1、院感持續質量改進報告本項 目 部 門 負責人 啟用時間手衛生依從性 院感科*2011年制*醫院醫院持續質量改進記錄表2011年度護理部4-6月手衛生依從性異常改善措施單編號：2011011. 監測項目：手衛生依從性低2. 預期目標：手衛生依從性85%3.檢測結果：1月手衛生依從性 %4.問題敘述：1）護理病人之前及后未洗手；2）無菌操作前未洗手或操作后洗手不規范；3）脫手套后未洗手；4）護理不冋病人后未洗手。5.原因分析：主觀原因：1.手衛生意識不強；2. 護理人員怕麻煩，未養成良好的手衛生習慣。3. 對實習生帶教老師未做好規范示范。客觀原因：1.護理人員配備不足、工作繁忙；2. 手衛生相關內

2、容及操作培訓不足；3. 監督力度不足，管理上不夠重視；4. 手衛生設施不夠完善。6.是否展開調查與改進：“ 口展開PDCA調查與改進偶發性異常 不需調查計劃（Plan ）1. 規范執行醫院手衛生作業流程2. 時間：2011-2-1 至 2011-3-30實施（Do）1. 全民手衛生相關知識及作業流程培訓（）2. 改進洗手設施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙一3. 每治療車配備速干手消毒劑向院辦申請增加護士人力配備，彈性排班一4. 全科室手衛生相關知識理論及操作考核5. 院感質控員實時檢查手衛生執行情況一6. 護士長每日暗訪手衛生執行情況，總結問題所在，全科知曉并整改一總結、再優化（Ac

3、tion ）檢查（Check）1.手衛生依從性有所提高手衛生相關知識理論考試：平均分94分2.手衛生培訓規范化，作為每年手衛生操作考：平均成績 93分新護士培訓課程。手衛牛檢杳評價：3月份手衛生依從性%、項目：手衛生依從性、與手衛生依從性有關的警訊事件：為乙型肝炎伴消化道大出血病人護理后未 及時洗手，就為其他病人進行護理操作。、成立改進小組組長：成員：四、改進前現場調研對2011年1月份手衛生情況進行抽查及登記，將結果統計如下:1. 注:項目時間 總檢查數護理病人之前 及后未洗手無菌操作前未洗手或操 作后洗手不規范脫手套后 未洗 手護理不同病人后未洗手不 合 格 數合格率合格率平均值第一周35

4、84262042,86%第二周28231410%第三周201413955%第四周1602237%五、解析（魚骨圖）手衛生依從性差原因分析方法制度管理上不夠重視,手衛生教育培訓不全員手衛生氛圍護士長監控欠有力，手衛生意識不強護理人員配備洗手設施不完未養成良好的手衛生習慣人員不足善手衛生用品取得欠方4手衛生依從性環境六、改進方案1.規范執行醫院手衛生作業流程。七、改進措施1.全民手衛生相關知識及作業流程培訓2.改進洗手設施，均為長柄龍頭，每龍頭備齊洗手液、擦手紙一3.每床及每治療車配備速干手消毒劑向院辦申請增加護士人力配備，彈性排4. 全科室手衛生相關知識理論及操作考核一5. 院感質控員實時檢查手

5、衛生執行情況一6. 護士長每日暗訪手衛生執行情況，總結問題所在，全科知曉并整改一八、改進后效果對2011年2月1日至3月30日手衛生情況進行抽查及登記，將結果統計如下：年2月至3月護士手衛生情況統計表項目總檢查護理病無菌操作前脫手護理不同不合格率合格率數人之前未洗手或操套后病人合平均值時間及后未作后洗手不未洗后未洗手格L 洗手規范手數第一周2200022%第二周1601012%第三周2801023%第四周300003390%2.手衛生相關知識理論考試成績:名單平均成9795959394939294919293909193979894績分分分分分分分分分分分分分分分分分3.手衛生操作考試成績:成9492909492959193989091909294959893績分分分分分分分分分分分分分分分分分4.手衛生依從性持續質量改進前后合格率92.00%91.00%90.00%89.00%88.00%87.00%86.00%85.00%第一周第二周第三周