1、橈動脈入路行全腦血管造影術(shù)3.1橈動脈穿刺技術(shù)3.1.1 橈動脈穿刺是手術(shù)成功的關(guān)鍵步驟 在所有經(jīng)橈動脈腦血管造影中，14例患者橈動脈穿刺失敗，其中老年組成功率為95.83%，穿刺成功率高，與Park研究組的92.2%6結(jié)果相當。穿刺成功率高的主要原因：1）穿刺前擺好穿刺體位，選擇橈動脈波動最明顯的部位穿刺；2）局麻藥用量要小, 局麻藥物過多可出現(xiàn)穿刺點局部腫脹，橈動脈波動不明顯直接導(dǎo)致穿刺失敗, 為防止患者在以后的操作中疼痛及不適, 在成功引入導(dǎo)絲后可在穿刺點動脈附近作補充麻醉；3）在穿刺時, 穿刺針角度以30°左右為宜，

2、噴血明顯時引入導(dǎo)引鋼絲，同時動作也應(yīng)輕柔, 必要時在透視下調(diào)整方向, 待其頭端順利進入肱動脈后再引入動脈鞘管，盲目導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲極易導(dǎo)致血管痙攣穿刺失敗；4）盡可能一次穿刺成功，多次穿刺是導(dǎo)致血管痙攣的主要誘因，穿刺失敗可延橈動脈血管向心端3-5mm處再次尋找穿刺點。本組中3例橈動脈穿刺困難，改選擇尺動脈穿刺，穿刺技術(shù)與橈動脈相同，造影效果相同。3.1.2 穿刺材料 常用穿刺材料包括Cordis導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)和TERUMO 橈動脈導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)兩種各有優(yōu)缺點。TERUMO橈動脈導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)的穿刺針為套管針，導(dǎo)引導(dǎo)絲為

3、超滑導(dǎo)絲，動脈鞘較長，超滑導(dǎo)絲較鋼導(dǎo)絲不容易導(dǎo)致血管痙攣；套管針穿刺因套管柔順性好進入動脈后不易跑位，但穿刺刺破血管出血不明顯，且套管與穿刺針分離不容易，此系統(tǒng)對操作者技術(shù)要求高。Cordis導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)的穿刺針為鋼針，導(dǎo)引導(dǎo)絲為鋼導(dǎo)絲，動脈鞘較短。鋼針穿刺后刺破血管出血明顯，易于發(fā)現(xiàn)血管，但不易固定容易跑位，鋼導(dǎo)絲頭端與尾端標識不明顯。橈動脈鞘長鞘較短鞘更容易導(dǎo)致血管痙攣，但短鞘容易打折。Cordis導(dǎo)管導(dǎo)引器械系統(tǒng)較易于操作，尤其對初學(xué)者。3.2 導(dǎo)管成袢技術(shù) 經(jīng)橈動脈腦血管造影的另一個關(guān)鍵技術(shù)是導(dǎo)管成袢技術(shù)。是否可以順利成袢，是決定造影成功的關(guān)鍵。3.2.1

4、60;導(dǎo)管的選擇 5F Simmons 2型或3型導(dǎo)管是臨床中常用的造影導(dǎo)管，不管造影時間還是受線時間，2型導(dǎo)管均優(yōu)于3型導(dǎo)管（P0.050），主要原因在于Simmons 2型較Simmons 3型易于成形，由于國人主動脈直徑較小，在旋轉(zhuǎn)成形時2型導(dǎo)管的彎頭較短，在主動脈弓處易于成形，導(dǎo)管超選頸部血管時操作靈活準確性高；而3型導(dǎo)管彎頭長在旋轉(zhuǎn)成形導(dǎo)管超選頸部血管時容易打折，且操作不靈活；故3型導(dǎo)管只有在體型高大和主動脈寬大的患者造影時，才因其較長的彎頭發(fā)揮優(yōu)勢7。3.2.2降主動脈成袢技術(shù) 本組438例患者應(yīng)用，占84.88%。具體方法為Simmons 2型導(dǎo)管在

5、超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下由橈動脈-肱動脈-腋動脈-右側(cè)鎖骨下動脈到達主動脈弓，將超滑導(dǎo)絲經(jīng)主動脈弓下壁導(dǎo)入降主動脈，導(dǎo)管順導(dǎo)絲導(dǎo)入降主動脈，撤出導(dǎo)絲 ，回抽導(dǎo)管并順時針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管可在升主動脈自然成袢。通過降主動脈導(dǎo)管成袢是一種最常用和最安全的技術(shù)，其特點成袢成功率高，操作時間短，導(dǎo)管導(dǎo)絲不經(jīng)過心臟。3.2.3主動脈瓣輔助降主動脈成袢技術(shù) 本組67例患者應(yīng)用此方法，占12.99%。具體在常規(guī)方法超滑導(dǎo)絲不能經(jīng)主動脈弓下壁導(dǎo)入降主動脈時，我們可使用以下兩種方法將超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入降主動脈：1將超滑導(dǎo)絲通過升主動脈經(jīng)主動脈瓣反折后導(dǎo)入降主動脈，回抽超滑導(dǎo)絲使反折部分消失，引入導(dǎo)管至降主動脈；2通

6、過豬尾導(dǎo)管將2.6米的超滑導(dǎo)絲導(dǎo)入降主動脈，通過交換導(dǎo)管將Simmons 2導(dǎo)管送入降主動脈。其后均回抽導(dǎo)管并順時針旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)管可在升主動脈自然成袢。缺點在超滑導(dǎo)絲可通過瓣膜進入心臟造成心臟損傷，誘發(fā)心律失常；多次經(jīng)前臂動脈交換導(dǎo)管，容易導(dǎo)致血管痙攣和損傷。 3.2.4主動脈瓣成袢技術(shù) 常用于主動脈3型弓的患者，因3型弓的特殊形態(tài)，超滑導(dǎo)絲不可能經(jīng)主動脈弓下壁導(dǎo)入降主動脈，只有通過主動脈瓣才可能達到成袢的目的。本組11例患者應(yīng)用此方法，占2.13%。具體方法超滑導(dǎo)絲由無名動脈入升主動脈，導(dǎo)絲受主動脈瓣阻擋反折導(dǎo)入右頸動脈或右側(cè)鎖骨下動脈，通過同軸技術(shù)導(dǎo)入導(dǎo)管，導(dǎo)管緩慢導(dǎo)入通過

7、扭轉(zhuǎn)使在主動脈瓣輔助下成袢7。此技術(shù)風險性較大，主要原因：導(dǎo)絲和導(dǎo)管對主動脈瓣的摩擦大，容易導(dǎo)致瓣膜口的附著物脫落，導(dǎo)致栓塞；導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過瓣膜口進入心腔導(dǎo)致心率失常、心腔內(nèi)附壁血栓脫落、甚至心臟穿孔。雖然在這三種技術(shù)在造影時間與受線時間有統(tǒng)計學(xué)差異，主要考慮與我們常規(guī)的手術(shù)入徑有關(guān)，并且老年組和非老年組之間無統(tǒng)計學(xué)差異可進一步證實。3.3 選擇性腦血管造影 腦血管造影的關(guān)鍵技術(shù)還在于選擇性腦血管造影，通過每一根腦血管的形態(tài)、血流變化和側(cè)枝代償情況，明確診斷和制定治療方案。3.3.1 主動脈弓造影 全部患者均使用5F豬尾導(dǎo)管，在超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下由橈動脈-肱

8、動脈-腋動脈-右側(cè)鎖骨下動脈到達主動脈弓，通過高壓注射器行主動脈弓造影。主動脈造影目地是初步了解腦動脈的情況，避免和減少造影可能帶來的損傷，更好的選擇造影導(dǎo)管，順利完成造影檢查。 3.3.2 頸動脈造影 導(dǎo)管在升主動脈成袢后，先將導(dǎo)管袢向前推送至主動脈瓣處，回拉并緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，在主動脈弓頂部通過導(dǎo)管頭部的提升和旋轉(zhuǎn)，當觀察到導(dǎo)管頭部突然跳動時停止操作，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑顯影，確認導(dǎo)管所超選的左右側(cè)頸總動脈血管。連接高壓注射器正常常規(guī)造影。需要頸外和頸內(nèi)動脈超選造影時，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下，通過回撤導(dǎo)管，使導(dǎo)管前端深入頸總動脈。路途下，經(jīng)導(dǎo)絲置入所要選擇的頸內(nèi)和頸外動脈后，緩

9、慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使其頭端進入頸總動脈分支造影。將導(dǎo)管退出頸動脈的方法，是回撤導(dǎo)絲并將導(dǎo)管袢推送至升主動脈。3.3.3 鎖骨下動脈造影 鎖骨下動脈的方法有所不同，左側(cè)鎖骨下動脈超選的方法與頸動脈造影的方法相同。而右側(cè)鎖骨下動脈超選既可以采用與頸動脈超選相同的方法，也可以在右側(cè)頸動脈造影結(jié)束后，向升主動脈方向推送導(dǎo)管袢，待導(dǎo)管頭端朝向右側(cè)，并指向鎖骨下動脈開口方向時，將導(dǎo)絲頭端通過導(dǎo)管置入鎖骨下動脈內(nèi)。證實導(dǎo)絲方向正確后，固定導(dǎo)絲，回拉導(dǎo)管，使其頭端進入鎖骨下動脈。撤回導(dǎo)絲，手推造影劑，證實導(dǎo)管頭端位置正確后，接管造影，應(yīng)用患者48例，占本組患者9.1%。3.3.4 椎動

10、脈造影 左側(cè)椎動脈在左側(cè)鎖骨下動脈完成后進行。路途下，將導(dǎo)絲頭端置入左側(cè)椎動脈，固定導(dǎo)絲后，正向或逆向旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管使其頭端進入椎動脈。右側(cè)椎動脈的造影方法有兩種。一種是在右側(cè)鎖骨下動脈造影結(jié)束后，路途下將導(dǎo)絲頭端置入椎動脈開口處，緩慢回撤導(dǎo)管，直至導(dǎo)管頭端進入椎動脈。另一種方法是在其他血管造影結(jié)束后，換用5F椎動脈造影導(dǎo)管(或?qū)imon導(dǎo)管的袢去除后)，路途下將其頭端直接置入右椎動脈開口處，導(dǎo)絲導(dǎo)引下降導(dǎo)管頭端緩慢推送至右側(cè)椎動脈內(nèi)。3.3.5 常見并發(fā)癥的處理 本研究組并發(fā)癥發(fā)生率為7.01%，與李碩豐等8總結(jié)41例經(jīng)橈動脈腦血管造影的數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生率7.3%相

11、近。血管痙攣是造影檢查中最常見的并發(fā)癥，首先需要細致術(shù)前宣教，使患者保持鎮(zhèn)靜, 心情放松, 術(shù)前可靜點鈣拮抗劑, 穿刺成功后經(jīng)鞘管注入硝酸甘油100mg，可有效減少動脈痙攣的發(fā)生。一旦發(fā)生動脈痙攣,首先停止操作，讓血管減少刺激， 可通過導(dǎo)管注入硝酸甘油、利多卡因或維拉帕米, 等待數(shù)分鐘后多可緩解，本組14例發(fā)生，占2.71%。其次常見問題是導(dǎo)管打折，防止出現(xiàn)此類問題首先旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管不要超過360度；其次，在所有回撤導(dǎo)管動作前必須確認導(dǎo)絲在導(dǎo)管中，保持導(dǎo)管和導(dǎo)絲同步回撤。操作的熟練和動作的輕柔可直接防止上述問題的出現(xiàn)。本組術(shù)后常見的并發(fā)癥主要為橈動脈

12、閉塞，主要出現(xiàn)在操作早期；并且老年組和非老年組之間有差別，主要原因考慮老年患者基礎(chǔ)疾病多，導(dǎo)致動脈硬化明顯，另外和術(shù)者的經(jīng)驗豐富、操作輕柔和患者術(shù)后手腕部活動過少等因素也有相關(guān)。要盡量避免此類并發(fā)癥，首先，要掌握橈動脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥；其次，插管前先由動脈鞘管常規(guī)注入硝酸甘油和利多卡因，以預(yù)防血管痙攣；再次，選用長鞘管、超滑導(dǎo)絲和較小直徑(5F)的造影導(dǎo)管，操作時輕柔推送，以減少對血管的刺激；最后，盡量減少導(dǎo)管交換次數(shù)，減少導(dǎo)管的操作時間。頸動脈及椎動脈血管造影檢查說明一、 什幺是頸動脈及椎動脈血管造影檢查？頸動脈及椎動脈血管造影檢查是經(jīng)由腹股溝的股動脈或其它周圍動脈穿刺后，在放射線透視監(jiān)

13、視下，把導(dǎo)管導(dǎo)入頸動脈近端，再注射對比劑，并同時用快速間隔照X光，藉以攝取顱內(nèi)或頭頸部血管內(nèi)腔的影像及血流情況。當完成頸動脈血管造影后，可再把導(dǎo)管放入椎動脈近端，同樣注射對比劑及照相，以得到不同區(qū)域的顱內(nèi)或頭頸部血管影像。二、 頸動脈及椎動脈血管造影檢查的優(yōu)缺點：用此法所得到的血管影像分辨率高，并能觀察血流由動脈到微血管及到靜脈的流動情況，故能精確偵測血管的病變，包括狹窄、阻塞、動脈瘤、動靜脈畸形、腦瘤等。并能觀察動脈阻塞后，側(cè)枝循環(huán)發(fā)展的情況。對血管性病變的診斷、治療及追蹤幫助甚大。目前雖然有計算機斷層造影及磁振造影等方法可得到顱內(nèi)或頭頸部血管影像，但所得到的血管影像分辨率較低，無法觀測微細

14、血管病變，同時也不能顯示血流動態(tài)。所以頸動脈及椎動脈血管造影檢查是顱內(nèi)或頭頸部血管病變，尤其是動脈瘤、動靜脈畸形、動脈狹窄、血管炎性病變等不可缺少的檢查。 三、 適應(yīng)癥：血管狹窄、血管阻塞、動脈瘤、動靜脈畸形、血管炎性病變、腦瘤等血管病變。四、 可能發(fā)生的副作用、并發(fā)癥及其機率：(一) 使用含碘對比劑可能不良作用：1.少數(shù)人在注射含碘對比劑時會發(fā)生溫熱感覺、惡心、嘔吐、頭暈、打噴嚏，通常在短時間內(nèi)會消退。2.具過敏性體質(zhì)者，可能會引起較嚴重的反應(yīng)，如全身性蕁麻疹、寒顫、呼吸困難等癥狀。3.具特異體質(zhì)者，可能發(fā)生極罕見喉頭水腫、哮喘、血壓降低、心肺衰竭、休克及猝死。4.所有不良反應(yīng)的發(fā)生率約為3

15、.1%至12.7%，而嚴重的全身性反應(yīng)發(fā)生率約為0.04%至0.2%，死亡率約為十萬分一。5.受檢者有下列情形時比較容易發(fā)生嚴重對比劑反應(yīng)：曾注射對比劑引起不良反應(yīng)者、腎功能不良、過敏性哮喘病、多發(fā)性骨髓瘤、其它過敏癥病史、未經(jīng)控制的甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、嚴重呼吸功能不全（肺水腫、哮喘）、嚴重心臟血管疾病（充血性心臟病；嚴重或不穩(wěn)定性心律不齊）、年齡大于七十歲者。因此這些病患務(wù)必在受檢查時，與本科醫(yī)師研商后再填同意書。(二) 神經(jīng)癥狀方面的并發(fā)癥：暫時性單側(cè)無力、永久性單側(cè)無力、視野缺損、失語癥、記憶缺失、大腦皮質(zhì)受損引起失明等。1.術(shù)后24-72 小時內(nèi)的發(fā)生率約 0.5-4%。2.永

16、久性神經(jīng)癥狀約 0.1-0.5%。(三) 血管造影當時發(fā)生血管瘤破裂的發(fā)生率約 3%（僅發(fā)生于疑似顱內(nèi)血管瘤出血病患）。(四) 非神經(jīng)方面的并發(fā)癥：1.穿刺部位血腫的發(fā)生率約 6.9-10.7%。2.股動脈假性血管瘤的發(fā)生率約 0.05-0.55%。3.其它如心肌梗塞、心臟麻痹、心絞痛的發(fā)生率少于1-2%。五、 有下列情況者，發(fā)生并發(fā)癥的機率增加：(一) 原先有腦血管意外病變者。(二) 血管造影檢查顯示顱內(nèi)血管有50-70%狹窄者。(三) 年齡大于70歲者。(四) 因病情需要注射較大量造影劑者。(五) 高血壓患者及腎功能不全者。(六) 蜘蛛膜下腔出血者。4 適應(yīng)證血管造影適用于：1.

17、原發(fā)性血管性疾患（如血管閉塞性疾患、動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺等）。2.小血管腫瘤的診斷和部位的確定（例如甲狀旁腺瘤、胰細胞腺瘤等）。3.手術(shù)前對有關(guān)血管的解剖位置的確定與判斷（例如血管再造術(shù)、局部腫瘤摘除術(shù)、臟器移植術(shù)）等。4.與外科手術(shù)有關(guān)的疾病，尤其是血管性合并癥的診斷和治療。5.經(jīng)皮式血管介入性診斷與治療技術(shù)的施行（例如血管修復(fù)術(shù)、栓塞術(shù)、注入術(shù)等）。6.為重要心血管疾患施行先進的介入性檢查與治療（例如血管超聲波、冠狀動脈內(nèi)鏡、冠狀動脈內(nèi)多普勒超聲、經(jīng)皮式冠脈腔內(nèi)成形術(shù)及其支架的放置）等。返回5 禁忌證1.絕對禁忌證  有多臟器功能異常且處于臨床不穩(wěn)定狀態(tài)者。2.

18、相對禁忌證（1）近期患有心肌梗死、嚴重性心律失常、嚴重性血清電解質(zhì)紊亂等。（2）以前曾有過較為明顯而嚴重的造影劑過敏史。（3）有中等度以上的腎功能不全。（4）有血液凝血功能異常或由于某種原因造成的凝血功能障礙。（5）有充血性心功能不全或呼吸系嚴重性疾患導(dǎo)致在造影時不能安靜平臥者。（6）由于最近有過X線、鋇餐等造影檢查史（腹內(nèi)潴留鋇劑，不能清楚判明腹腔臟器血管造影情況者）。（7）妊娠期：放射線對胎兒有致畸作用。返回6 準備1.常用造影劑（1）雙（乙酰胺）-3碘苯甲酸鈉（hypaque）。（2）雙（乙酰胺）-3碘苯甲酸鈉和甲基葡糖胺鹽的混合液。（3）泛影鈉和泛影葡酸胺。2.認真審查并校對

19、病歷與患者檢查的全部臨床資料，同時于術(shù)前讓患者將“說明與同意書”填寫清楚（表1AC），不要遺漏。（2）應(yīng)做下列檢查、化驗：BUN、血肌酐（Cr）、凝血酶原時原時間（即血漿凝血凝血酶原時凝血酶原時間，PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、血小板等。（3）血管造影施行前8小時以內(nèi)的水分攝取受限，內(nèi)服藥可照常（上午做造影、早餐禁食；下午施行則中餐禁食）。（4）患者于造影前1520分鐘前口服或肌注安定10mg，高齡及小兒酌減。（5）進入造影室前必須排尿。（6）送入造影室時應(yīng)同時攜帶病歷及各種檢查資料、身份證。應(yīng)有親屬在室外陪候。返回7 方法7.1 1.動脈造影種類及方法（1）逆行股

20、動脈導(dǎo)管法、Seldinger法消毒、準備穿刺部位（剃毛等）、鋪洞巾。在腹股溝韌帶處觸摸股動脈搏動。股靜脈因位置較深，在皮膚表面不能看見，此靜脈在腹股溝韌帶下23cm，股動脈內(nèi)側(cè)0.51.0cm處。用經(jīng)皮穿刺針與皮膚呈40°角刺入皮膚，拔出塞蓋后的活動套管鞘，見有血液涌出示已在動脈血管內(nèi)。插入導(dǎo)引鋼絲達預(yù)定造影之部位，拔出導(dǎo)引鋼絲后，插入導(dǎo)管達造影部位（即病變部位），注人造影劑后（一般每次20ml左右）立即連續(xù)攝影。7.2 2.股動脈穿刺法用Seldinger針沿股動脈走向，基本方法同上。當感觸到股動脈搏動時（通過Seldinger針微有搏動），繼續(xù)往里推入血管內(nèi)。然后拔出

21、內(nèi)套針，見有血液從外套針內(nèi)涌出。造影劑劑量與方法同前。7.3 3.順行性股動脈穿刺切開皮膚（與股動脈穿刺部位不同），依患病部位不同而選用不同動脈的不同部位，先進行消毒、切開皮膚、分離動脈、將針穿刺于血管內(nèi)。余法同前。7.4 4.左腋窩動脈穿刺法或用左腋窩動脈，或用鎖骨下動脈到達病患部位后進行造影，或取出血栓等。造影方法同前。7.5 5.頭顱動脈造影患者仰臥，頭過伸，鋪消毒洞巾，于胸鎖關(guān)節(jié)上45cm處（胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣），頸動脈搏動明顯處進針刺入血管內(nèi)。施術(shù)者感覺到針進入動脈后見有針頭隨動脈而搏動，此時拔出針芯立即見有血液涌出，然后換成鈍頭針芯插入針芯，并隨即將穿刺

22、針往前推動1.52.0cm。重新端正頭位囑患者屏氣勿動，并立即用裝好造影劑的注射器從穿刺內(nèi)快速推入810ml造影劑（兒童酌減），速度每秒5ml，當造影劑注入1/2時攝片。7.6 6.內(nèi)臟動脈造影主要指腹腔動脈和腸系膜上動脈造影。造影方法同前述動脈造影法。即用Seldinger法插管法，在第12胸椎體處將導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)使尖端指向腹前方，然后緩緩地向下移動，導(dǎo)管頂端如掛釘樣套住，此時若有抵抗感示導(dǎo)管已進入了腸系膜上動脈。用5ml造影劑通過導(dǎo)管快速注入，若血管充盈呈“八”字形（左側(cè)脾動脈較粗，右側(cè)為肝動脈）時，則表示導(dǎo)管已進入腹腔動脈；當血管充盈呈多支扇形分散狀時，表明導(dǎo)管在腸系膜上動脈內(nèi)。注意

23、：靜脈穿刺成功后流出的血液多呈黑色血液、速度較慢；而動脈內(nèi)血液流出則呈鮮紅色，速度較急、涌出。當手術(shù)結(jié)束后，靜脈穿刺時，一般壓迫1015分鐘；若用動脈穿刺法時結(jié)束后應(yīng)壓迫2030分鐘左右。7.7 7.術(shù)后管理（1）動脈穿刺后的壓迫方法患者合作很重要導(dǎo)管拔去后約有20ml血液逆行進入血管內(nèi)。Pigtail導(dǎo)管拔去前應(yīng)先插入導(dǎo)引絲。壓迫血管時（拔出導(dǎo)管后）應(yīng)戴手套。同時應(yīng)墊海綿或紗布，不應(yīng)發(fā)現(xiàn)有血跡。壓迫方法：用中指壓迫穿刺部位，食指壓迫穿刺部位的上部，無名指壓迫其下部，即三指并攏壓迫法。壓迫血管時的壓力大小掌握，以該處搏動不消失，末梢搏動確實能觸到。壓迫血管時應(yīng)注意  確實有

24、效地壓迫15分鐘，接著慢慢地減輕壓力，再壓迫5分鐘，然后停止。不要一下子停止，防止出血。一旦發(fā)現(xiàn)有再出血，應(yīng)反復(fù)壓迫20分鐘。壓迫結(jié)束時全部末梢搏動應(yīng)觸及，并與術(shù)前搏動相比較。（2）下肢呈伸展狀態(tài)應(yīng)在床上安靜8小時，頭的位置稍抬高。檢查穿刺部位有無出血：頭4小時應(yīng)每15分鐘檢查一次，后4小時應(yīng)每30分鐘檢查一次，以后每4小時查看一次，有無出血，有無血腫。（3）最初4小時每30分鐘1次，后4小時每1小時1次測血壓和脈搏。（4）5%糖水生理鹽水各500ml以每小時250ml速度靜脈滴入，此后以150ml/h速度再補入各500ml，靜滴時注意患者心肺腎功能。（5）術(shù)后應(yīng)囑多喝水、排尿量應(yīng)600ml。

25、若排尿有困難，應(yīng)插導(dǎo)尿管。（6）第二日可恢復(fù)術(shù)前飲食。（7）肝素使用應(yīng)在術(shù)后612小時以后再給予。（8）穿刺部位血腫或有出血（止血困難時）腹股溝部有血腫、或洗不掉的血痕硬結(jié)狀物、應(yīng)觀察其增大或減小的變化，酌情處理。穿刺部位有止血困難的出血時，應(yīng)注意脈搏的減弱或消失，四肢的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，當疑及有腹膜后血腫時，應(yīng)與外科醫(yī)師聯(lián)系。7.8 8.合并癥的預(yù)防（1）發(fā)生率：與患者的年齡及造影操作的熟練程度有關(guān)，如表2。（2）血栓癥通常由于導(dǎo)管，即各種因素，例如導(dǎo)管太粗（與動脈內(nèi)腔相比）、或?qū)Ч懿牧喜睿瑢?dǎo)管表面血漬的長度（患者的50%在血管造影后導(dǎo)管表面上粘附有意義的血栓）等。血栓的發(fā)生與血管內(nèi)膜

26、損傷的程度、血管痙攣及患者血液凝固的程度狀態(tài)有關(guān)系。（3）出血在穿刺部位壓迫動脈最重要；在大腿上部應(yīng)正確地把握穿刺部位；一般在穿刺部位的上端及下端壓迫時間短，或壓迫手法沒掌握好。通常是在皮膚穿刺部位的上方壓迫（即一指壓迫于皮膚刺入部之上端，另外二指置于穿刺部位的下端（方）；壓迫強度應(yīng)以不完全阻斷血流而又能觸及末梢血管搏動為最理想）。穿刺針的刺入角度若與皮膚相平行，則易于刺傷股動脈后壁即位于腹股溝韌帶的上方，此時血管后血腫極易形成。假性動脈瘤：應(yīng)避開表淺股動脈被刺破（最常見的是穿刺位置太低），此時應(yīng)拔出導(dǎo)管后，按操作要求仔細進行穿刺后加壓（較正常人加壓稍難）。栓塞癥：為預(yù)防末梢栓塞后遺癥。A.血

27、栓一經(jīng)確定，應(yīng)立即考慮血栓取出術(shù)。B.若疑有血栓發(fā)生的臨床癥狀，且癥狀有進行性加重，則應(yīng)選擇血栓溶解術(shù)。返回8 注意事項1.以下幾點主治醫(yī)師應(yīng)注意：（1）肝素使用中的患者：APTT應(yīng)保持在正常值范圍（與正常值對照之比為1.21.5）此時若行動脈穿刺應(yīng)于穿刺前4小時中止肝素滴入。同時，在導(dǎo)管拔出后局部血管壓迫612小時后再繼續(xù)使用肝素。（2）雙香豆素類抗凝固劑使用的患者：若有可能應(yīng)在動脈穿刺前數(shù)日即應(yīng)中止此類藥物，若PT延長的患者應(yīng)予新鮮凍干血漿（FFP），或維生素K 2550mg于穿刺前4小時肌注（使PT15秒）。（3）使用抗血小板制劑患者：行股動脈或腋窩動脈穿刺者應(yīng)使血小

28、板數(shù)75000/mm3。（4）胰島素依賴性糖尿病患者：早晨胰島素量應(yīng)減半，檢查當日量與平素使用量相同，食物經(jīng)口進入，下午胰島素量的確定應(yīng)在檢查完畢返回病房后，依血糖（或尿糖）檢查結(jié)果來重新制定；當術(shù)中發(fā)生致命性過敏反應(yīng)時，必須用魚精蛋白中和之；對糖尿病患者，不管有無腎臟疾患，只要有引起急性腎小管壞死的危險時，至少應(yīng)補足液體。（5）利多卡因過敏者（局部麻醉）：主要注意下列各點：局部浸潤利多卡因過敏試驗陰性者，可于動脈穿刺時用局部浸潤法，或用下法：鹽酸普魯卡因皮試陰性者，可用局部麻醉法，或：混入生理鹽水內(nèi)浸潤麻醉。2.給藥時的注意點（1）重癥冠狀動脈疾患或者腦血管疾患者，若血壓偏低，應(yīng)避免給予減少

29、心輸出量的藥物。（2）防止痙攣發(fā)作：避免使用痙攣閾值下降的藥物（例如嘜啶meperidine等）。（3）肝細胞損害：避免用例如巴比妥類制劑、防止肝細胞損害。（4）嗜鉻細胞瘤：血壓不穩(wěn)定者應(yīng)服用受體阻滯劑等。（5）多發(fā)性骨髓瘤與糖尿病性腎性腎病  為防止急性腎小管壞死，必須補足液體。（6）鐮刀狀紅細胞性貧血和真性紅細胞增多癥：由于血管造影可導(dǎo)致血栓合并癥，應(yīng)慎重。椎動脈造 影：適應(yīng)證：1顱后窩血管性疾病。    2原因不明的腦內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔出血。    3顱后窩腫瘤性病變。   

30、; 4顱后窩血管性疾病術(shù)后隨訪。    5頸、面、眼部和顱骨、頭皮病變。    6顱后窩血管性病變介入治療前后。禁忌證：1有嚴重出血傾向。    2對比劑和麻醉劑過敏。    3嚴重心、肝、腎功能衰竭。    4穿刺部位有感染及高熱者。    操作：【術(shù)前準備】    1病人準備  

31、60; （1）向病人及家屬交待造影目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外，簽訂造影協(xié)議書。    （2）向病人解釋造影的過程及注意事項，以消除顧慮，爭取術(shù)中配合。    （3）檢查心、肝、腎功能，以及血常規(guī)和出凝血時間。    （4）必要的影像學(xué)檢查，如CT、MRI等。    （5）碘劑及麻醉劑按藥典規(guī)定進行必要的處理。    （6）術(shù)前4h禁飲食。    （7）穿刺部位常規(guī)備皮，兒童及不合作者給予鎮(zhèn)靜劑或作全身麻醉。    （8）建立靜脈通道，便于術(shù)中用藥及搶救。