中釋放的速度快于CK-MB或肌鈣蛋白，在心肌壞死后2h即可從血液中檢出。但是肌紅蛋白診斷心肌梗死的價值受到其增高持續時間短(24h)和缺乏心臟特異性的限制。因此胸痛發作4-8h內只有肌紅蛋白增高而心電圖不具有診斷性時，不能診斷為急性心肌梗死(AMI)，需要有心臟特異的標記物如:CK-MB、cTnT或cTnI的支持。但是由于其敏感性高，所以癥狀發作后4-8h測定肌紅蛋白陰性結果有助于排除心肌梗死。幾種心肌損傷標記物的比較：肌鈣蛋白能發

13、現少量心肌壞死的患者，診斷敏感性高，對于預后的評估比其他方法價值大。CK-MB特異性和敏感性不如肌鈣蛋白，但仍是發現較大范圍心肌壞死的一種非常有用的標記物。然而CK-MB正常不能除外微灶心肌損害，也不能除外心臟特異肌鈣蛋白檢測到的心肌梗死不良后果的危險性。肌紅蛋白缺乏心臟特異性，因此不能作為單獨使用的心肌損傷標記物，但有助于心肌梗死的早期診斷。(三)UA/NSTEMI危險性分層根據病史典型的心絞痛癥狀、典型的缺血性心電圖改變(新發或一過性ST段壓低0.lmV，或T波倒置0.2mV)以及心肌損傷標記物(cTnT、cTnI或CK-MB)測定，可以作出UA/NSTEMI診斷。診斷未明確的不典型的患者

14、而病情穩定者，可以在出院前作負荷心電圖，或負荷超聲心動圖、核素心肌灌注顯像、冠狀動脈造影等檢查。冠狀動脈造影仍是診斷冠心病的金指標，可以直接顯示冠狀動脈狹窄程度，對決定治療策略有重要意義。根據病史、疼痛特點、臨床表現、心電圖及心肌標記物測定結果，可以對UA/NSTEMI進行危險性分層(表3)。表3 不穩定性心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險項 目高度危險性(至少具備下列一條)中度危險性(無高度危險特征但具備下列任何一條)低度危險性(無高度、中度危險特征但具備下列任何一條)病史疼痛特點臨床表現心電圖心臟標記物缺血性癥狀在48h內惡化長時間(2Omin)靜息性胸痛缺血引起的肺水腫，新出現二

15、尖瓣關閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現啰音或原啰音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡75歲靜息性心絞痛伴一過性ST段改變 (0.05mv)，新出現束支傳導阻滯或新出現的持續性心動過速明顯增高(即cTnTO.1 ug/L)既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術，或使用阿司匹林長時間(2Omin)靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛(2Omin)或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解年齡>70歲T波倒置0.2mv，病理性Q波輕度增高(即cTnTO.01，但0.1ug/L) 過去2周內新發CCS分級皿級或IV級心絞痛，但無長時間(2Omin)靜息性胸痛，有中度或高度冠

16、心病可能胸痛期間心電圖正常或無變化正常注:評估UA短期死亡和非致死性心臟缺血事件的危險是一個復雜的多變量問題，在此表中不能完全闡明。因此，該表只是提供了一個總的原則和解釋，并不是僵硬的教條，標準不一致時以最高為準ACS患者的評估與處理流程見圖2。有提示ACS的癥狀非心原性疾病慢性穩定性心絞痛可能是ACS肯定是ACS根據相應的診斷治療根據慢性穩定性心絞痛治療指南處理非ST段抬高ST段抬高評估做再灌注治療根據急性心肌梗死診斷和治療指南處理ST和（或）T波改變/進行性胸痛/心臟標記物陽性/血流動力學障礙心電圖不具診斷性/初次血清心臟標記物正常觀 察隨訪4-8h心電圖/心臟標記物無胸痛復發/隨訪檢查陰

17、性缺血性胸痛復發/隨訪檢查陽性證實ACS 診斷負荷試驗誘發缺血如有缺血，考慮評估左心室功能(可以在出院前或門診完成)結果陰性可能診斷：非心原性疾病/ACS低危結果陽性證實阿ACS診斷通過急性心肌缺血綠色通道入院預約門診隨訪 圖2 ACS患者評估與處理流程關于UA/NSTEMI診斷和危險分層的建議:I類(1)靜息性胸痛時間大于20min，血液動力學不穩定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應立即送往急診科(證據水平c)。(2)胸痛患者應做早期危險分層，重點在心絞痛癥狀、體檢發現、心電圖所見和心肌損傷標記物(證據水平B)。(3)進行性胸痛患者應即刻(10min內)做12導聯心電圖，并觀察心電

18、圖動態變化(證據水平C)。(4)所有ACS患者，均應測定心肌損傷標記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優選標記物，所有患者均應測定，cK-MB試劑條測定也可以接受。胸痛發作6h內心肌損傷標記物陰性，應當在8-12h內重復測定(證據水平c)。IIa類癥狀發作6h內的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，還應考慮測定心臟損傷的早期標記物肌紅蛋白(證據水平c)。IIb類測定c反應蛋白(CRP)和其他炎性標記物(證據水平B)。四、UA/NSTEMI的治療(一)一般治療UA急性期臥床休息1-3d，吸氧、持續心電監護。對于低危患者留院觀察期間未再發生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據，留院觀察12-24h期間未發

19、現CK-MB升高，肌鈣蛋白正常，可留院觀察24-48h后出院。對于中危或高危患者，特別是cTnT或cTnI升高者，住院時間相對延長，內科治療也應強化。UA/NSTEMI標準的強化治療包括：抗缺血治療、抗血小板和抗凝治療。有些患者經過強化的內科治療，病情即趨于穩定。另一些患者經保守治療無效，可能需要早期介入治療。關于在UA/NSTEMI時使用他汀類藥物的療效，目前已有循證醫學證據，如PROVEIT、AtoZ和MIRACL等試驗，證明其對ACS患者有益，因此建議在ACS時盡早使用。(二)抗缺血治療UA/NSTEMI抗缺血治療建議:I類(1)靜息性胸痛正在發作的患者，床旁連續心電圖監測，以發現缺血和

20、心律失常(證據水平C)。(2)舌下含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關癥狀(證據水平C)。(3)有發紺或呼吸困難的患者吸氧。手指脈搏血氧儀或動脈血氣測定動脈血氫飽和度(SaO2)應90%。缺氧時需要持續吸氧(證據水平C)。(4)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺充血時，靜脈注射硫酸嗎啡(證據水平C)。(5)如果有進行性胸痛，并且沒有禁忌證，口服受體阻滯劑，必要時靜脈注射(證據水平B)。(6)頻發性心肌缺血并且受體阻滯劑為禁忌時，在沒有嚴重左心室功能受損或其他禁忌時，可以開始非二氫吡啶類鈣拮抗劑(如維拉帕米或地爾硫卓)治療(證據水平B)。(7)血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEl)用

21、于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者(證據水平B)。IIa類(1)沒有禁忌證，并且受體阻滯劑和硝酸甘油已使用全量的復發性缺血患者，口服長效鈣拮抗劑(證據水平C)。(2)所有ACS患者使用ACEI(證據水平B)。(3)藥物加強治療后仍頻發或持續缺血者，或冠狀動脈造影之前或之后血液動力學不穩定者，使用主動脈內球囊反搏(IABP)治療嚴重缺血(證據水平C)。IIb類(1)非二氫吡啶類鈣拮抗劑緩釋制劑替代受體阻滯劑(證據水平B)。(2)二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與受體阻滯劑合用(證據水平B)。III類(不推薦應用)(1)使用西地那非24h內使用硝酸甘油或其他硝酸酯類藥

22、物(證據水平C)。(2)沒有受體阻滯劑時使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑，變異性心絞痛除外(證據水平A)。UA/NSTEMI時抗缺血治療的常用藥物及使用方法見表4。UA/NSTEMI治療主要有兩個目的：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。其治療包括抗缺血治療、抗血小板治療與抗血栓治療和根據危險度分層迸行有創治療。中高危患者的抗缺血治療：進行性缺血且對初始藥物治療反應差的患者，以及血液動力學不穩定的患者，均應入CCU強監測和治療。血氧飽和度(SaO2)90%，或有發紺、呼吸困難或其他高危表現患者，給予吸氧。連續監測心電圖，以及時發現致死性心律失常和缺血，并予以處理。硝酸酯能

23、降低心肌需氧，同時增加心肌供氧，對緩解心肌缺血有幫助。心絞痛發作時，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時每間隔5min可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧劑。使用硝酸甘油后癥狀無緩解且無低血壓的患者，可從靜脈滴注硝酸甘油中獲益。硝酸酯類用法具體見表4。UA/NSTEMI患者使用硝酸酯類是基于病理生理學和廣泛、非對照的臨床觀察結果，沒有隨機、安慰劑對照的試驗來證實其有減輕癥狀或減少心臟事件的作用。盡管如此，硝酸酯類仍是控制UA/NSTEMI心肌缺血的重要藥物。應用硝酸酯類藥物后癥狀不緩解或是充分抗缺血治療后癥狀復發，且無低血壓及其他不能耐受的情況時，一般可靜脈注射硫酸嗎啡3mg，必要時5-15

24、min重復使用1次，以減輕癥狀，保證患者舒適。受體阻滯劑通過負性肌力和負性頻率作用，降低心肌需氧量和增加冠狀動脈灌注時間，因而有抗缺血作用。因此沒有禁忌證時應當早期開始使用受體阻滯劑，高危及進行性靜息性疼痛的患者，先靜脈使用，然后改為口服。中低危患者可以口服受體阻滯劑。應當優先選用無內源性擬交感活性的受體阻滯劑。使用受體阻滯劑的禁忌證為：一度房室傳導阻滯(AVB)(P-R間期0.24s)、任何形式的二度或三度AVB而無起搏器保護、嚴重的心動過緩(50次/min)、低血壓收縮壓(SBP)90mmHg(lmmHg=0.133kPa)、有哮喘病史或嚴重慢性心力衰竭。慢性阻塞性肺病(COPD)患者應當

25、非常小心地使用1受體阻滯劑。受體阻滯劑使用劑量及方法具體見表4。以下給藥方案可供選擇:緩慢靜脈推注5mg美托洛爾(1-2min內)，每5分鐘給藥1次，共3次。最后一次靜脈注射后開始口服治療，美托洛爾25-50mg，每6-8小時1次，共48小時，之后維持量用25-1OOmg，每日2次，有條件應使用緩釋片。使用受體阻滯劑治療期間，應經常監測心律、心率、血壓及心電圖，并且聽診肺部有無啰音和支氣管痙攣。使用受體阻滯劑的目標心率為50-60次/min。UA/NSTEMI患者使用受體阻滯劑受益的證據是基于有限的隨機試驗資料，病理生理學機制和來自其他臨床情況(穩定性心絞痛、AMI或心力衰竭)患者的經驗。表4

26、 UA/NSTENMI時抗缺血治療常用藥物及使用方法藥 物給藥途徑劑 量注意事項硝酸酯類1硝酸甘油2二硝基異山梨醇3單硝基異山梨酯受體阻滯劑1普萘洛爾2美托洛爾3阿替洛爾4比索洛爾鈣離子拮抗劑1硝苯地平緩釋/控釋片2氨氯地平3非洛地平(緩釋)4尼卡地平(緩釋)6地爾硫卓(緩釋)7地爾硫卓(普通片)8維拉帕米(緩釋)9維拉帕米(普通片)硫酸嗎啡舌下含服噴霧劑皮肽貼片靜脈制劑口服片口服緩釋片靜脈制劑口服片口服控釋/緩釋片/膠囊口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片口服片靜脈0.5mg,510min后可重復0.51.0mg2.510 mg ,每24h1次5200ug/mi

27、n，根據情況遞增1030mg，34次/d40mg，1-2次/d12mg/h開始，根據個體需要調整劑量，最大劑量不超過810mg/h20mg，2次/d4060mg，1次/d1080mg，2次/d25100mg，2次/d2550mg，2次/d510mg，1次/d3060mg，1次/d510mg，1次/d510mg，1次/d40mg，2次/d90180mg，1次/d3060mg，3次/d120240mg，1次/d4080mg，3次/d15mg，靜脈注射，必要時530min重復1次作用持續1-7min作用持續1-7mmn持續貼用易致耐藥性持續靜脈滴注易致耐藥性持續靜脈滴注易致耐藥性非選擇性受體阻滯1選

28、擇性1選擇性1選擇性長效長效長效中效長效短效長效短效引起呼吸和(或)循環障礙時，可以靜脈注射納洛酮0.4-2.0 mg糾正己經使用足量硝酸酯和受體阻滯劑的患者，或不能耐受硝酸酯和受體阻滯劑的患者或變異性心絞痛的患者，可以使用鈣離子拮抗劑控制進行性缺血或復發性缺血。ACS在沒有聯合使用受體阻滯劑時，應避免使用快速釋放的短效二氫吡啶類，因其可增加不良事件的發生。肺水腫或嚴重左心室功能不全者，應避免使用維拉帕米和地爾硫卓。慢性左心功能不全患者可以耐受氨氯地平和非洛地平。所有鈣離子拮抗劑在UA/NSTEMI的獲益主要限于控制缺血癥狀，因此建議將二氫吡啶類鈣拮抗劑作為硝酸酯和受體阻滯劑后的第二或第三選擇

29、。不能使用受體阻滯劑的患者，可選擇減慢心率的鈣離子拮抗劑維拉帕米和地爾硫卓。ACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在這類患者及雖然使用了受體阻滯劑和硝酸酯仍不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應當使用ACEI。對于不伴上述情況的低危患者，可以不必使用ACEI。IABP可以降低左心室的后負荷和增加左心室心肌舒張期灌注，因而可能對頑固性嚴重缺血有效。(三)抗血小板與抗凝治療UA/NSTEMI抗血小板與抗凝治療的建議：I類(1)應當迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林，一旦出現胸痛的癥狀，立即給藥并持續用藥證據水平A)。(2)阿司匹林過敏或胃腸道疾病不能耐受阿司匹林的患者

30、，應當使用氯吡格雷(證據水平A)。(3)在不準備行早期PCI的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，應聯合使用氯吡格雷9-12個月(證據水平B)。(4)準備行PCI的住院患者，置入裸金屬支架者，除阿司匹林外還應該使用氯吡格雷1個月以上，置入藥物支架者除使用阿司匹林外應該使用氯吡格雷12個月(證據水平c)。(5)準備行擇期冠狀動脈旁路移植術(CABG)，并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允許，應當停藥5-7d(證據水平B)。(6)除了使用阿司匹林或氯吡格雷進行抗血小板治療外，還應當使用靜脈普通肝素或皮下低分子肝素(LMWH)抗凝(證據水平A)。(7)準備行PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，

31、還可以使用血小板膜糖蛋白(GP)Iib/IIIa受體拮抗劑。也可以在開始pcI前使用GpDMTa受體拮抗劑(證據水平A)。IIa類(1)持續性缺血，肌鈣蛋白升高的患者，或者不準備行有創治療，但有其他高危表現的患者，除了使用阿司匹林和TMWH或普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑依替巴肽或替羅非班(證據水平A)。(2)不準備在24h內行CABG的患者，使用低分子肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物(證據水平A)。(3)己經使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且準備行PCI的患者，使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。也可以只是在PCI前使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑(證據水平B

32、)。IIb類對于沒有持續性缺血、并且沒有其他高危表現的患者，或不準備做有創治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通肝素以外，使用依替巴肽或替羅非班(證據水平A)。III類不推薦應用)(1)沒有急性sT段抬高、正后壁心肌梗死或新發左束支傳導阻滯的患者，進行靜脈溶栓治療(證據水平A)。(2)不準備行PCI的患者使用阿昔單抗(證據水平A)。UA/NSTEMI時抗血小板和抗凝治療藥物及用法見表5。表5 各種抗血小板和抗凝藥物用法藥 物用 法阿司匹林氯吡格雷噬氯匹定普通肝素達肝素(fragmin)依諾肝素(lovenox)那屈肝素(fraxiparine)替羅非班開始劑量150-30Omg，然后7

33、5-15Omg/d負荷劑量300mg，然后75mg/d負荷劑量5OOmg，然后25Omg，2次/d，2周后改為250mg/d，治療期間監測血小板和血細胞計數60-70 lU/kg，靜脈團注(bolus)，最大劑量500OIU。然后靜脈滴注1215 lU·kg-1·h-1，最大劑量1000 IU/h。將激活的部分凝血活酶時間(APTT)控制在對照值的1.5-2.5倍12OIU/kg，皮下注射，每12小時1次；最大劑量10 000IU，每12小時1次1mg/kg,皮下注射，每12小時1次，首劑可以1次靜脈滴注3Omg0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小時1次，首劑可1次靜脈

34、滴注0.40.6ml0.4ug·kg-1·min-1靜脈滴注3Omin，繼以0.1ug·kg-1·min-1靜脈滴注48-96h抗血小板治療中，阿司匹林通過不可逆地抑制血小板內環氧化酶-1防止血栓烷A2形成，因而阻斷血小板聚集。在診斷UA/NSTEMI時，如果既往沒有用過阿司匹林，可以嚼服首劑阿司匹林0.3g，或口服水溶性制劑，以后75-150mg/d。每位UA/NSTEMT患者均應使用阿司匹林，除非有禁忌證。噻氯匹定和氯吡格雷是二磷酸腺苷(ADP)受體拮抗劑，它們對血小板的抑制是不可逆的，噻氯匹定作用不如阿司匹林快，需要數天才能達到最大作用。噻氯匹定的

35、副作用限制了其應用，其副作用有：胃腸道反應(腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐)，中性粒細胞減少和罕見的血栓性血小板減少(TTP)。因此在使用噻氯匹定時，需要每2周監測全血細胞計數。至于氯吡格雷，CAPRIE(the Clopidogrel versus Aspirin Patients at Risks of Ischemia Events)研究，共人選19 185例患者，隨機口服阿司匹林325mg/d或氯吡格雷75mg/d，缺血性卒中、心肌梗死或血管性死亡的相對危險度降低，與阿司匹林組相比，氯吡格雷組降低8.7%(P=0.043)，提示氯吡格雷的療效等于或大于阿司匹林，因而對不能耐受阿司匹林者，氯吡格

36、雷可作為替代治療。此外，CURE(Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events)試驗證明，阿司匹林聯合使用氯吡格雷，心血管死亡、心肌梗死或卒中的發生率明顯低于單用阿司匹林9.3%比11.5%，相對危險度(RR)=0.80,P0.01。PCI-CURE試驗證明，PCI患者中阿司匹林聯合使用氯吡格雷與單用阿司匹林比較，PCI后30d的心血管死亡、心肌梗死或急診靶血管重建治療發生率明顯降低(4.5%比6.4%,RR=0.70,P=0.03)，1年的上述終點事件也明顯降低。因此在PCI患者中應常規使用氯吡格雷。阿司匹林+氯吡格雷可

37、以增加擇期CABG患者術中、術后大出血危險，因而準備行CABG者，應停用氯吡格雷5-7d。 血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑有阿昔單抗(鼠科動物單克隆抗體的Fab片斷)、依替巴肽(eptfibatide，環狀七肽)和替羅非班(tirofiban，非肽類)。阿司匹林、氯吡格雷和GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯合應用是目前最強的抗血小板措施。GUOSTO-IV-ACS，PRISM，PRISM-PLUS， PURSUIT，CAPTURE等試驗研究了各種GPIIb/IIIa受體拮抗劑對ACS的療效。結果GPIIb/IIIa受體拮抗劑在行PCI的UA/NSTEMl患者中可能明顯受益。而對不準備行PC

38、I的低危患者，獲益不明顯。因此GPIIb/IIIa受體拮抗劑只建議用于準備行PCI的ACS患者，或不準備行PCI，但有高危特征的ACS患者。而對不準備行PCI的低危患者不建議使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。在UA/NSTEMI中早期使用肝素，可以降低患者AMI和心肌缺血的發生率，聯合使用阿司匹林獲益更大。LMWH與普通肝素療效相似，依諾肝素療效還優于普通肝素(ESSENCE，TIMI-llB)。LMWH可以皮下注射，無需監測APTT，較少發生肝素誘導的血小板減少，因此在某些情況下可以替代普通肝素。普通肝素和LMWH在UA/NSTEMI治療中都是作為I類建議被推薦的。其他直接抗凝血酶制劑只是

39、用于肝素誘導的血小板減少患者的抗凝治療。CARS等試驗顯示，華法林低強度或中等強度抗凝不能使UA/NSTEMI患者受益，因而不宜使用。但是如果有明確指征，如合并心房顫動和人工機械瓣，則應當使用華法林。TIMI-IIIB，ISIS-2，GISSI-1等試驗均證明UA/NSTEMI時使用溶栓療法不能明顯獲益，相反會增加心肌梗死的危險。因此不主張在UA/NSTEMl時使用溶栓療法。(四)他汀類藥物在ACS中的應用目前已有較多的證據(PROVE IT、AtoZ、MIRACL等)顯示，在ACS早期給予他汀類藥物，可以改善預后，降低終點事件，這可能和他汀類藥物抗炎癥及穩定斑塊作用有關。因此ACS患者應在2

40、4h內檢查血脂，在出院前盡早給予較大劑量他汀類藥物。(五)UA/NASTEMI的冠狀動脈血管重建治療對于非ST段抬高的ACS患者進行血管重建的目的是治療反復發作的心肌缺血以防進展為心肌梗死或猝死。造影所示的病變程度和特征將決定有無血管重建的指征和血管重建的首選方式。1冠狀動脈造影術：能否實施PCI的前提是冠狀動脈造影，對血液動力學極不穩定的患者(肺水腫、低血壓、致命性惡性心律失常)推薦在IABP支持下進行冠狀動脈造影，并限制冠狀動脈內多次注入造影劑，也不進行左室造影，以免血液動力學狀態惡化，其左室功能可由超聲心動圖評價。除對造影劑有過敏的患者外，其他患者一般無須特殊預防措施。就冠狀動脈造影而言

41、，一般無絕對禁忌證。通常UA/NSTEMI患者有下列情況時應盡早行冠狀動脈造影檢查：(l)UA/NSTEMI患者伴明顯血液動力學不穩定；(2)盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復出現；(3)臨床表現高危，例如：與缺血有關的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；(4)心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創性檢查顯示左心功能障礙，左室射血分數(LVEF)35%； (5)做過PCI或CABG又再發心肌缺血者。2PCI及早期PCI和保守治療的比較：支架置入有助于在病變處通過機械力量穩定已破裂的斑塊，這種益處對于高危病變尤其明顯。BENESTENT II試驗對UA患者，特別是亞組分析表明，支架置入術安全可行且

42、6個月再狹窄率低于球囊成形術，攜帶有不同藥物的支架益處更為突出。根據SIRIUS和TAXUS試驗，對于單支原發病變，藥物洗脫支架的再狹窄率低于10%。早期PCI與保守治療的比較：對于UA/NSTEMI患者是否常規行早期PCI一直沒有定論。FRISC II隨機對照研究入選了2457例高危的不穩定性心絞痛患者，分為早期介入治療組(平均4d內行PCI,8d內行CABG)和保守治療組(只對嚴重心絞痛患者行PCI)。12個月內早期治療組78%而保守治療組43%進行了血管重建，隨訪1年后發現，早期介入治療組總死亡率顯著降低2.2%比3.9%,RR=0.57, 95%可信區間(CI)：0.360.90，心肌

43、梗死發生率亦明顯減少(8.6%比11.6%,RR=0.74,95%CI：0.59-0.94)。同樣，死亡和心肌梗死的復合發生事件率顯著減少(10.4%比14.1%,RR=0.74,95%CI：0.600.92)。TACTIC隨機對照研究入選2220例UA/NSTEMI患者，隨機分為早期介入治療組(2-48h內)和保守治療組。前者包括常規的冠狀動脈造影及隨后的合理性血管重建術，后者是只有當患者存在嚴重缺血，藥物控制不滿意時才實施早期PCI，介入治療組的患者60%進行了PCI，保守治療組有36%進行了PCI，隨訪6個月，主要終點事件率(死亡、非致命心肌梗死和因ACS再次入院率)明顯減少(19.4%

44、比15.4%,P=0.025)，但亞組分析顯示高危ACS患者，例如肌鈣蛋白明顯升高的患者收益最大。而低危ACS患者兩組比較在心臟事件發生率方面差異無明顯統計學意義。最近ISAR-COOL試驗對比研究了410例非ST段抬高ACS患者的早期PCI(6h)和近期PCI(3-5d后)的臨床療效。結果顯示，早期PCI明顯降低ACS患者的死亡率和心肌梗死發生率(5.9%與11.6%,P=O.04)。從FRISC II以及TACTICS和ISAR-COOL試驗可以看出，對于非ST段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血及抗血小板藥物和強化降脂治療，較之選擇保守治療有更良好的臨床療效。

45、3CABG：20世紀70年代開始采用隨機對照研究的方法比較內科和外科手術治療UA的臨床療效，此階段先后有8個臨床隨機對照試驗結果均顯示，CABG能夠改善癥狀和心臟功能，特別是對于左主干和多支冠狀動脈病變以及冠心病合并左心功能不全的患者均能明顯延長生存時間。而單支或雙支血管病變具有正常左心功能的患者，存活時間方面差異無統計學意義。但是這些試驗只是反映了較早年代外科治療和內科治療的結果，沒有反映出麻醉學和外科技術方面的進步，包括乳內動脈至前降支血管和全動脈化旁路移植術以及使用含鉀心臟停跳液的術中心臟保護技術。20世紀90年代研究重點轉移到比較CABG與PTCA的臨床療效方面，經BARI和CABRI

46、等臨床試驗顯示，與PTCA治療比較，CABG治療多支血管病變合并糖尿病患者能明顯延長存活時間。1996年Jones等報道了一項大規模的注冊研究，比較了CABG、PTCA和藥物治療的各自療效，總共注冊登記了9263例冠心病患者，比較5年存活率發現，與藥物治療PTCA相比，CABG治療三支血管病變或雙支伴前降支近端高度狹窄病變的5年存活率明顯提高。對于雙支血管病變(不伴前降支近端高度狹窄病變)和單支血管病變患者，PTCA和CABG的5年存活率明顯優于藥物治療，PTCA治療單支血管病變(不包括前降支近端高度狹窄的患者)的5年存活率優于CABG。比較不同的血管重建治療策略的一項重要目標，就是要將最先進

47、外科技術與最現代化PCI技術進行比較，但遺憾的是目前尚無此方面的大規模的隨機對照試驗。與PTCA相比，冠狀動脈支架術可以提高手術操作的安全性和降低再狹窄，特別是近年來藥物洗脫支架的廣泛應用，進一步降低了支架的再狹窄發生率，使得PCT的適應證明顯拓寬。外科治療技術方面的進展，包括左乳內動脈移植至前降支，全動脈化旁路移植術與大隱靜脈橋相比可明顯提高移植血管的壽命，改善患者的長期預后。再灌注與微創手術方法的進步可以使CABG并發癥發生率降低，因此在治療UA/NSTEMI方面確定最佳的血管重建治療方式仍有待進一步的研究證實。4有關早期保守治療與早期有創治療的建議：I類UA/NSTEMI患者和具有下列高

48、危因素之一者，行早期有創治療(證據水平A)：盡管已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復發性心絞痛/心肌缺血；cTnT或cTnI明顯升高；新出現的ST段下移；復發性心絞痛/心肌缺血伴有與缺血有關的心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多或惡化的二尖瓣關閉不全；血液動力學不穩定。IIa類治療后仍有復發性ACS表現，但是沒有進行性缺血或高危特征的患者，進行早期有創治療(證據水平C)；III類(不推薦應用)(1)多臟器病變(即肝功能不全、呼吸功能不全、肝癌、肺癌等)的患者，血管重建術危險性可能大于益處的患者進行冠狀動脈造影(證據水平C)。(2)無論表現如何，不愿行血管重建治療的患者進行

49、冠狀動脈造影(證據水平C)。5UA/NSTEMI患者行PCT和CABG的適應證和治療選擇:I類(1)嚴重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG(證據水平A)。(2)三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病患者應首選CABG(證據水平A)。(3)單支或雙支冠狀動脈病變(不包括前降支近端病變)可首選PCI(證據水平A)。IIa類(1)左前降支近端嚴重狹窄的單支病變者，可行PCI或CABG(證據水平B)。(2)對外科手術高危的頑固心肌缺血患者(包括LVEF35%，年齡80歲)，其PCI策略是主要解決缺血相關病變。III類(不推薦應用)(1)臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變，不伴有前降支近端

50、嚴重狹窄，負荷試驗未顯示心肌缺血者行PCI或CABG(證據水平C)。(2)非嚴重冠狀動脈狹窄(狹窄直徑<50%)者，行PCI或CABG(證據水平C)。五、出院后的治療UA/NSTEMI的急性期通常2個月。在此期間演變為心肌梗死或再次發生心肌梗死或死亡的危險性最高。急性期后1-3個月，多數患者的臨床過程與慢性穩定性心絞痛者相同，可按慢性穩定性心絞痛指南進行危險分層和治療。UA/NSTEMI的平均住院時間應視病情而定。一般低危患者可住院觀察治療3-5d，高危患者可能需要延長住院時間。早期PCI可能縮短高危患者的住院時間。出院后患者應堅持住院期間的治療方案，但是必須適合門診治療的特點，同時消除和控制存在的冠心病危險因素。所謂的ABCDE方案(A，阿司匹林，ACEI血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)和抗心