1、肺部空洞的影像學鑒別診斷一、肺內單發空洞（1）肺內單發空洞的病變1.周圍型支氣管肺癌：周圍型肺癌的空洞發生率為2%16，其中：鱗狀細胞癌占80，腺癌和大細胞癌占20，支氣管肺泡癌可發生空洞或薄壁囊性病變，單發或多發。小細胞未分化癌一般不發生空洞。2.肺結核：在成人肺結核中空洞約占40%。主要見于繼發性肺結核，少數原發病灶也可形成空洞。空洞可能為厚壁或薄壁。肺結核的空洞分為:（1）浸潤干酪灶的空洞：為浸潤病變內發生干酪性壞死后產生的空洞。洞壁較薄，主要由增生的結核性肉芽組織構成，內壁為較薄的干酪性物質。（2）纖維干酪空洞及干酪空洞：病灶發生的空洞，洞壁有較厚的干酪層及較薄的結核性肉芽組織和纖維包

2、膜。結核球的纖維包膜完整。（3）纖維空洞：具有典型的干酪性壞死、結核性肉芽組織和纖維組織3層結構。纖維組織為空洞壁的主要成分，由于纖維組織的收縮與牽拉，空洞形態不規則。3.肺膿腫：急性肺膿腫的壁主要為炎性滲出病變，慢性肺膿腫的壁以纖維組織占主要成分。肺膿腫發生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延的病變，后者見于阿米巴肺膿腫。4.肺霉菌病：主要見于新型隱球菌、笰狀菌等。5.塵肺空洞：空洞發生在進行性塵肺融合塊的基礎上，常合并肺結核。空洞病灶較大，形態不規則，洞壁以厚壁為主，薄厚不均。內壁為較薄層的干為結核球或干酪壁、薄壁或厚度不均勻。6.其他疾病：如肺梗死和結節病等。（二）肺內單發空洞的鑒別診斷單發空洞

3、的鑒別診斷是根據空洞病變的大小、洞壁的厚度、空洞內外緣的表現、洞內及周圍的異常形態等。1. 空洞病變的大小：2cm 以下結節發生空洞以肺結核多見，肺癌在2cm以下較少發生空洞。4cm以上的腫塊發生空洞多見于肺癌。有的肺結核空洞如纖維厚壁空洞和纖維干酪空洞也較大，前者形態不規則，后者有的與肺癌鑒別困難，需結合臨床及實驗室檢查。慢性肺膿腫空洞可較大或較小。煤工塵肺空洞病灶較大。2.空洞壁的厚度：一般將洞壁厚3mm以上稱為厚壁空洞，3mm薄壁空洞。厚壁空洞的疾病較多，常見于肺癌、肺結核的纖維干酪空洞、干酪空洞和纖維厚壁空洞，以及急性及慢性肺膿腫。薄壁空洞見于肺結核的浸潤干酪灶空洞和纖維薄壁空洞。空洞

4、壁薄厚不均見于肺癌和肺結核，明顯的厚度不均勻使空洞為偏心性或特殊形態。肺癌空洞的壁一般在肺門側較厚，空洞多偏于外側。結核球在引流支氣管開口處的干酪病變最先軟化，因此空洞腔開始多位于病變的肺門側，即與引流支氣管相連處，呈小圓形。空洞進一步發展呈新月狀，也多位于病變的肺門側，最后可形成類圓形空洞。霉菌引起的空洞根據病原菌種類不同可為厚壁、薄壁或厚薄不均。3.空洞的內緣：內緣光滑見于肺膿腫、肺結核纖維空洞；內緣毛糙見于肺膿腫、肺結核的纖維干酪空洞；空洞內緣凹凸不平見于肺癌和肺結核纖維干酪空洞；空洞內緣的壁結節主要發生于肺癌，肺結核纖維干酪空洞內的未液化的干酪物質也可以形成壁結節。4.空洞的外緣：空洞

5、外緣清楚者見于肺結核纖維干酪空洞、慢性肺膿腫，有的肺癌空洞的外緣也光滑清楚。外緣有毛刺及“ 放射冠”影像者見于肺結核的纖維厚壁空洞和肺癌。外緣有分葉者多見于肺癌。5.空洞周圍：衛星灶見于肺結核的各種空洞。病變與胸膜之間的線狀影像在肺癌、肺結核和肺膿腫空洞均可出現。空洞周圍有片狀浸潤影像者為急性肺膿腫、浸潤干酪灶空洞，慢性肺膿腫附近有的可見局限的片狀影像。空洞周圍有明顯的肺氣腫和纖維索條影者多見于塵肺。6.空洞腔內容物：氣液平面主要見于急性肺膿腫。一般認為肺結核空洞無氣液面，但有的研究指出，氣液面在肺結核空洞占9%21，多為合并感染及出血。空洞內的固體成分為腫瘤結節、干酪壞死物、凝血塊和霉菌球等

6、，在空洞內氣體的襯托下使空洞表現為不同的形態。霉菌球發生于肺癌、肺結核及慢性肺膿腫空洞，或支氣管擴張、肺囊腫內，為類圓形可移動的結節，多位于墜積部位。新月形空洞為弓形的氣體影，總是位于霉菌球的上方。若空洞內容物與洞壁附著，如侵襲性笰狀菌病、肺癌、肺結核空洞，新月形的氣體影可位于空洞的側方或下方。如空洞內容物與空洞的前壁或后壁附著，在后前位投影形成“ 靶樣征”。有的固態內容物位于液體之上形成“水上浮萍征”，見于細粒棘球蚴囊腫的內膜破裂后，此癥屬于空腔病變，應當與空洞病變鑒別。7.增強表現：一般用于2cm3cm大小的厚壁空洞病變的鑒別診斷。肺結核的纖維干酪空洞的洞壁不強化或外周有薄層強化，肺癌空洞

7、的壁大部強化。肺空洞及空腔性病變定義：肺內有病理性局限性空氣聚集。分類：肺空洞、囊腫性病變及肺氣囊腫。肺空洞：病變中心部分壞死、液化，經支氣管排除后，空氣進入形成空洞。囊腫性病變：有完整的薄壁，內含液體和粘液。后天性肺氣囊腫：肺大泡、感染性肺氣囊腫。囊壁薄，CT表現為單個或密集蜂窩狀分布的氣囊影。肺空洞及空腔性病變的CT檢查價值：1.發現早期小空洞和胸片中被鄰近結構和周圍病灶掩蓋的小空洞。2.準確顯示空洞壁的厚度和內外壁的形態學改變。3.了解空洞壁的血供情況。4.判斷空洞內容物的性質。5.了解空洞周圍和肺門的伴發病變。肺空洞按病因分：炎性空洞、癌性空洞。按形態分：薄壁空洞：壁厚3mm，外緣清晰

8、，內壁光滑，壁厚均勻一致，周圍肺野有纖維條索，大多是炎性空洞，常見于肺結核和慢性肺膿瘍。厚壁空洞：壁厚3mm，外壁不規則或呈分葉狀，內壁不規則或見結節樣突起。可見于肺癌、結核空洞內干酪物質未排出時、肺膿腫急性期。鑒別診斷1.病灶位置、大小及洞壁厚度：位于肺前上中部的厚壁空洞以腫瘤居多，后上中部以感染性病灶較多。洞壁小于4mm常為良性病變，大于15mm者多為惡性病變。空洞大于3cm的大多是腫瘤。2.邊緣：腫瘤和結核邊界清楚，前者邊緣可見短細毛刺和分葉，后者常見長毛刺，周圍見衛星灶，其余肺內見多發性、多態性病灶。肺膿腫邊緣模糊伴周圍肺內可見不能以阻塞性炎癥解釋的磨玻璃樣病灶。3.液平：以肺膿腫為多

9、見，其次為、肺結核、肺癌。腫瘤內壁可見強化的結節狀突起。4.增強掃描：厚壁空洞壁明顯強化者需考慮腫瘤、炎癥，后者邊緣模糊，薄壁強化則需考慮空腔性病變繼發感染。洞壁不強化或邊緣輕微強化首先考慮結核。胸部空洞性病變胸部空洞性病變是一臨床常見病征，胸部多種疾病可表現為影像學上的空洞或空腔病變；甚至由于胸膜、肋骨緣及其肺內線條影或其他組織結構的互相重疊，形成極似空洞的一局限性環形透亮區域即假性空洞。因而臨床醫生應掌握胸部空洞性疾病鑒別診斷的正確方法，其臨床診斷思路通常分為3步。 1 首先明確真性或假性空洞 胸部空洞、空腔性疾病包括肺空洞、肺空腔及肺外空腔性病變。 1.1 肺空洞：是肺內病變組織發生壞死

10、，壞死組織經引流支氣管排出形成。X線表現為大小和形態不同的透明區。常見感染性空洞如結核性空洞、肺膿腫；腫瘤性空洞如肺腫瘤；肺梗死、結締組織病等。 1.2 肺空腔：是肺內腔隙的病理性擴大，包括肺囊腫性空腔如先天性支氣管肺囊腫，獲得性肺囊腫多繼發于肺部感染如寄生蟲性囊腫等；氣腫性肺大皰常見于支氣管不全梗阻或肺組織營養、發育不良及病變的破壞，引起組織和肺泡隔破壞所致，如肺大皰、囊性支氣管擴張等。肺外空腔常見于手術、創傷、瘺或自發因素致氣體通于胸膜、縱隔、心包造成氣胸、縱隔積氣、心包積氣等。 1.3 胸部假性空洞：常見于部分腫塊、結核、轉移癌等壞死病灶發生組織化學改變使組織密度減低；第一肋軟骨周邊鈣化

11、；肋骨的骨性聯合和分叉；上葉血管陰影；肺部不規則纖維條索陰影的相互重疊；胸膜肥厚、粘連或與肋骨構成的假透亮區；密度不均勻的斑片狀陰影等，類似空洞現象而非真正的空洞、空腔病變。真性空洞與假性空洞的鑒別要點：除比較二者的病因表現特點外，應重點注意其影像學特征；一般在變動體位或多種體位X線影像學下或CT下，可以清晰地顯示真性或假性空洞、空腔病變。 2 明確病變為肺空洞、肺空腔或肺外空腔：肺空洞、肺空腔和肺外空腔的鑒別主要取決于胸部X線或CT檢查。不同性質的疾病所致空洞、空腔的病理解剖學改變不同，因而不同疾病的肺空洞形態學及影像學特點在疾病鑒別診斷中至關重要。依據空洞壁特點通常分為蟲蝕樣空洞（無壁空洞

12、）、肺空腔和肺外空腔等。 2.1 蟲蝕樣空洞，又稱無壁空洞，它是大片壞死組織內的空洞，小而形態不一。X線表現為肺野內多發小透明區，輪廓不規則；見于肺梗死、肺癌、結締組織病等。薄壁空洞壁厚在3mm以下，由薄層纖維組織及肉芽組織形成。X線表現為邊界清晰，內壁光滑的透明區，洞內無液平者多為結核空洞；內壁不光滑有液平者多為慢性肺膿腫。厚壁空洞壁厚超過3mm，X線表現為不規則空洞，內壁凹凸不平者多為癌性空洞；厚壁有液平者多見于急性肺膿腫。臨床上除注意洞壁特點外，還應注意空洞的部位、數量、大小、邊緣、空洞內容的形態、空洞內液平面、空洞內壁結節物、空洞周圍的衛星灶、腫大淋巴結、胸膜病變及空洞的動態變化等，這

13、對于肺空洞、空腔疾病的鑒別診斷，均有重要意義。如典型癌性空洞多在3cm以上，厚壁、邊緣分葉狀、毛糙、內壁凹凸不平，洞內游離體不規則、少有液平，肺野可見轉移病灶、同側肺門縱隔淋巴結腫大及胸膜轉移的胸水征象等，癌性空洞或轉移性空洞逐漸增大，當并發其他病征時，如肺部感染、大量胸腔積液，將會掩蓋癌征象，形成復雜多樣的影像學表現，這是臨床診斷中尤為重要的問題，需根據臨床資料，綜合分析判斷。 2.2 肺空腔X線表現與薄壁空洞相似，腔壁較空洞壁薄，一般腔內無液平，周圍無實變，常見肺囊腫、肺大皰等。 2.3 肺外空腔X線表現為含氣透亮區，壁薄、光滑，但形態呈寬帶狀或長弧狀，多有一個壁與肺外結構相鄰，常見于氣胸

14、、縱隔或心包積氣等。如局限性氣胸是由于胸膜內病變，故緊貼胸壁，無解剖學定位，當氣胸達到一定范圍及張力時可擠壓肺組織，使肺紋理聚集。而肺空洞具有解剖學定位特點，沒有肺紋理聚集現象。 3 明確引起肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因診斷：明確肺空洞、肺空腔或肺外空腔的病因診斷即胸部空洞、空腔性疾病的鑒別診斷，其鑒別診斷思維方法及診斷程序為：綜合分析詳細病史，系統體格檢查、相關實驗室檢查的結果，提出初步診斷，而后在疾病治療過程中驗證或修正診斷。正確的診斷取決于對疾病完整的認識及科學的診斷思維方法。因而，臨床醫生必須掌握胸部空洞、空腔性疾病的臨床表現特點、影響因素及疾病間的鑒別要點。結合臨床實踐，重點討論以

15、下幾種胸部空洞性疾病。 3.1 肺結核：好發于青壯年，常有低熱、乏力、盜汗、貧血等結核中毒癥狀，血沉增快，PPD試驗陽性，痰液中可查到抗酸桿菌。胸部影像學檢查：病灶好發于上肺野，可為薄壁、厚壁或硬壁空洞，可見洞壁鈣化，洞周圍多有斑片、條索狀陰影，少有液平，空洞變化慢，可長達數月或數年，相鄰胸膜常見增厚及粘連。 3.2 癌性空洞：多發于中年以上的男性，有長期吸煙史，早期表現為慢性咳嗽，尤其是刺激性嗆咳、痰中帶血、胸痛等，痰檢可見癌細胞，纖維支氣管鏡檢查可見新生物，細胞學或病理學檢查可見癌細胞。胸部影像學檢查：病灶可發生于任何肺葉；多為大空洞或偏心空洞，洞壁厚薄不均勻，呈波浪狀或分葉形，內壁不規則

16、或呈結節狀突起，洞周邊可見切跡、毛刺；空洞變化在12個月內進行性增大，鄰近胸膜多見胸膜皺縮征，晚期可見肺門淋巴結腫大、胸腔積液及肺野播散病灶。 3.3 肺膿腫：起病急，多有寒戰、高熱，咳嗽、大量膿痰等，短時間內可出現胸痛、呼吸困難、發紺等。周圍血白細胞及中性粒細胞明顯增高。胸部影像學檢查：病灶好發于雙肺中下部，初形成的空洞內壁不規則。急性期空洞壁厚、有液平，洞周有斑片炎癥陰影，積極治療多34周后閉合。慢性期空洞壁薄，壁內緣規則，常有大量液平，洞周斑片炎癥陰影吸收，可有纖維條索增生，空洞可持續數月。無支氣管播散病灶。金黃色葡萄球菌肺炎由于肺組織多發性壞死、液化，形成小空洞、空腔，影像學可出現多發

17、蜂窩狀影、空洞、肺氣囊影等，CT可見多個薄壁圓形氣囊及大小不一的厚壁空洞。 3.4 肺真菌病：肺真菌病中的曲菌病、隱球菌病和球孢子菌病均可產生空洞，常見于高齡、糖尿病、腫瘤、慢性消耗性疾病等免疫功能低下者；長期使用廣譜抗生素、大量激素者。臨床多表現為長期不規則發熱、咳嗽、絲狀黏痰及原發病癥狀。痰液真菌涂片及培養陽性。胸部影像學檢查可見融合的小結節病灶，腫塊邊緣可見“環”征或“暈圓”征。空洞內壁光滑，壁厚薄不一，厚壁者洞壁不規則，邊緣模糊不清。曲菌絲和纖維、黏液混合成團塊形成特征性曲菌球，曲菌球大小不等，密度均勻，邊緣銳利完整，在空洞中呈游離狀態，菌球與空洞壁之間形成新月征。 3.5 肺梗死：患

18、者多有下肢靜脈曲張、血栓性靜脈炎、慢性心肺疾病、長期臥床、外傷、手術及腫瘤等病史，臨床突發不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、咳嗽、休克等。胸部影像學檢查：病灶好發于肺下葉，可見單個或多個楔形、圓形致密影，內見空洞及液平，同時可見心影增大和胸腔積液。 3.6 類風濕性關節炎、結節性多動脈炎等結締組織疾病：病程長久，表現為長期低熱、關節、皮膚、腎臟、肺等多臟器損害表現。胸部影像學檢查可見空洞、肺間質改變。 3.7 韋格納肉芽腫：為全身性疾病，多有發熱、咽痛、咳嗽等鼻咽部、鼻部及肺部癥狀。胸部影像學檢查可見兩中下肺球形陰影，空洞壁不規則，可見液平，激素治療顯效。 3.8 肺囊腫：患者發病多在30歲前，

19、病程長，常有反復發熱、咳嗽、咳痰等感染史。胸部影像學檢查可見囊壁菲薄光滑，呈圓或橢圓形，內有液平，洞周肺野清晰。病灶可長時間無變化。 3.9 先天性支氣管囊性變：是由于晚期支氣管肺組織局限性發育異常而形成的含液囊腫、含氣囊腫或液氣囊腫，影像學呈大而薄壁的透亮區。獲得性囊性支氣管擴張多有慢性阻塞性肺疾病，常有咳嗽、大量膿痰及反復咯血史，X線示多囊狀透亮區。 3.10 肺大皰：多發生于支氣管阻塞性疾病如慢性阻塞性肺疾病或肺彈力組織先天性發育不良者。胸部影像學檢查，病灶多發生在胸膜下部，多為大小不等形態規則的圓形、橢圓形薄壁透亮區，周圍肺野常有纖維病變、肺氣腫。 3.11 包裹性氣胸：常發生于臟胸膜

20、結核、慢性阻塞性肺疾病、胸膜疾病、胸部外傷、手術或自發因素等，常在劇烈咳嗽后突發胸痛、呼吸困難、咯血等。胸部影像學檢查可見肺外緣呈新月狀、圓形、條形等無肺紋理的低密度氣帶。 3.12 縱隔積氣：見于胸部外傷、手術或自發因素等病因所致的縱隔氣腫，臨床可在頭、頸部觸到皮下氣腫。X線示縱隔胸膜被氣體推移，縱隔兩側可見線條狀陰影，CT表現為縱隔兩旁或縱隔前低密度氣影。 3.13 心包積氣：是因感染、手術、穿刺及外傷等原因使氣體進入心包，CT掃描可見心包內低密度區。總之，造成胸部空洞的疾病種類繁多，臨床醫師應依據常見病、單種病、器質性疾病及患者整體等臨床診斷思維的基本原則，透過現象看本質，分清主次問題，

21、全面系統地觀察、分析，注意影響因素，警惕非典型、罕見病及疑難病例的漏、誤診。肺內多發空洞及空腔-胸部疾病的基本影像表現分析肺內多發空洞、空腔鑒別診斷時應考慮多種疾病。空腔特點為壁厚為12mm，薄厚均勻。多發空腔可見于多發先天性肺囊腫，支氣管擴張、肺大皰。支氣管擴張的空腔常多發，位于一個肺葉居多。炎性支氣管擴張，好發生下葉、右中葉；結核性支氣管擴張好發生上葉尖后段；先天性肺囊腫空腔可散在分布于兩肺，也可一葉多發。較大肺大皰可發生在上葉或下葉，兩肺下葉較大的肺大皰稱肺組織消失征，需注意與氣胸鑒別，因為臨床有將兩下葉肺大皰誤診為氣胸，行兩肺穿刺引流致患者死亡的病例。XXX影像園XCTMR.com (一)多發空洞及空腔的影像表現XXX影像園XCTMR.com 多發空洞的鑒別診斷點在于觀察空洞壁薄厚、壁厚是否均勻。實際工作中，對于兩肺多發較大空洞且空洞壁薄厚不均勻多可提出診斷