1、第3章骨與關(guān)節(jié)損傷的治療技術(shù)第1章皮瓣移植術(shù)第一節(jié)局部皮瓣移植術(shù)局部旋轉(zhuǎn)皮瓣移植，【適應證】肢體小面積皮膚缺損伴肌腱或骨外露者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。1.體位根據(jù)需要而定。3手術(shù)操作(1)根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀、位置，在其一側(cè)創(chuàng)緣外設(shè)計比實際缺損略大的皮瓣。(2)皮瓣的頂邊應高于創(chuàng)面上緣。旋轉(zhuǎn)角度越大，超越的距離應越大。(3)皮瓣旋轉(zhuǎn)軸心至皮瓣頂角的距離應略大于旋轉(zhuǎn)軸心至缺損區(qū)最遠處的距離。 (4)供區(qū)在手背時，在腱周膜表面掀起皮瓣，注意防止損傷橈神經(jīng)和尺神經(jīng)在 手背的分支。【注意事

2、項I1.皮瓣旋轉(zhuǎn)后，靠近原創(chuàng)緣一側(cè)皮膚常形成小的皺褶，早期不宜修整。2.若皮.瓣旋轉(zhuǎn)后張力較大，可在張力最大的部位做與皮膚張力線垂直的小切 口。深至皮下組織淺層以緩解張力。3.必要時選用皮片移植修復供區(qū)創(chuàng)面。 4.手指掌側(cè)、足底、手掌皮膚不宜作為局部轉(zhuǎn)移皮瓣。二、對偶三角皮瓣( Z 形)移植術(shù)【適應證】四肢皮膚的線狀瘢痕攣縮者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。3.片狀瘢痕攣縮者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作 (1）沿線狀瘢痕的縱軸切開瘢痕。(2)在縱軸的兩側(cè)做附加切口，形成角度相同的

3、2個三角形皮瓣。(3)在充分游離2個三角皮瓣后，相互換位，并縫合相對皮膚緣。縫合后的切 口呈“Z”形。(4)三角皮瓣角度的大小，取決于攣縮線所需延長的長度。一般三角皮瓣的角 度以45。60。為宜。【注意事項】1.跨關(guān)節(jié)的線狀瘢痕攣縮，常伴有深部組織如肌腱、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)血管束的攣 縮，必須在形成2個三角皮瓣的同時，松解深部的攣縮組織，使關(guān)節(jié)能被動充分伸 直后，再進行皮瓣的交叉換位，以達到延長攣縮線并改變其瘢痕攣縮的力學方 向。2.若線狀瘢痕攣縮線過長，2個三角皮瓣達不到完全松解的目的，也可設(shè)計多 個對偶三角皮瓣，并將對偶的數(shù)組三角皮瓣互換，以達到松解效果。推進皮瓣移植術(shù)(一)V-Y推進皮瓣移植術(shù)

4、【適應證】手指指端皮膚缺損伴骨外露者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作(1)在指端缺損掌側(cè)創(chuàng)緣的兩側(cè)向近端做2個斜切口，2個切口相交于遠指橫 :，形成基底部在截指平面的三角形皮瓣。(2)切開皮膚至真皮下層，不要深及皮下組織，保證手指兩側(cè)指神經(jīng)血管束不 損傷。(3)用組織剪在“ V”形皮瓣的深面、指骨掌側(cè)分離，并銳性切斷皮膚與骨膜間 3纖維隔。(4)鉤住“V”形皮瓣的遠側(cè)緣，并向遠側(cè)牽拉，覆蓋指端缺損區(qū)。皮瓣遠側(cè)緣 I與甲床及指甲殘端縫合。縫合皮膚后，切

5、口由“V”形變?yōu)椤癡”形。【注意事項】根據(jù)殘端缺損情況，選擇掌側(cè)或者兩側(cè)V-Y皮瓣。受創(chuàng)傷影響，V-丫皮瓣的血液循環(huán)容易出現(xiàn)障礙。(二）矩形推進皮瓣移植術(shù)【適應證】1.手指末節(jié)指端皮膚缺損者。2其他平面軟組織缺損必要時也可采用。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作(1)沿手指兩側(cè)側(cè)中線做縱形切口至指根橫紋。勿損傷指固有動脈的指背支。 (2)在屈肌腱鞘的表面游離、掀起矩形皮瓣，使兩側(cè)指神經(jīng)血管束留在矩形皮 瓣內(nèi)。(3)矩形皮瓣全部游離后，向遠端推進，覆蓋創(chuàng)面。(

6、4)首先在拇指或手指屈曲位，將皮瓣遠側(cè)緣與指端缺損的背側(cè)緣縫合，然后 再縫合兩側(cè)切口。【注意事項】1.矩形推進皮瓣移位覆蓋指端缺損，術(shù)中必須將患指屈曲，術(shù)后患指可造成 屈曲畸形，必須進行功能鍛煉，逐漸拉長指掌側(cè)皮膚。2.為使矩形推進皮瓣能順利向前滑動，覆蓋指端缺損，拇指又不必屈曲，可在 基底部“V ”形切開皮膚，直達腱鞘表面，但不能損傷指神經(jīng)血管束，形成雙指神經(jīng) 血管蒂島狀推進皮瓣。前移后留下的皮膚缺損可植皮覆蓋。3.如需要較長的指掌側(cè)推進皮瓣，則必須確保有一側(cè)的指血管神經(jīng)留在皮瓣 上，而另一側(cè)的指血管神經(jīng)留在原位，此時指側(cè)方切口可向近指關(guān)節(jié)近側(cè)延長。4.有拇指、手指指關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)損傷或拇指、

7、手指關(guān)節(jié)屈曲受限者慎用。5.供指有掌側(cè)瘢痕者，或供指指動脈有損傷，供指血液供應不佳者慎用。(三）雙蒂推進皮辧移植術(shù) 【適應證】四肢及腹部皮膚相對較松弛的部位皮膚缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作(1）在創(chuàng)緣長軸一側(cè)做平行于創(chuàng)緣的切口。(2)在深筋膜淺層游離，形成雙蒂皮瓣。(3)將雙蒂皮瓣向皮膚缺損區(qū)移動，覆蓋創(chuàng)面，縫合之。(4)供區(qū)皮膚缺損用皮片移植覆蓋。【注意事項】1.雙蒂皮瓣移動性小，不宜覆蓋大的皮膚缺損。2該皮瓣僅適于皮膚較松弛的部位，手掌、手

8、指掌側(cè)皮膚較緊的部位慎第二節(jié)鄰位皮瓣移植術(shù)一剔骨皮瓣移植術(shù)【適應證】傷指骨關(guān)節(jié)嚴重損傷無法修復保留，但皮膚尚完整，鄰近創(chuàng)面需要皮瓣修復者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位根據(jù)需要而定。3.手術(shù)操作(1)殘指切口方向，依所覆蓋的鄰近創(chuàng)面位置而定。(2)切口從指端到指根部，切除指甲、甲床，剔除骨、關(guān)節(jié)，根據(jù)傷情處理肌腱， 注意保護指神經(jīng)血管束，將殘指形成扁平皮瓣覆蓋創(chuàng)面。【注意事項】1.術(shù)前必須確定傷指骨關(guān)節(jié)已無法修復保留。2.剔骨后皮瓣遠端應有滲血，無滲血部分應剪除。3.有時創(chuàng)面較大

9、，剔骨皮瓣不能完全覆蓋時，宜先覆蓋骨端或裸露的肌腱，其余部分植皮修復。二、魚際皮瓣移植，【適應證】指端或指側(cè)方皮膚缺損伴肌腱或骨外露者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作(1)患指屈曲，將指端創(chuàng)面血跡印壓在魚際皮膚上。據(jù)此設(shè)計魚際皮瓣的面積 和方向。(2)切取帶蒂皮瓣并掀起。(3)供區(qū)用游離植皮覆蓋。(4)用魚際皮瓣覆蓋指端創(chuàng)面。(5)用紗布卷將患側(cè)屈曲手指與手掌間分開。4，術(shù)后處理手指屈曲位制動，防止手指伸直，23周斷蒂。【注意事項】1.術(shù)后固定應牢靠

10、，不應有張力，以免皮瓣撕脫。2.宜同時將與患指相鄰的手指一起包扎固定。3.注意觀察皮瓣的血循環(huán)。三、鄰指筋膜瓣加游離植皮術(shù)【適應證】手指背部皮膚缺損伴肌腱或骨外露者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作(1）按受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣，將皮瓣翻轉(zhuǎn)180。到相鄰手指指背。(2)按設(shè)計皮瓣切開皮膚至真皮下層蒂部位于遠離受區(qū)創(chuàng)面的一側(cè)，在真皮 下掀起游離的皮膚，并翻轉(zhuǎn)180充分顯露其下的皮下組織。(3)沿鄰指皮片蒂部切開皮下組織，并切開皮下組織瓣的其他兩邊緣，蒂部位 于

11、患指相鄰緣。(4)在伸指肌腱腱周組織表面，向患指方向游離，形成矩形皮下組織瓣，并翻轉(zhuǎn) 180。，覆蓋患指指背伸肌腱及創(chuàng)面，將皮下組織瓣的邊緣與傷指創(chuàng)面固定數(shù)針。(5)健指背側(cè)帶蒂皮片回植后，原位縫合。(6）患指組織瓣表面用皮片覆蓋，縫合后加壓包扎。4.術(shù)后處理相鄰兩指制動1014七3周后在兩指之間斷蒂，并縫合創(chuàng)緣。【注意事項】1.在健指切取帶蒂中厚皮片不宜過深，否則影響組織瓣成活。2.組織瓣設(shè)計應略大于傷指創(chuàng)面，以免組織辮回縮，縫合張力過大，影響組織 瓣血液供應。3.組織瓣蒂部應盡可能長些，利于斷蒂后相鄰兩指創(chuàng)面直接縫合。4.鄰指指背皮膚有瘢痕者慎用。四、鄰指皮瓣移植術(shù)丨【適應證】V指掌側(cè)皮膚

12、缺損伴肌腱和骨外露者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.手術(shù)區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術(shù)操作(1)按受區(qū)創(chuàng)面設(shè)計皮瓣，注意蒂部應在傷指相對緣，切開皮瓣其他邊緣。(2)在伸指肌腱腱周組織淺層掀起皮瓣，在皮瓣上下側(cè)緣結(jié)扎切斷指背靜脈， 將指背靜脈留在皮瓣內(nèi)。 (3)皮瓣翻轉(zhuǎn)180。覆蓋傷指指腹創(chuàng)面，將皮瓣邊緣與傷指創(chuàng)面邊緣縫合。(4)供區(qū)創(chuàng)面用皮片移植覆蓋，縫合后加壓包扎。(5)相鄰兩指間用紗布隔開，兩指并攏包扎制動。4術(shù)后處理同本節(jié)“鄰指筋膜瓣加游離植皮術(shù)”。【注意事項】1.由于手指皮膚血液

13、供應較好，故皮瓣的長寬比可放寬到2:1。2.蒂部預留可略長些，便于斷蒂后縫合。3.相鄰手指皮膚有損傷者慎用。第二章骨與關(guān)節(jié)損傷的治療技術(shù)第一節(jié)關(guān)節(jié)融合術(shù)一、手指關(guān)節(jié)融合術(shù)(一)遠側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)【適應證】各種原因引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，不能采用其他方法改善者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4手術(shù)操作(1)通常情況下，在遠指間關(guān)節(jié)背側(cè)做“9”形或“3”形切口，切開皮膚及皮下， 澌指伸肌腱和背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯

14、露遠指間關(guān)節(jié)。(2)切開兩側(cè)關(guān)節(jié)囊，向遠、近端剝離關(guān)節(jié)囊，顯露截骨區(qū)域。(3)極度屈曲末節(jié)指骨，顯露關(guān)節(jié)面。去除兩側(cè)軟骨，露出新鮮骨面。(4)將截骨面緊密對合后用合適的內(nèi)固定材料進行固定如克氏針固定或螺釘 1定八修復指伸肌腱，縫合皮膚。【注意事項】1.選擇切口時不宜偏遠，以免傷及甲基質(zhì)，影響指甲生長。2.根據(jù)需要融合于適當?shù)慕嵌取ＭǔＧ闆r下截骨時要避免側(cè)方傾斜。3.如截骨后未能露出新鮮骨質(zhì)，或截骨面之間有縫隙，要考慮進行植骨手4.有條件時，打人克氏針后要進行X線透視或攝片檢査，以明確骨面的對合 情況及克氏針的位置。5.術(shù)后2周拆線，可以活動近指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)。骨愈合后拔除克氏針。(二）近側(cè)指

15、間關(guān)節(jié)融合術(shù) 【適應證】各種原因引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，不能采用其他方法改善者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。1局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作(1)通常情況下，在近指間關(guān)節(jié)背側(cè)做縱形或縱弧形切口，切開皮膚，從中間切 開中央腱束及關(guān)節(jié)囊，向兩側(cè)牽開，顯露關(guān)節(jié)面。(2)切斷側(cè)副韌帶，剝離關(guān)節(jié)周圍軟組織，顯露需要切除的骨端。(3)根據(jù)融合角度，去除軟骨面及硬化骨。(4)將截骨面緊密對合后，用合適的內(nèi)固定材料進行固定（如克氏針固

16、定或螺 釘固定如果截骨面之間有縫隙，可以取松質(zhì)骨植入。(5)修復切開之肌腱，縫皮。術(shù)后石膏或支具固定。【注意事項】1.低齡患者，特別是骨骺未閉的患者，慎行此手術(shù)。2.多發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎及特殊職業(yè)患者，慎行此手術(shù)。3.根據(jù)需要融合于適當?shù)慕嵌龋ǔＧ闆r下不能有側(cè)方傾斜。4.如不需要同時融合遠指間關(guān)節(jié)，則不要損傷側(cè)腱束。5.有條件時，術(shù)中要進行X線透視或攝片檢查，明確截骨面對合的情況和克 氏針的位置。(三）掌指關(guān)節(jié)融合術(shù) 【適應證】各種原因引起的關(guān)節(jié)疼痛、畸形、功能障礙，不能采用其他方法改善者。【禁忌證】1.伴有全身疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉

17、 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作(1)通常情況下，選拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)做縱弧形切口，切開皮膚及皮下組織。 將拇長伸肌腱牽向尺側(cè)，拇短伸肌腱牽向橈側(cè)。切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)面。(2)剝離關(guān)節(jié)周圍軟組織，顯露截骨區(qū)域。(3)根據(jù)融合角度，去除軟骨面及硬化骨。(4)將截骨面緊密對合后，用合適的內(nèi)固定材料進行固定（如克氏針交叉固定 或AO螺釘固定(5)修復切開之伸肌腱，縫合皮膚。術(shù)后石膏或支具固定。【注意事項】1.掌指關(guān)節(jié)損傷或疾患，可以行關(guān)節(jié)松解、成形術(shù)或置換術(shù)者，除非患者堅決 要求，否則應慎用本手術(shù)。2骨骺

18、未閉的低齡患者慎用本手術(shù)。3.根據(jù)需要融合于適當?shù)慕嵌龋ǔＧ闆r下不能有側(cè)方傾斜。4.為了和手指更好地對掌，可將拇指掌指關(guān)節(jié)融合于輕度旋前的位置。5.如果截骨面之間有縫隙，應進行植骨術(shù)。6.有條件時，應術(shù)中X線透視或攝片，以明確截骨面對合的情況和克氏針的 位置。（四）鋼絲內(nèi)固定術(shù)【適應證】同本章第四節(jié)“克氏針內(nèi)固定術(shù)”。【操作方法及程序】1.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（以90-90法固定橫形指骨骨折為例）(1)顯露骨折，剝離骨膜至骨折線周圍510cm處。(2)將骨折準確復位，在距離骨折線3

19、5cm的遠近兩端，沿骨干橫截面的直 徑方向用細克氏針各鉆1孔，把1根鋼絲的兩端分別穿過鉆孔。(3)然后在距離骨折線68mm的地方，垂直于第1組鉆孔的方向各鉆1孔， 插入鋼絲。(4)用持針器或鋼絲旋緊器夾住鋼絲的兩端并擰緊，完成固定。(5)逐層縫合，石膏制動。【注意事項】1.由于剝離范圍廣泛，對血流供應的破壞較大。2，兩組鉆孔必須平行于骨折線，同時又要互相垂直。3鉆孔與骨折線的距離要大于3mm4.為加強固定強度，有時須輔以克氏針固定。第二節(jié)關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)一、遠指間關(guān)節(jié)切開復位術(shù)【適應證】閉合復位后關(guān)節(jié)有明顯的側(cè)方不穩(wěn)定或閉合復位失敗及開放脫位者。 【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者

20、。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選用合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作(1)沿縱軸牽引，復位。(2)復位后如不穩(wěn)定可用克氏針做內(nèi)固定。(3)術(shù)后石膏制動4周左右。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.如術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨面已有廣泛破壞，應改行關(guān)節(jié)融合術(shù)。3.陳舊性關(guān)節(jié)脫位，不影響功能者應慎用本手術(shù)。【適應證】閉合復位失敗、開放脫位或合并肌腱損傷者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良者。【操作方法及程序】1.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適

21、的麻醉方式。2.體位根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3.切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作(1)直視下剝離側(cè)腱束，使其由指骨髁的掌側(cè)滑至背側(cè)。(2)如側(cè)副韌帶撕裂，應同時修補。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.單純復位術(shù)后須適當制動3周，如修復側(cè)副韌帶，術(shù)后制動3-5周3.陳舊性脫位如功能不受影響應慎用本術(shù)式。三、掌指關(guān)節(jié)脫位切開復位術(shù)(一)手指切開復位術(shù)【適應證】閉合復位失敗或合并側(cè)副韌帶損傷及開放脫位者。 【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者。 【操作方法及程序】1.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。手外科分冊2.體位 根

22、據(jù)手術(shù)需要，選用合適的體位。3切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作（1）切斷掌淺橫韌帶。（2）牽開位于脫位掌骨頭橈、尺側(cè)的指深、淺屈肌腱和蚓狀肌。（3）縱行切斷掌板與掌骨深橫韌帶的連接，脫位隨之復位。 【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2背側(cè)石膏托或支具制動掌指關(guān)節(jié)，防止過伸。3如傷后時間長，關(guān)節(jié)面破壞者慎用本手術(shù)。(二)拇指切開復位術(shù) 【適應證】閉合復位失敗者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組軹條件不良或局部有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選用合適的體位。3切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的

23、切口。4手術(shù)操作(1)牽開嵌夾在關(guān)節(jié)面之間的關(guān)節(jié)囊、籽骨或拇長屈肌腱。（2）牽拉拇指遠端并向掌側(cè)屈曲，推壓掌骨頭即可復位。 【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.石膏制動掌指關(guān)節(jié)于屈曲位3周左右。3如傷后時間長，關(guān)節(jié)軟骨面破壞者慎用本手術(shù)。第三節(jié)植骨術(shù)一、指骨植骨術(shù)、7【適應證】各種原因造成的骨折不愈合或遲延愈合及骨缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2局部軟組織條件差或有感染灶者。【操作方法及程序】1.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4手術(shù)操作(1）顯露骨折端，清除骨折端的肉芽組織，切除斷端

24、硬化骨，打通骨髓腔，選用 適當?shù)膬?nèi)固定。也可用骨栓做髓腔內(nèi)固定，用少量松質(zhì)骨置于骨斷端周圍。(2)骨缺損若鄰近關(guān)節(jié)且關(guān)節(jié)已破壞，應在植骨的同時行關(guān)節(jié)融合。（3）骨折畸形愈合者，可行截骨，使遠近兩端恢復正常的對位對線，選用適當庚 內(nèi)固定，取少量松質(zhì)骨置于骨斷端周圍。如果畸形愈合靠近關(guān)節(jié)而該關(guān)節(jié)已無名 能，可選用關(guān)節(jié)融合術(shù)來矯正畸形。（4）骨腫瘤徹底刮除腫瘤組織后所遺留骨腔需取松質(zhì)骨填充。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2感染傷口或骨髓炎，治愈后間隔相當時間再行植骨術(shù)。3植骨部位的軟組織如為瘢痕，也可先行皮膚置換，改善局部軟組織條件力 再行植骨術(shù)。4在不影響手指血液循環(huán)的情況下盡可能恢復手指的長度

25、。第四節(jié)手舟骨骨折的一、手舟骨骨折的外固定技術(shù)【適應證】新鮮的穩(wěn)定性手舟骨骨折或骨折端無硬化、囊變輕、吸收少、穩(wěn)定的陳舊性： 舟骨骨折。【禁忌證】1.伴有全身性疾病，不能耐受手術(shù)者。2，關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者。3復位失敗的不穩(wěn)定性手舟骨骨折者。4.粉碎性手舟骨骨折者。5.復合性手舟骨骨折者。【操作方法及程序】1.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3切口 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4手術(shù)操作(1）根據(jù)病情的不同，選擇長臂或短臂拇人字管形石膏固定。(2)拇指對掌位，腕關(guān)節(jié)中立位或輕度橈偏。（3）結(jié)節(jié)部骨折者，腕關(guān)節(jié)應輕度橈偏及背伸約

26、2030（4)近端骨折者，腕關(guān)節(jié)應輕度尺偏及背伸。（5）石膏遠端至掌橫紋、拇指處應超過掌指關(guān)節(jié)。【注意事項】1.嚴格掌握適應證。2.石膏管形內(nèi)不加襯墊，緊貼皮膚。第3章骨與關(guān)節(jié)損傷的治療技術(shù)3.石膏如有松動、軟化、破損或過緊時應及時更換。4.骨折不愈合者，應去除外固定進行下一步治療。5.除石膏外，還有多種外固定材料，可根據(jù)情況選用，但應牢靠有效。6.如患部腫脹明顯，可先行石膏托固定，2周左右腫脹消退后更換管形石資。7.外固定的時間應以骨折愈合為準，一般需3個月以上。(一)新鮮穩(wěn)定手舟骨骨折無須復位，以拇人字管形石膏固定即可。(二)新鮮不穩(wěn)定手舟骨骨折1.閉合復位外固定在縱向?qū)範恳拢檬种笖D

27、壓骨折遠、近斷端，使之復 位，后長臂管形石膏外固定。2二復位后經(jīng)皮穿針內(nèi)固定對于難于維持復位的骨折或為了增加復位的穩(wěn) 定性，可在復位后經(jīng)皮穿針至骨折遠近斷端內(nèi)固定，后石膏管外固定。3石膏管與脈沖電磁場復合治療。4切開復位內(nèi)固定。三、陳舊手舟骨骨折和骨折不愈合的治療方法(一）陳舊穩(wěn)定手舟骨骨折可用長臂管石膏外固定，但固定時間應較新鮮骨折長。長時間固定后骨折無 愈合征象者考慮手術(shù)治療。(二）陳舊不穩(wěn)定手舟骨骨折手術(shù)治療【適應證】新鮮、陳舊不穩(wěn)定手舟骨骨折，骨折不愈合或延遲愈合及粉碎或并發(fā)脫位的骨 折者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.關(guān)節(jié)周圍軟組織條件不良或局部有感染灶者。【操作

28、方法及程序】1.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3切口根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的切口。4.手術(shù)操作第三章肌腱損傷有關(guān)的修復重建技術(shù)第一節(jié)肌腱縫合技術(shù)(一)Bunnell縫合法【適應證】1.新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2.移植肌腱的縫合。【操作方法及程序】采用粗細合適的無創(chuàng)肌腱縫線，距斷端約515mm處橫穿1針，分別將縫會 的2針穿到肌腱的對側(cè)緣，反復4次后，再從肌腱斷端穿出。用同樣的方法處理8 腱的另一斷端。將兩個斷端對合結(jié)扎縫線。本法的特點：1.縫合牢固，縫合處抗張力較強。2.縫線反復穿越肌腱，易造成肌腱損傷及干擾肌腱血循環(huán)。3常用于肌腱止點處吻合及吻

29、合口減張。（二）Kessler縫合法 【適應證】1.新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2.移植肌腱的縫合。【操作方法及程序】采用粗細合適的無創(chuàng)肌腱縫線，從肌腱斷端進針，距肌腱斷端約5mm處出 針，再橫行穿過肌腱，然后再縱行從肌腱斷端穿出。用同樣的方法處理肌腱的另一手外科分冊斷端。將2個斷端對合，結(jié)扎縫線于肌腱斷端內(nèi)。改良法是用1根連續(xù)的縫線，按上述方法處理一側(cè)肌腱后直接穿人另一側(cè)肌 鍵,抽緊后按上述方法處理另一側(cè)肌腱，將單一線結(jié)結(jié)扎在肌腱斷端內(nèi)。肌腱外膜 用無創(chuàng)線間斷或連續(xù)縫合。為增強抗張能力，可考慮在縫接處行多個縫 合。本法的特點：1.結(jié)扎線埋入肌腱斷端內(nèi)，縫接點光滑。2.縫合處抗張力強。3對肌腱血管的

30、絞窄作用及血循環(huán)影響小。4目前常應用于早期功能練習的肌腱1期縫合。（三）Kleinert縫合法【適應證】1.新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2.移植肌腱的縫合。【操作方法及程序】采用粗細合適的無創(chuàng)肌腱縫線，距肌腱斷端約處橫行進針，對側(cè)穿出 后，再斜行進針從斷面穿出。用同樣的方法處理肌腱的另一斷端。將雙線結(jié)結(jié)扎 在肌腱斷端內(nèi)。肌腱外膜用無創(chuàng)線連續(xù)或間斷縫合，保持縫接處光滑。本法的特點：1.操作簡便，縫合處抗張力較強。對肌腱血循環(huán)影響較小。(四）可抽出式縫合法【適應證】1.新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2移植肌腱的縫合。【操作方法及程序】采用不銹鋼絲做8字縫合，鋼絲縫接遠端和近端后穿出肌腱，在鋼絲縫接近端 置抽出鋼

31、絲引至皮外，用紐扣固定。4周后拔出鋼絲。現(xiàn)多用可吸收縫線替代鋼 絲，無須抽出。本法的特點是可減少斷端縫接后的張力，用于早期功能練習者。(五)8字縫合法【適應證】1.新鮮及陳舊性肌腱斷裂。2移植肌腱的縫合。 【操作方法及程序】采用合適無創(chuàng)肌腱縫線，距肌腱斷端約5mm處進針，呈8字縫合肌腱斷端。 本法的特點：1.操作簡便，對肌腱創(chuàng)傷小。2.抗張力較小，不能適用于肌腱早期功能練習者。第二節(jié) 肌腱粘連松解術(shù)【適應癥】各種原因造成的肌腱粘連而引起的功能障礙者【禁忌證】1. 伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的麻醉方式。2體

32、位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3切口根據(jù)肌腱損傷部位，選擇適當?shù)那锌凇?手術(shù)操作(1)選擇適當切口，充分顯露。（2）徹底松解肌腱。其標準為：向近端牽拉，肌腹有充分彈性。向遠端牽拉，其 彈性主動活動同被動牽拉。(3)充分止血。提倡應用防粘連劑。（4)早期功能練習。可配合理療及支具練習。【注意事項】1.皮膚瘢痕較多，術(shù)后可能會影響松解效果。2.關(guān)節(jié)被動活動差者，不宜行肌腱松解術(shù)。3術(shù)后須充分配合功能練習，否則難以達到效果。4松解手術(shù)距前一次肌腱修復手術(shù)的時間要足夠長，一般不應短于3個月。5注意保護原有正常滑車。第三節(jié)肌腱延長術(shù)【適應證】1.肌腹有收縮功能但存在輕至中度攣縮，可行肌腱延長術(shù)者。2.肌腱斷裂缺損較少，可行肌腱延長術(shù)。尤其是拇長屈肌腱損傷，更適合行 肌腱延長術(shù)。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后有可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉 選擇合適的麻醉方式。2.體位 根據(jù)手術(shù)需要，選擇合適的體位。3切口 選擇合適的手術(shù)切口。4.手