1、房屋結(jié)構(gòu)安全排查表一、房屋基本信息房屋名稱所屬市（區(qū)）縣房屋地址產(chǎn)權(quán)單位或管理者總層數(shù)建筑面積結(jié)構(gòu)類型砌體機(jī)構(gòu)鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)底部框架-抗震墻結(jié)構(gòu)框架結(jié)構(gòu)磚木結(jié)構(gòu)空曠磚房其它（混雜結(jié)構(gòu)）設(shè)計(jì)年份竣工年份修繕年份修繕容建筑立面照片：二、房屋場(chǎng)址安全排查排查結(jié)論危險(xiǎn)潛在危險(xiǎn)暫無危險(xiǎn)依據(jù)危險(xiǎn)處于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂縫、山洪、泥石流等 危險(xiǎn)區(qū)的場(chǎng)地地質(zhì)災(zāi)害嚴(yán)重，環(huán)境工程地質(zhì)條件嚴(yán)重惡化遭受病險(xiǎn)庫、淤地壩、尾礦壩等威脅，且難以整治和防 御的高危害影響區(qū)潛在危險(xiǎn)存在潛在危險(xiǎn)性但尚未查明或不明確的滑坡、崩塌、地 面沉陷、地裂縫、山洪、泥石流等危險(xiǎn)區(qū)的場(chǎng)地尚未查明其危險(xiǎn)程度的病險(xiǎn)庫、淤地壩、尾礦壩等場(chǎng)地尚

2、未穩(wěn)定的地下采空區(qū)易紅易澇區(qū)及山洪、臺(tái)風(fēng)、暴潮嚴(yán)重威脅區(qū)暫無危險(xiǎn)不屬于危險(xiǎn)區(qū)也不屬于潛在危險(xiǎn)區(qū)的場(chǎng)址排查人（簽字）排查日期房屋結(jié)構(gòu)安全排查表（續(xù)1）三、地基基礎(chǔ)安全排查排查結(jié)論危險(xiǎn)潛在危險(xiǎn)暫無危險(xiǎn)依據(jù)危險(xiǎn)基礎(chǔ)存在不均勻沉降，且對(duì)上部結(jié)構(gòu)造成顯著影響砌體墻單條豎向裂縫寬度大于10mm或單道墻體產(chǎn)生 多條平行的豎向裂縫、其中最大裂縫寬度大于5mm混凝土梁產(chǎn)生寬度超過0.4mm的斜裂縫，或梁柱節(jié)點(diǎn) 下部出現(xiàn)寬度超過0.5mm的裂縫，或鋼筋混凝土墻出 現(xiàn)豎向裂縫地基不穩(wěn)定產(chǎn)生滑移，且水平位移量大于 10mm并對(duì)上 部纟口構(gòu)有顯者影響或有繼續(xù)滑動(dòng)跡象潛在危險(xiǎn)基礎(chǔ)存在不均勻沉降，且造成上部結(jié)構(gòu)墻體開裂，但

3、裂 縫寬度尚未達(dá)到危險(xiǎn)狀態(tài)砌體墻單條豎向裂縫寬度不大于10mm或單道墻體雖 產(chǎn)生多條平行的豎向裂縫、但最大裂縫寬度尚不大于 5mm混凝土梁斜裂縫寬度未超過0.4mm或梁柱節(jié)點(diǎn)下部 裂縫寬度未超過0.5mm地基不穩(wěn)定產(chǎn)生滑移，且水平位移量不大于10mm并對(duì)上部結(jié)構(gòu)已造成影響房屋地基基礎(chǔ)因不明原因，對(duì)上部結(jié)構(gòu)造成影響時(shí)暫無危險(xiǎn)不屬于危險(xiǎn)狀態(tài)也不屬于潛在危險(xiǎn)狀態(tài)危險(xiǎn)狀態(tài)或危險(xiǎn)點(diǎn)照片：排查人（簽字）排查日期房屋結(jié)構(gòu)安全排查表（續(xù)2）四、上部結(jié)構(gòu)安全排查（多層砌體房屋、單層空曠房屋）排查結(jié)論危險(xiǎn)潛在危險(xiǎn)暫無危險(xiǎn)依據(jù)危險(xiǎn)違章違規(guī)建造、加層墻體：墻體多處出現(xiàn)寬度超過2mm長(zhǎng)度超過層咼1/2的豎向裂 縫；或墻

4、體多處出現(xiàn)寬度超過5mm勺斜向裂縫；或墻體 交接處出現(xiàn)斷裂成通縫支承大梁的墻體下方出現(xiàn)多條豎向裂縫，或裂縫寬度已 超過1mm墻體風(fēng)化剝落，剩余墻體厚度不足原墻厚的 75%屋架：無下弦拉桿的人字屋架木骨架連接節(jié)點(diǎn)拔榫、連接鐵件嚴(yán)重銹蝕木構(gòu)件有明顯的變形、歪扭、腐朽、蟻蝕鋼屋架端部?jī)煽鐥U件或連接有裂縫，焊縫拉開鋼屋架銹蝕桿件的數(shù)量占桿件總量的 10%以上附屬構(gòu)件：陽臺(tái)板和雨棚等懸挑構(gòu)件明顯下垂，懸挑構(gòu)件根部開裂 或相連的墻體出現(xiàn)寬度大于0.5m m的通長(zhǎng)裂縫混凝土挑檐的混凝土酥裂分塊、鋼筋銹蝕嚴(yán)重，隨時(shí)有掉落可能潛在危險(xiǎn)私自拆改主體結(jié)構(gòu)擅自改變使用功能導(dǎo)致荷載增加勘察、設(shè)計(jì)和工程驗(yàn)收資料缺失墻體：

5、多處出現(xiàn)裂縫，但未達(dá)到危險(xiǎn)程度屋架: 連接節(jié)點(diǎn)松動(dòng)連接鐵件銹蝕木構(gòu)件劈裂鋼屋架桿件或連接有裂縫；焊縫拉開鋼屋架桿件有銹蝕，但未到危險(xiǎn)程度附屬構(gòu)件：陽臺(tái)板和雨棚等懸挑構(gòu)件有下垂現(xiàn)象，懸挑構(gòu)件根部開裂或相連的墻體出現(xiàn)細(xì)微裂縫暫無危險(xiǎn)不屬于危險(xiǎn)狀態(tài)也不屬于潛在危險(xiǎn)狀態(tài)排查人（簽字）排查日期房屋結(jié)構(gòu)安全排查表（續(xù)2）四、上部結(jié)構(gòu)安全排查（鋼筋混凝土房屋）排查結(jié)論危險(xiǎn)潛在危險(xiǎn)暫無危險(xiǎn)依據(jù)危險(xiǎn)違章違規(guī)建造、加層混凝土構(gòu)件：柱、梁、墻和樓板因鋼筋銹蝕造成脹裂，縫寬大于1mm柱有豎向受力裂縫，保護(hù)層剝落，鋼筋外露、銹蝕柱一側(cè)有寬度大于1mm勺水平裂縫，另一側(cè)混凝土壓碎， 鋼筋外露、銹蝕梁跨中有下寬上窄的豎向裂

6、縫，裂縫向上延伸達(dá)梁高的2/3，且梁底縫寬大于0.5mm梁端部有寬度大于0.4mm的斜向裂縫鋼屋架或網(wǎng)架：端部?jī)煽鐥U件或連接有裂縫；焊縫、螺栓、鉚接有拉開、 變形、滑移、松動(dòng)、剪壞等損壞銹蝕桿件的數(shù)量占桿件總量的10%以上潛在危險(xiǎn)私自拆改主體結(jié)構(gòu)擅自改變使用功能導(dǎo)致荷載增加勘察、設(shè)計(jì)和工程驗(yàn)收資料缺失混凝土構(gòu)件：多處出現(xiàn)裂縫，但未達(dá)到危險(xiǎn)程度鋼屋架或網(wǎng)架：桿件或連接有裂縫；焊縫、螺栓或鉚接有拉開、變形、 滑移、松動(dòng)、剪壞等損壞桿件有銹蝕，但未達(dá)到危險(xiǎn)程度暫無危險(xiǎn)不屬于危險(xiǎn)狀態(tài)也不屬于潛在危險(xiǎn)狀態(tài)排查人（簽字）排查日期房屋結(jié)構(gòu)安全排查表（續(xù)2）四、上部結(jié)構(gòu)安全排查（底部框架抗震墻砌體房屋、框架房

7、屋）排查結(jié)論危險(xiǎn)潛在危險(xiǎn)暫無危險(xiǎn)依據(jù)危險(xiǎn)違章違規(guī)建造、加層混凝土構(gòu)件：柱、梁、墻和樓板因鋼筋銹蝕造成脹裂，縫寬大于1mm柱有豎向受力裂縫，保護(hù)層剝落，鋼筋外露、銹蝕柱一側(cè)有寬度大于1mm勺水平裂縫，另一側(cè)混凝土壓碎， 鋼筋外露、銹蝕梁跨中有下寬上窄的豎向裂縫，裂縫向上延伸達(dá)梁高的2/3，且梁底縫寬大于0.5mm梁端部有寬度大于0.4mm的斜向裂縫砌體墻：墻體多處出現(xiàn)豎向裂縫且縫寬超過 2mm墻體多處出現(xiàn)斜向裂縫且縫寬超過 5mm墻體交接處出現(xiàn)斷裂成通縫附屬構(gòu)件：陽臺(tái)板和雨棚等懸挑構(gòu)件明顯下垂，懸挑構(gòu)件根部開裂 或相連的墻體出現(xiàn)寬度大于0.5m m的通長(zhǎng)裂縫混凝土挑檐的混凝土酥裂分塊、鋼筋銹蝕嚴(yán)重，隨時(shí)有 掉落的可能潛在危險(xiǎn)私自拆改主體結(jié)構(gòu)擅自改變使用功能導(dǎo)致荷載增加勘察、設(shè)計(jì)和工程驗(yàn)收資料缺失混凝土構(gòu)件：多處出現(xiàn)裂縫，但未達(dá)到危險(xiǎn)程度墻體：多處出