1、護(hù)理管理 2012年7月修訂護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控制度 1、護(hù)理質(zhì)量管理的原則： “患者第一” “以人為本” “質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)” 2、護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)：護(hù)理部質(zhì)控組-病房質(zhì)控組組成的二級(jí)質(zhì)量控制體系。 3、護(hù)理質(zhì)量管理的目的：通過對(duì)護(hù)理工作的監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀的要求和患者需要，使護(hù)理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護(hù)理效果，最終實(shí)現(xiàn)為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目的。 4、護(hù)理質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)：三基水平平均達(dá)到80分護(hù)理技術(shù)操作合格率達(dá)95%護(hù)理表格書寫合格率達(dá)85%急救物品完好率100%常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%年褥瘡發(fā)生率0護(hù)理工作滿意

2、度達(dá)90%年事故發(fā)生率0 5、護(hù)理質(zhì)量管理控制：（1）護(hù)理部質(zhì)控組 工作職責(zé)負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理。制定并完成年、月質(zhì)控計(jì)劃。定期檢查。匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果，并提出改進(jìn)措施。工作安排全院護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)檢查一次；每季度全面檢查一次。檢查內(nèi)容包括:綜合檢查、重點(diǎn)檢查、出院病歷檢查。綜合檢查、考核內(nèi)容;危重患者護(hù)理及病情掌握情況；基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作；消毒隔離；急救物品管理；各種藥品管理；患者健康教育；患者滿意度調(diào)查；各種護(hù)理單的書寫，供應(yīng)室、門診各診室的質(zhì)量控制；病室規(guī)范；護(hù)理人員勞動(dòng)紀(jì)律及儀容儀表等。重點(diǎn)檢查內(nèi)容：針對(duì)上一輪檢查中存在比較普遍的問題重點(diǎn)檢查。滿意度調(diào)查：

3、根據(jù)不同科室制定滿意度調(diào)查表，全院每季度進(jìn)行一次滿意度調(diào)查。出院病歷檢查：護(hù)理文書控制組每月抽查每個(gè)科室10份出院病歷并對(duì)所有護(hù)理文書進(jìn)行檢查，及時(shí)反饋臨床進(jìn)行指導(dǎo)，同時(shí)納入質(zhì)控。 每月匯總檢查結(jié)果，并提出改進(jìn)措施。每月在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查結(jié)果，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。每季度在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行護(hù)理差錯(cuò)分析。每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，同時(shí)對(duì)優(yōu)秀病房及個(gè)人給予表揚(yáng)。每季度對(duì)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的工作質(zhì)量全面檢查一次。（2）病區(qū)質(zhì)控組工作職責(zé)制定護(hù)理質(zhì)控季度、月重點(diǎn)，并完成。檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。主要采取隨時(shí)檢查，隨時(shí)記錄的檢查方法。每月匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會(huì)上反饋，及時(shí)改進(jìn)。每月將護(hù)理

4、部質(zhì)控組檢查中存在的問題，結(jié)合本科室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會(huì)上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)網(wǎng)絡(luò)示意圖 普通病房 護(hù)士長(zhǎng) 老年病房 護(hù)士長(zhǎng)消毒隔離組俞惠麗搶救物品組龐紅宇 、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò) 2分級(jí)護(hù)理組鐘娟芳護(hù)理書寫組王婷玉門急診護(hù)理組陸勤勤病房管理組沈蔚琴護(hù)理部主任 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)運(yùn)行規(guī)則1、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員必須工作認(rèn)真、負(fù)責(zé)，以標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，處事公正、公開、公平，不徇私情。2、質(zhì)控成員必須明確自己的雙重身份，既是質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行者，又是質(zhì)量監(jiān)控員。3、各級(jí)質(zhì)控小組活動(dòng)形式多樣，做到明查與暗查、抽查與普查，專項(xiàng)與全面相結(jié)合，以保證質(zhì)量穩(wěn)定、漸進(jìn)。4、

5、護(hù)理部質(zhì)控小組每月8日前向護(hù)理部遞交檢查匯總材料、質(zhì)量分析、分析報(bào)表、原始資料、反饋情況等。5、護(hù)理部每月15日前上述資料匯總制表，向各科室反饋質(zhì)量檢查信息。6、護(hù)理部在每月上旬的護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上，通報(bào)上月質(zhì)量檢查情況。7、護(hù)理部每季度召開護(hù)理質(zhì)量講評(píng)會(huì)，參加人數(shù)全院護(hù)士總數(shù)的1/3，講評(píng)會(huì)資料匯總存檔。8、護(hù)理部每季度召開護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量管理新思路、新辦法、新舉措的經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，酌情組織現(xiàn)場(chǎng)觀察。護(hù)理安全管理制度1、建立健全護(hù)理安全網(wǎng)絡(luò)，專人負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，定期活動(dòng)，及時(shí)反饋，按期評(píng)估，并有完整記錄。2、貫徹預(yù)防為主的管理原則，定期對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行安全知識(shí)培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化安全意識(shí)，規(guī)范職業(yè)行為，護(hù)理人員

6、培訓(xùn)率和對(duì)相關(guān)知識(shí)（法律、法規(guī)、規(guī)范、常規(guī)）知曉率80%。3、有公共突發(fā)事件和院內(nèi)意外事件應(yīng)急處理預(yù)案，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其識(shí)別能力，并掌握處理流程和原則，如匯報(bào)、處置、護(hù)理、記錄等程序。4、有健全的各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任和各項(xiàng)工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)范、各種疾病護(hù)理常規(guī)等，內(nèi)容完善、實(shí)用，操作性強(qiáng)。5、認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理部有關(guān)“護(hù)理文件書寫規(guī)范”，全院有符合規(guī)范要求的護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)，并嚴(yán)格執(zhí)行。6、有完善的護(hù)理缺陷控制流程和危重患者重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的具體措施，如：危險(xiǎn)因素評(píng)估量表和對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。7、有護(hù)理人員職業(yè)安全與職業(yè)暴露防護(hù)措施，有職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)制度。8、全院使用統(tǒng)一的標(biāo)識(shí)，各種警示

7、牌醒目、清晰、規(guī)范、易懂。9、各級(jí)護(hù)理人員必須持證上崗，并不斷進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，做到人崗匹配，確保醫(yī)療護(hù)理安全。10、各級(jí)管理者應(yīng)運(yùn)用適當(dāng)?shù)墓芾矸椒ê凸ぞ撸Y(jié)合具體事例進(jìn)行剖析、案例講評(píng)，以引為戒，避免類似事件重復(fù)發(fā)生。危重工作管理制度 1、對(duì)危重患者，應(yīng)做到詳細(xì)詢問病史，準(zhǔn)確掌握體征，密切觀察病情變化，及時(shí)進(jìn)行搶救。 2、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，并將病情及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。對(duì)重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經(jīng)濟(jì)來源者）須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及分管院長(zhǎng)。 3、在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項(xiàng)搶救記錄，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)物

8、品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管。檢查無誤后可用封條封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。 4、搶救時(shí)，護(hù)理人員要及時(shí)到位，必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，按照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，經(jīng)二人認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名、劑量方可執(zhí)行。搶救時(shí)所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。搶救完畢立即督促醫(yī)生據(jù)實(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后，方可

9、移動(dòng)。 5、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場(chǎng)，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用，清點(diǎn)搶救藥品，及時(shí)補(bǔ)充，急救物品完好率要達(dá)到100。 6、認(rèn)真書寫危重患者護(hù)理記錄單，字跡清晰、項(xiàng)目齊全、內(nèi)容真實(shí)全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護(hù)理記錄的連續(xù)性、真實(shí)性和完整性。 7、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到。科室之間支持支援配合，必要時(shí)成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。 8、做好搶救登記及搶救后的處置工作。護(hù)理文件書寫制度1、嚴(yán)格執(zhí)行“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知”和

10、上海市醫(yī)療護(hù)理常規(guī)相關(guān)要求。2、護(hù)理文件是護(hù)士工作行為記錄的文字材料，也是各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)及病情觀察的客觀記錄。主要內(nèi)容包括：體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單（一般患者記錄單、危重患者記錄單）。3、護(hù)理文件書寫是護(hù)理人員通過問診、查體、輔助檢查、治療觀察、護(hù)理等活動(dòng)獲得的客觀資料，進(jìn)行歸納、整理，形成的客觀記錄。4、護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整。5、書寫應(yīng)用藍(lán)黑墨水筆（體溫單繪制除外），書寫應(yīng)文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，符號(hào)、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)用雙線劃在“錯(cuò)字”上，再進(jìn)行更正。不得采用刮、粘、涂等方法，每項(xiàng)記錄字、行之間不得留有空格。6、護(hù)理文件書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，

11、使用醫(yī)院統(tǒng)一的外文縮寫和中文譯名，如癥狀、體征、化驗(yàn)、疾病名稱等。7、護(hù)理文件應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容和要求，有相應(yīng)資格的護(hù)理人員書寫或?qū)忛啞⑿薷摹⒑灻?shí)習(xí)護(hù)士書寫病歷，由帶教老師用藍(lán)黑筆以老師/學(xué)生形式簽名。發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤以紅筆修改，并簽上時(shí)間、全名。護(hù)士長(zhǎng)有修改病歷的權(quán)利，修改時(shí)用紅筆，但必須保證原紀(jì)錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、簽全名。8、同一患者使用一般護(hù)理記錄又改用危重護(hù)理記錄單時(shí)兩者必須分別編序，并在前一記錄上注明更改記錄病歷的原因，使前后銜接。9、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫時(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10、全院應(yīng)有統(tǒng)一的符合衛(wèi)生部和上海市衛(wèi)生局要求的“護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)冊(cè)”并發(fā)

12、至各護(hù)理單元，認(rèn)真執(zhí)行，定時(shí)檢查。11、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出院患者的護(hù)理病歷必須進(jìn)行全面審閱，按要求做好相關(guān)記錄和簽署全名。護(hù)理病例討論、會(huì)診制度1、護(hù)理病例討論制度凡遇危重、疑難、特殊病例由總護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)主持護(hù)理病例討論，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確護(hù)理診斷、提出護(hù)理措施。患者或家屬對(duì)護(hù)理有疑問的病例，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行討論，分析護(hù)理工作中是否存在缺陷，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題應(yīng)及時(shí)糾正，如有嚴(yán)重缺陷，應(yīng)及時(shí)控制事態(tài)發(fā)展并上報(bào)院部。疑難、特殊的死亡病例，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)進(jìn)行討論，有關(guān)人員參加，對(duì)死亡患者住院期間的護(hù)理工作進(jìn)行討論和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。2、護(hù)理病例會(huì)診制度凡遇護(hù)

13、理疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。科內(nèi)會(huì)診，由負(fù)責(zé)護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)提出，科護(hù)士長(zhǎng)召集本科人員參加。科間會(huì)診，由負(fù)責(zé)護(hù)士提出并填寫會(huì)診單，護(hù)士長(zhǎng)同意并簽字，由負(fù)責(zé)護(hù)士實(shí)施具體工作。院內(nèi)會(huì)診，由科護(hù)士長(zhǎng)提出并填寫會(huì)診單，經(jīng)護(hù)理部門同意，并確認(rèn)會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一般由申請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)主持。護(hù)理查房制度1、行政查房?jī)?nèi)容：查護(hù)理質(zhì)量，尤其是危重病人的護(hù)理質(zhì)量。查服務(wù)態(tài)度，規(guī)章制度的執(zhí)行情況。查崗位職責(zé)落實(shí)情況。查護(hù)理記錄。查護(hù)理操作。查病房管理。查護(hù)理隱患。要求：護(hù)理部查房：各區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加，每季度一次。有重點(diǎn)檢查各護(hù)理單元工作。做好查房記錄。2、業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：分析討論重危病人、疑難、死亡病例。查基礎(chǔ)、專科護(hù)理

14、落實(shí)情況。要求：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每月組織業(yè)務(wù)查房一次。查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的、做好查房記錄，保存資料。藥品、物品、器械管理制度1、藥品管理制度各護(hù)理單元藥品必須經(jīng)藥房檢查后方可使用。應(yīng)根據(jù)病種和需要保持一定的數(shù)量。被用藥應(yīng)制定專人保管，保證供應(yīng)，根據(jù)藥物種類與性質(zhì)，做到分類定位放置，不得將不同類型或同類不同規(guī)格藥品混放。定期檢查藥品質(zhì)量，防止積壓變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：?biāo)簽和藥品不符，一律不得使用。藥品柜保持清潔、干燥。藥品標(biāo)識(shí)清晰，使用規(guī)范，內(nèi)服藥為藍(lán)色邊，外用藥為紅色邊，劇毒藥為黑色邊，字跡清楚。各類藥品根據(jù)不同性質(zhì)，妥善保存。如：易風(fēng)化、揮發(fā)、潮解的藥物，瓶蓋必

15、須蓋緊，如酒精、碘酒等，易燃藥物如：乙醚、酒精，應(yīng)遠(yuǎn)離明火，以防燃燒。易被熱破壞的生物制品，如：抗毒血清、胰島素等，應(yīng)放冷柜保存，定期檢查，避免過期。根據(jù)藥物性質(zhì)種類狀態(tài)使用頻率，安排合理位置，一般固體放上、中層，液體放下層，使用頻率高的放在最易取的位置，內(nèi)服藥和外用藥要分開，外用藥和消毒劑分開，配置后藥液和原液要分開，易燃、爆、劇毒、劇麻藥物加鎖。凡搶救藥品必須固定放置，搶救車必須做到“五定制”，即定人保管、定量供應(yīng)、定時(shí)清點(diǎn)、定期消毒、定點(diǎn)放置，使用后及時(shí)補(bǔ)充，保證搶救使用。 2、物品、器械管理制度各病房物品、財(cái)產(chǎn)等固定物資均由總務(wù)科建立同意登記臺(tái)賬一式兩份，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)保留一份。由總務(wù)科按

16、物資的性質(zhì)、類別分別統(tǒng)一編號(hào)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，指派專人管理，每半年清點(diǎn)一次，做到帳物相符。各病區(qū)的物品、器械為病區(qū)患者使用，損壞者按醫(yī)院規(guī)定賠償。儀器管理制度搶救醫(yī)療儀器應(yīng)定人負(fù)責(zé)保管，定期檢查、保養(yǎng)，記錄使用情況。心電圖機(jī)、除顫?rùn)C(jī)、吸引器等應(yīng)保證性能良好，呈備用狀態(tài)。使用醫(yī)療儀器必須了解性能及保養(yǎng)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。用后經(jīng)消毒清潔消毒后呈備用狀態(tài)定點(diǎn)放置。低值易耗品，每月由護(hù)士長(zhǎng)做計(jì)劃領(lǐng)取，加強(qiáng)管理，定量供應(yīng)，節(jié)約使用。患者使用的被服類、日用品類（熱水瓶、面盆、便器等）備用數(shù)量充足，保證供應(yīng)并定期清點(diǎn)，帳物相符。冰箱管理制度保持冰箱清潔，每日檢查冰箱性能，尤其是箱溫。冰箱內(nèi)無私人物品。各類生

17、物制品根據(jù)不同保存要求調(diào)節(jié)箱溫。冰箱內(nèi)的藥品每日檢查，做好清點(diǎn)工作，無過期失效藥。高 危 藥 品 管 理 制 度高危險(xiǎn)藥品是指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品。為促進(jìn)該藥品的合理使用，減少不良反應(yīng)，制訂如下管理制度。 1、高危險(xiǎn)藥品包括高濃度電解質(zhì)制劑（10%氯化鉀注射液10%氯化鈉注射液） 2、高危險(xiǎn)藥品任何科室一律不得備用。 3、高危險(xiǎn)藥品從藥房拿來應(yīng)設(shè)置專門的存放藥盒，不得與其他藥品混合存放。4、加高危險(xiǎn)藥品要實(shí)行雙人復(fù)核并雙簽名，必須由獲得護(hù)士資格證書的護(hù)士才能配置此類藥物，并且確保加藥準(zhǔn)確無誤。5、高危險(xiǎn)藥品應(yīng)標(biāo)識(shí)醒目，設(shè)置黑色警示牌提示牌提醒護(hù)士注意。6、10%kcl稀釋規(guī)定：

18、【在250ml溶液中稀釋到7.5ml】【在500ml溶液中稀釋到15ml】消毒隔離制度1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范和上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒隔離工作規(guī)范及上海市醫(yī)院消毒滅菌實(shí)用手冊(cè)第二版及本中心消毒技術(shù)規(guī)范的有關(guān)規(guī)定。 2、工作人員著裝整潔，在工作場(chǎng)所所穿工作服，戴工作帽，配掛工作牌，進(jìn)行無菌操作戴口罩，并洗凈雙手或戴手套。各種治療，護(hù)理操作前后均應(yīng)洗手或使用快速消毒液。3、各病室應(yīng)定期通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒，地面按要求清潔，遇污染即刻消毒。治療室，換藥室每日空氣消毒2次，每周徹底清潔消毒一次。4、病床應(yīng)濕式清掃，做到一床一巾，床頭柜應(yīng)一巾一桌，用后消毒清潔備用。患者出院、轉(zhuǎn)科、死亡，床

19、單位必須進(jìn)行終末消毒處理。5、各病區(qū)治療室，換藥室，供應(yīng)室都必須有消毒滅菌管理制度，并認(rèn)真執(zhí)行。 6、住院患者的被褥每周酌情更換，必要時(shí)隨時(shí)更換，保持清潔，整齊，換下的污物放入污物袋，防止落地，減少污染。 7、無菌物品專柜放置，無菌專柜應(yīng)高出地面20cm，距墻5cm，保持清潔。無菌包必須干燥，清潔，無破損，有有效期，物品名稱，消毒無菌指示帶及簽名，一次性物品撤除外包裝，歸類放置。8、氧氣濕化瓶，吸引瓶，每周清潔消毒一次，患者用畢及時(shí)消毒，體溫表嚴(yán)格按三步法步驟進(jìn)行消毒，無菌容器，器械浸泡消毒容器每周消毒一次，用后蓋嚴(yán)，消毒液定時(shí)更換，保持有效濃度。 9、各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范和無菌原則，

20、操作帶盤，注射一人一管，嚴(yán)禁交叉使用和重復(fù)使用，10、保持地面清潔，不同區(qū)域使用不同拖把，標(biāo)識(shí)明確，分開清潔，懸掛晾干，定期消毒，避免交叉感染。11、傳染病門診嚴(yán)格執(zhí)行傳染病門診的消毒，滅菌，隔離規(guī)范。12、普通病房發(fā)現(xiàn)疑似傳染病患者，應(yīng)立即采取床邊隔離，用物分開使用并限制活動(dòng)，床位懸掛醒目隔離標(biāo)志，排泄物，分泌物先消毒后排放，接觸者應(yīng)穿隔離衣，洗手，并及時(shí)轉(zhuǎn)院。 13、特殊菌群感染如：綠膿桿菌、厭氧菌等，使用的器械、敷料應(yīng)進(jìn)行特殊處理，消毒清潔消毒焚燒，消毒液濃度加倍。 14、各類物品按清潔、污染分別放置保管，醫(yī)用垃圾與生活垃圾加蓋，分別放置。護(hù)理不良事件管理制度 1、有健全的護(hù)理安全監(jiān)控網(wǎng)

21、絡(luò)，并有效運(yùn)行，發(fā)現(xiàn)或發(fā)生過失行為或產(chǎn)生護(hù)患爭(zhēng)議，應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)控或跟蹤調(diào)查，并及時(shí)匯報(bào)。2、有切實(shí)可行的預(yù)防措施和應(yīng)對(duì)策略，發(fā)現(xiàn)或發(fā)生過失行為應(yīng)立即采取有效措施，使對(duì)患者和護(hù)理人員的損害、損失降最低。3、疑似輸液、注射等藥物引起的不良反應(yīng)或爭(zhēng)議應(yīng)立即匯報(bào)，并由醫(yī)患雙方共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存或啟封，實(shí)物交醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存，如需檢驗(yàn)應(yīng)由雙方共同指定具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。 4、發(fā)現(xiàn)或發(fā)生醫(yī)療事件爭(zhēng)議時(shí)，患者的客觀護(hù)理記錄不得涂改、偽造、隱匿、銷毀，如：護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單等，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存或啟封。 5、有完善的護(hù)理缺陷處理流程，如：報(bào)告、登記、調(diào)查、分析、評(píng)估、處理等，并嚴(yán)格執(zhí)

22、行。醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。護(hù)理缺陷分級(jí)類法 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：類缺陷 嚴(yán)查違反操作規(guī)程或護(hù)理常規(guī)，造成護(hù)理工作失誤，給患者帶來痛苦或延長(zhǎng)治療時(shí)間，但未造成器官損傷，導(dǎo)致功能障礙，例如：對(duì)危重患者觀察不仔細(xì)，發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，貽誤治療。應(yīng)用特殊藥物，如：生物制品胰島素、氯化鉀、洋地黃類等，注射方法或劑量不正確而發(fā)生反應(yīng)者。查對(duì)不嚴(yán)，輸入液體有肉眼可見的霉菌團(tuán)、異物或打錯(cuò)青霉

23、素，或未做青霉素皮試注射青霉素，而發(fā)生不同程度的反應(yīng)者。昏迷、危重患者和小兒等發(fā)生墜床、跌倒，造成頭部血腫，軟組織扭傷、骨折等。熱療或保暖造成燙傷，面積2%，深度°以下。使用未消毒器械或消毒過期器械施行手術(shù)者。各種治療，特殊化驗(yàn)標(biāo)本取錯(cuò)、送錯(cuò)、損壞、遺失等。其他類似上述情況者。類差錯(cuò)違反操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)，造成護(hù)理工作失誤，但未給患者造成顯性痛苦，例如：錯(cuò)服、漏服藥物，漏做過敏試驗(yàn)，但用藥后無不良反應(yīng)。漏發(fā)、錯(cuò)發(fā)治療飲食。其他類似情況。類缺陷一般性的錯(cuò)誤，未影響治療也未給患者造成任何痛苦護(hù)理投訴管理制度1、凡是在醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會(huì)陳訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。3、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。4、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴時(shí)間的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過及整改措施。5、護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告之有關(guān)部門的護(hù)士長(zhǎng)。科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事件原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。6、投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)時(shí)間情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。（1）給予當(dāng)事人批