1、手術室自查匯報手術室進行自查，現匯報如下：一，工作制度方面：建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，手術 室安全用藥制度，差錯事故防范制度，藥品管理制度等22項工作制度，并嚴格執行各項制度和操作流程。二，消毒隔離方面：1、無菌物品專柜放置，離地面 20cm，距墻5cm柜內 每日擦拭保持清潔，無積灰，并有相應的明顯標志；無菌物品清潔、干燥，保持在有效期內，按滅菌日期先后順序擺放， 位置固定并有明顯標簽，無菌包外有物品名稱，有效期的起 止時間，包內有指示卡。2、一次性無菌物品集中定點專柜放置，包裝無破損， 均保持在有效期內。3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒后側孔和下孔均已 關閉，儲槽開啟后有開

2、啟日期，時間并簽名，開啟后的有效 期均保持在24小時內。4、手術間每日用500mg/l有效氯擦拭手術床，無影燈，醫學專用機，手術臺面，墻面，地面。紫外線照射消毒；每 臺手術畢均用消毒液擦拭手術床，無影燈，桌面臺面和地面，每周五進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、 地面和物體表面，紫外線燈管每周用酒精擦拭并有登記。紫外線燈管累計時間不超過 1000小時，強度定期監測。5、醫用垃圾和生活垃圾的分類放置。拖把有標識并懸 掛，定期進行浸泡消毒。三、藥品物品管理方面：急救物品和藥品定放置，濕化瓶保持清潔干燥，并定期 消毒；吸引器用后及時進行浸泡消毒后擦干處于備用狀態并 保持功能良好，搶救車保

3、持清潔，急救物品藥品和示意圖相 符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內， 用后及時補充，每日清點登記。各種儀器設備專人保管，定 期進行監測，及時進行維修。四、護理文書書寫方面：按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械和敷料均兩 人核對認真記錄，無涂改，刀刮，膠粘，涂黑等，術前，術 中，術后均有清點并記錄。各種登記本及時登記。不足之處，表現在：（1）手術患者病歷中，無入院評估單。（2）常規檢查單上，無血型報告單。建議和檢驗科溝 通。五，建筑布局和內部設施。供應室：現配有壓力蒸汽火菌器一臺，在環境方面基本 達到了規范的要求，環境清潔，布局較合理，戈扮明確。回 收物品分類后進行清洗，檢查，

4、包裝，滅菌，消毒。無菌物品包裝方法，器械擺放，器械包重量以及包裝所用材料達標， 包內有化學指示物。由于條件所限，在有些方面也存在不足，具體表現在：（1）供應室距離手術室較遠，無菌物品運輸存在污染 風險。（2）無菌物品存放設施和運送設備，消毒滅菌監測材 料無許可批件。（3）去污，檢查，包裝設備配置欠缺，清潔劑，酶洗 劑欠缺。（4）供應室沒有物品回收工具，器械清洗池暫缺。（5）由于清洗器械主要以手工清洗為主，我院手術較 少，所以沒有機械清洗設備。干燥主要用消毒的擦布進行擦 拭，檢查主要以目測為主，對清洗不干凈的物品，重新處理。 （自查報告）在無菌包外包裝上有待改進，包外密封專用膠 帶尚未使用，無菌

5、物品存放環境和發放程序有待改善。（6）對物品的清洗和消毒的監測有待提高，缺乏對壓 力蒸汽滅菌的質量監測，雖然有化學監測但缺乏物理和生物 監測。（7）無健全的持續質量管理體系，清洗，消毒，滅菌 操作過程無記錄，消毒監測和滅菌質量監測資料沒有保存。手術室：建筑布局流程較合理，建筑面積和環境基本達標，通道設置合理，照明基本達標，有應急備用電源。手術 室內基本設備，藥品配備齊全，儀器，設備，器械等物品完 好無損并處于備用狀態，手術室內有冷暖設施和空氣消毒設 備，刷手間有洗手池和非觸式水龍頭，功能可以滿足需求。不足之處，具體表現在：（1）非觸式手消毒裝置欠缺。（2）空氣消毒機尚未安裝。（3）醫學專用機流

6、量表漏氣存在安全隱患，建議檢查 維修。（4）紫外線消毒車，暫缺消毒燈管 2根。（5）手術室門后無固定設備，建議安裝固定閥門。（6）手術室限制區，半限制區，女更衣室，男更衣室 墻面無插座，無法進行空氣消毒。（7）手術器械：不銹鋼盆型號太大，建議更換成小號 盆。（8）手術室暫缺標準化外科洗手圖譜。（9）心電監護儀，除顫儀，氧氣筒暫缺（10）手術患者計費，耗材體系尚未建立。六，一次性物品購入質量監測檢查。（1） 一次性物品使用前，細菌抽檢和監測未實施，無 記錄。（2）手術衣，手術包，吸引器連接管，規格，質量不符合標準，建議予以更換。（3）拖鞋，鞋套，明膠海綿，號橡膠手套暫缺。七，感染預防和控制手術室有嚴格的管理規定，要求進出人員必須按要求著 裝，按手衛生規范進行外科洗手，手術中應嚴格執行無菌技 術操作原則。手術間有清潔消毒措施，。醫療廢物