1、護理管理 2012年7月修訂護理質量監控制度 1、護理質量管理的原則： “患者第一” “以人為本” “質量持續改進” 2、護理質量管理的組織結構：護理部質控組-病房質控組組成的二級質量控制體系。 3、護理質量管理的目的：通過對護理工作的監控，使護理人員在業務行為、思想職業道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時間、最好的技術、最低的成本，產生最優化的治療護理效果，最終實現為患者提供優質服務的目的。 4、護理質量管理的標準：三基水平平均達到80分護理技術操作合格率達95%護理表格書寫合格率達85%急救物品完好率100%常規器械消毒滅菌合格率100%年褥瘡發生率0護理工作滿意

2、度達90%年事故發生率0 5、護理質量管理控制：（1）護理部質控組 工作職責負責全院護理質量管理。制定并完成年、月質控計劃。定期檢查。匯總檢查結果，并向相關科室反饋考核結果，并提出改進措施。工作安排全院護理單元每月至少有重點檢查一次；每季度全面檢查一次。檢查內容包括:綜合檢查、重點檢查、出院病歷檢查。綜合檢查、考核內容;危重患者護理及病情掌握情況；基礎護理操作及急救操作；消毒隔離；急救物品管理；各種藥品管理；患者健康教育；患者滿意度調查；各種護理單的書寫，供應室、門診各診室的質量控制；病室規范；護理人員勞動紀律及儀容儀表等。重點檢查內容：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題重點檢查。滿意度調查：

3、根據不同科室制定滿意度調查表，全院每季度進行一次滿意度調查。出院病歷檢查：護理文書控制組每月抽查每個科室10份出院病歷并對所有護理文書進行檢查，及時反饋臨床進行指導，同時納入質控。 每月匯總檢查結果，并提出改進措施。每月在護士長例會上反饋檢查結果，制定改進措施，并落實改進情況。每季度在護士長例會上進行護理差錯分析。每月將檢查結果納入質控，同時對優秀病房及個人給予表揚。每季度對病區護士長的工作質量全面檢查一次。（2）病區質控組工作職責制定護理質控季度、月重點，并完成。檢查內容同護理部質控組綜合檢查內容。主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法。每月匯總自查結果，在護士晨會上反饋，及時改進。每月將護理

4、部質控組檢查中存在的問題，結合本科室實際情況，提出改進措施，并在全科護士會上反饋，確定下一步護理工作的重點。 護理質量管理委員會網絡示意圖 普通病房 護士長 老年病房 護士長消毒隔離組俞惠麗搶救物品組龐紅宇 、護理質量監控網絡 2分級護理組鐘娟芳護理書寫組王婷玉門急診護理組陸勤勤病房管理組沈蔚琴護理部主任 護理質量管理委員會運行規則1、護理質量管理委員會成員必須工作認真、負責，以標準為準繩，處事公正、公開、公平，不徇私情。2、質控成員必須明確自己的雙重身份，既是質量標準執行者，又是質量監控員。3、各級質控小組活動形式多樣，做到明查與暗查、抽查與普查，專項與全面相結合，以保證質量穩定、漸進。4、

5、護理部質控小組每月8日前向護理部遞交檢查匯總材料、質量分析、分析報表、原始資料、反饋情況等。5、護理部每月15日前上述資料匯總制表，向各科室反饋質量檢查信息。6、護理部在每月上旬的護士長例會上，通報上月質量檢查情況。7、護理部每季度召開護理質量講評會，參加人數全院護士總數的1/3，講評會資料匯總存檔。8、護理部每季度召開護士長質量管理新思路、新辦法、新舉措的經驗交流會，酌情組織現場觀察。護理安全管理制度1、建立健全護理安全網絡，專人負責，職責明確，定期活動，及時反饋，按期評估，并有完整記錄。2、貫徹預防為主的管理原則，定期對各級護理人員進行安全知識培訓，不斷強化安全意識，規范職業行為，護理人員

6、培訓率和對相關知識（法律、法規、規范、常規）知曉率80%。3、有公共突發事件和院內意外事件應急處理預案，并對護理人員進行培訓，提高其識別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報、處置、護理、記錄等程序。4、有健全的各級護理人員崗位責任和各項工作的質量標準、技術操作規范、各種疾病護理常規等，內容完善、實用，操作性強。5、認真執行護理部有關“護理文件書寫規范”，全院有符合規范要求的護理文件書寫標準冊，并嚴格執行。6、有完善的護理缺陷控制流程和危重患者重點監護的具體措施，如：危險因素評估量表和對應的護理措施。7、有護理人員職業安全與職業暴露防護措施，有職業防護知識培訓制度。8、全院使用統一的標識，各種警示

7、牌醒目、清晰、規范、易懂。9、各級護理人員必須持證上崗，并不斷進行專業技能培訓，做到人崗匹配，確保醫療護理安全。10、各級管理者應運用適當的管理方法和工具，結合具體事例進行剖析、案例講評，以引為戒，避免類似事件重復發生。危重工作管理制度 1、對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。 2、搶救工作應由值班醫師護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫務科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經濟來源者）須立即報告醫務科、護理部及分管院長。 3、在搶救過程中，應按規定做好各項搶救記錄，須在搶救結束后6小時內補記。各護理單元應備有搶救車，搶救車內物

8、品、器械、藥品應按醫院統一規定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管。檢查無誤后可用封條封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。 4、搶救時，護理人員要及時到位，必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執行醫生的口頭醫囑時，應復述一遍，經二人認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量方可執行。搶救時所用藥品的空瓶，經二人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫生據實補寫醫囑。危重病人就地搶救，病情穩定后，方可

9、移動。 5、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100。 6、認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。 7、凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到?？剖抑g支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。 8、做好搶救登記及搶救后的處置工作。護理文件書寫制度1、嚴格執行“衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知”和

10、上海市醫療護理常規相關要求。2、護理文件是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄。主要內容包括：體溫單、醫囑單、護理記錄單（一般患者記錄單、危重患者記錄單）。3、護理文件書寫是護理人員通過問診、查體、輔助檢查、治療觀察、護理等活動獲得的客觀資料，進行歸納、整理，形成的客觀記錄。4、護理文件書寫應當客觀、真實、及時、完整。5、書寫應用藍黑墨水筆（體溫單繪制除外），書寫應文字工整，字跡清楚，表述準確，語句通順，符號、標點正確。書寫中出現錯字，應用雙線劃在“錯字”上，再進行更正。不得采用刮、粘、涂等方法，每項記錄字、行之間不得留有空格。6、護理文件書寫應使用中文和醫學術語，

11、使用醫院統一的外文縮寫和中文譯名，如癥狀、體征、化驗、疾病名稱等。7、護理文件應按規定內容和要求，有相應資格的護理人員書寫或審閱、修改、簽名。實習護士書寫病歷，由帶教老師用藍黑筆以老師/學生形式簽名。發現錯誤以紅筆修改，并簽上時間、全名。護士長有修改病歷的權利，修改時用紅筆，但必須保證原紀錄清楚可辨，并注明修改時間、簽全名。8、同一患者使用一般護理記錄又改用危重護理記錄單時兩者必須分別編序，并在前一記錄上注明更改記錄病歷的原因，使前后銜接。9、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫時，應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。10、全院應有統一的符合衛生部和上海市衛生局要求的“護理文件書寫標準冊”并發

12、至各護理單元，認真執行，定時檢查。11、護士長對出院患者的護理病歷必須進行全面審閱，按要求做好相關記錄和簽署全名。護理病例討論、會診制度1、護理病例討論制度凡遇危重、疑難、特殊病例由總護士長或護士長主持護理病例討論，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確護理診斷、提出護理措施?；颊呋蚣覍賹ψo理有疑問的病例，護士長應及時組織科內護士進行討論，分析護理工作中是否存在缺陷，發現質量問題應及時糾正，如有嚴重缺陷，應及時控制事態發展并上報院部。疑難、特殊的死亡病例，護士長應及時組織科內進行討論，有關人員參加，對死亡患者住院期間的護理工作進行討論和分析，總結經驗，不斷提高業務水平。2、護理病例會診制度凡遇護

13、理疑難病例，應及時申請會診?？苾葧\，由負責護士或護士長提出，科護士長召集本科人員參加?？崎g會診，由負責護士提出并填寫會診單，護士長同意并簽字，由負責護士實施具體工作。院內會診，由科護士長提出并填寫會診單，經護理部門同意，并確認會診時間，通知有關人員參加，一般由申請護士長主持。護理查房制度1、行政查房內容：查護理質量，尤其是危重病人的護理質量。查服務態度，規章制度的執行情況。查崗位職責落實情況。查護理記錄。查護理操作。查病房管理。查護理隱患。要求：護理部查房：各區護士長參加，每季度一次。有重點檢查各護理單元工作。做好查房記錄。2、業務查房內容：分析討論重危病人、疑難、死亡病例。查基礎、專科護理

14、落實情況。要求：病區護士長每月組織業務查房一次。查房前預先告知有關人員查房的內容、目的、做好查房記錄，保存資料。藥品、物品、器械管理制度1、藥品管理制度各護理單元藥品必須經藥房檢查后方可使用。應根據病種和需要保持一定的數量。被用藥應制定專人保管，保證供應，根據藥物種類與性質，做到分類定位放置，不得將不同類型或同類不同規格藥品混放。定期檢查藥品質量，防止積壓變質，如發現沉淀、變色、過期、標簽模糊、標簽和藥品不符，一律不得使用。藥品柜保持清潔、干燥。藥品標識清晰，使用規范，內服藥為藍色邊，外用藥為紅色邊，劇毒藥為黑色邊，字跡清楚。各類藥品根據不同性質，妥善保存。如：易風化、揮發、潮解的藥物，瓶蓋必

15、須蓋緊，如酒精、碘酒等，易燃藥物如：乙醚、酒精，應遠離明火，以防燃燒。易被熱破壞的生物制品，如：抗毒血清、胰島素等，應放冷柜保存，定期檢查，避免過期。根據藥物性質種類狀態使用頻率，安排合理位置，一般固體放上、中層，液體放下層，使用頻率高的放在最易取的位置，內服藥和外用藥要分開，外用藥和消毒劑分開，配置后藥液和原液要分開，易燃、爆、劇毒、劇麻藥物加鎖。凡搶救藥品必須固定放置，搶救車必須做到“五定制”，即定人保管、定量供應、定時清點、定期消毒、定點放置，使用后及時補充，保證搶救使用。 2、物品、器械管理制度各病房物品、財產等固定物資均由總務科建立同意登記臺賬一式兩份，病區護士長保留一份。由總務科按

16、物資的性質、類別分別統一編號，病區護士長負責，指派專人管理，每半年清點一次，做到帳物相符。各病區的物品、器械為病區患者使用，損壞者按醫院規定賠償。儀器管理制度搶救醫療儀器應定人負責保管，定期檢查、保養，記錄使用情況。心電圖機、除顫機、吸引器等應保證性能良好，呈備用狀態。使用醫療儀器必須了解性能及保養，嚴格遵守操作規程。用后經消毒清潔消毒后呈備用狀態定點放置。低值易耗品，每月由護士長做計劃領取，加強管理，定量供應，節約使用。患者使用的被服類、日用品類（熱水瓶、面盆、便器等）備用數量充足，保證供應并定期清點，帳物相符。冰箱管理制度保持冰箱清潔，每日檢查冰箱性能，尤其是箱溫。冰箱內無私人物品。各類生

17、物制品根據不同保存要求調節箱溫。冰箱內的藥品每日檢查，做好清點工作，無過期失效藥。高 危 藥 品 管 理 制 度高危險藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。為促進該藥品的合理使用，減少不良反應，制訂如下管理制度。 1、高危險藥品包括高濃度電解質制劑（10%氯化鉀注射液10%氯化鈉注射液） 2、高危險藥品任何科室一律不得備用。 3、高危險藥品從藥房拿來應設置專門的存放藥盒，不得與其他藥品混合存放。4、加高危險藥品要實行雙人復核并雙簽名，必須由獲得護士資格證書的護士才能配置此類藥物，并且確保加藥準確無誤。5、高危險藥品應標識醒目，設置黑色警示牌提示牌提醒護士注意。6、10%kcl稀釋規定：

18、【在250ml溶液中稀釋到7.5ml】【在500ml溶液中稀釋到15ml】消毒隔離制度1、認真貫徹執行衛生部消毒技術規范和上海市醫療機構消毒隔離工作規范及上海市醫院消毒滅菌實用手冊第二版及本中心消毒技術規范的有關規定。 2、工作人員著裝整潔，在工作場所所穿工作服，戴工作帽，配掛工作牌，進行無菌操作戴口罩，并洗凈雙手或戴手套。各種治療，護理操作前后均應洗手或使用快速消毒液。3、各病室應定期通風換氣，必要時進行空氣消毒，地面按要求清潔，遇污染即刻消毒。治療室，換藥室每日空氣消毒2次，每周徹底清潔消毒一次。4、病床應濕式清掃，做到一床一巾，床頭柜應一巾一桌，用后消毒清潔備用。患者出院、轉科、死亡，床

19、單位必須進行終末消毒處理。5、各病區治療室，換藥室，供應室都必須有消毒滅菌管理制度，并認真執行。 6、住院患者的被褥每周酌情更換，必要時隨時更換，保持清潔，整齊，換下的污物放入污物袋，防止落地，減少污染。 7、無菌物品專柜放置，無菌專柜應高出地面20cm，距墻5cm，保持清潔。無菌包必須干燥，清潔，無破損，有有效期，物品名稱，消毒無菌指示帶及簽名，一次性物品撤除外包裝，歸類放置。8、氧氣濕化瓶，吸引瓶，每周清潔消毒一次，患者用畢及時消毒，體溫表嚴格按三步法步驟進行消毒，無菌容器，器械浸泡消毒容器每周消毒一次，用后蓋嚴，消毒液定時更換，保持有效濃度。 9、各項操作必須嚴格執行操作規范和無菌原則，

20、操作帶盤，注射一人一管，嚴禁交叉使用和重復使用，10、保持地面清潔，不同區域使用不同拖把，標識明確，分開清潔，懸掛晾干，定期消毒，避免交叉感染。11、傳染病門診嚴格執行傳染病門診的消毒，滅菌，隔離規范。12、普通病房發現疑似傳染病患者，應立即采取床邊隔離，用物分開使用并限制活動，床位懸掛醒目隔離標志，排泄物，分泌物先消毒后排放，接觸者應穿隔離衣，洗手，并及時轉院。 13、特殊菌群感染如：綠膿桿菌、厭氧菌等，使用的器械、敷料應進行特殊處理，消毒清潔消毒焚燒，消毒液濃度加倍。 14、各類物品按清潔、污染分別放置保管，醫用垃圾與生活垃圾加蓋，分別放置。護理不良事件管理制度 1、有健全的護理安全監控網

21、絡，并有效運行，發現或發生過失行為或產生護患爭議，應立即進行監控或跟蹤調查，并及時匯報。2、有切實可行的預防措施和應對策略，發現或發生過失行為應立即采取有效措施，使對患者和護理人員的損害、損失降最低。3、疑似輸液、注射等藥物引起的不良反應或爭議應立即匯報，并由醫患雙方共同對現場實物進行封存或啟封，實物交醫療機構保存，如需檢驗應由雙方共同指定具有檢驗資格的檢驗機構進行。 4、發現或發生醫療事件爭議時，患者的客觀護理記錄不得涂改、偽造、隱匿、銷毀，如：護理記錄單、體溫單、醫囑單等，應在醫患雙方在場的情況下封存或啟封。 5、有完善的護理缺陷處理流程，如：報告、登記、調查、分析、評估、處理等，并嚴格執

22、行。醫療事故分為四級：一級醫療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。護理缺陷分級類法 根據衛生部醫療事故處理條例：類缺陷 嚴查違反操作規程或護理常規，造成護理工作失誤，給患者帶來痛苦或延長治療時間，但未造成器官損傷，導致功能障礙，例如：對危重患者觀察不仔細，發現后未及時匯報醫師，貽誤治療。應用特殊藥物，如：生物制品胰島素、氯化鉀、洋地黃類等，注射方法或劑量不正確而發生反應者。查對不嚴，輸入液體有肉眼可見的霉菌團、異物或打錯青霉

23、素，或未做青霉素皮試注射青霉素，而發生不同程度的反應者?；杳?、危重患者和小兒等發生墜床、跌倒，造成頭部血腫，軟組織扭傷、骨折等。熱療或保暖造成燙傷，面積2%，深度°以下。使用未消毒器械或消毒過期器械施行手術者。各種治療，特殊化驗標本取錯、送錯、損壞、遺失等。其他類似上述情況者。類差錯違反操作規程和護理常規，造成護理工作失誤，但未給患者造成顯性痛苦，例如：錯服、漏服藥物，漏做過敏試驗，但用藥后無不良反應。漏發、錯發治療飲食。其他類似情況。類缺陷一般性的錯誤，未影響治療也未給患者造成任何痛苦護理投訴管理制度1、凡是在醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見。2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。3、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。4、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴時間的發生原因、分析和處理經過及整改措施。5、護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士長?？苾葢J真分析事件原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。6、投訴經核實后，護理部可根據時間情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。（1）給予當事人批