1、電子病歷系統建設方案與計劃以及多部門協調機制  第一章  總則 第一條 目的為促進我院電子病歷的應用與發展，規范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據衛生行政主管部門醫療機構管理條例、醫療事故處理條例、醫療機構病歷管理規定、病歷書寫基本規范及配套文件結合實際情況制定制度。 第二條  適用范圍與實施步驟本制度適用于電子病歷當事人在本院內運用電子病歷進行的各類醫療活動。第三條 主管部門及其職責楊礎中心衛生院醫務科是本院電子病歷的主管部門。領導組織：組長：李長友副組長：王曙梅成員：鄭紹霞、衣祝生等主要職責是：一、制訂并實施電子病

2、歷管理的規范和發展規劃；二、負責醫療機構實施電子病歷的審批工作；三、指導協調電子病歷的實施；四、監督、稽查電子病歷的使用；五、保障電子病歷實施過程中的信息安全和當事人權益。第四條 醫療機構電子病歷管理部門職責一、貫徹執行國家有關電子病歷的法規和規定；二、制定本單位電子病歷工作的各項規章制度；三、保證電子病歷的安全運作；四、負責對本單位或所屬單位工作人員的業務培訓。第五條 實施原則參與電子病歷活動的當事人應當遵守有關法律、行政法規遵守誠實信用原則。第二章 電子病歷實施的基本要求  第六條 醫療機構申請實施電子病歷時應具備以下基本條件1、具有保證電子病歷實施的技術設施。2、具備

3、保證電子病歷實施的各種安全措施。3、專業人員取得電子病歷使用資格。4、法律、法規規定的其他條件。第七條 醫療機構的義務實施電子病歷的科室應遵循以下義務：一、實施電子病歷的醫療機構不得利用電子病歷牟取不正當利益;不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當事人的合法權益。二、實施電子病歷的科室必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應的安全管理制度和安全稽核制度。第八條 電子病歷系統運行要求一、 電子病歷系統必須在相關的診療環境或診療區域內使用。二、 用于電子病歷的計算機系統必須符合中華人民共和國計算 機信息系統安全保護條例有關安全性、穩定性的要求。三、電子病歷系統必須采用國家審定的安全保密產品。四

4、、電子病歷系統的術語、編碼等應符合國家行業標準。五、電子病歷系統運行時間必須準確時間記錄必須完整。第九條 認證制度本院電子病歷活動的身份有效證明實行數字認證制度。凡參與電子病歷活動的科室、電子病歷備份站點應當到在院電腦中心予以認證同時電子病歷當事人也應對其身份進行數字認證。第十條 電子病歷簽字一、 實施電子病歷的科室應當采用電子、手工簽字以確保電子病歷的有效性。二、 電子病歷采用電子、手工簽字生效原則。第三章 電子病歷建立第十一條 建立原則 一、電子病歷的建立應符合衛生部醫療機構病歷管理規定、病歷書寫基本規范及配套文件的要求。二、電子病歷的建立應符合國家信息安全管理的要求。三、電子病歷的建立應

5、按照規定的程序進行。四、 建立電子病歷的醫務人員應取得衛生部門書寫病歷的資格。五、醫務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性。第十二條 書寫要求 醫療機構建立的電子病歷必須滿足下列的要求一、電子病歷的書寫應當客觀、真實、規范、完整。二、電子病歷的書寫應當使用中文醫學術語、通用的外文縮寫無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用應依照有關國家標準、規范執行。  第十三條 病歷簽收一、醫務人員按照規定書寫電子病歷后應使用手工簽字進行確認。二、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的電子病歷應當經過本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改經電子簽字后方可生效。第十四條

6、 完成時限 一、醫務人員應在規定的時間內完成電子病歷的書寫。二、因搶救急危患者未能及時書寫病歷的有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記并加以注明。第十五條 電子病歷交換的要求 電子病歷可以在醫療機構、科研機構、教學單位之間交換。但交換只能限于醫療、科研 和教學 活動 不 得違反國家 保密和法 律有關隱 私權保護 的規定。電子病歷的交換應滿足下列要求：一、電子病歷的接受方必須提交有關證明。 二、現有的電子病歷系統應當和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性。三、電子病歷交換采用主管部門提供的標準代碼進行。第十六條 知識產權保護 實施電子病歷的醫療機構應當保護自己和他人的知識產權。未經當事人

7、許可任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷也不得向第三人泄露他人的電子病歷。 第七章 法律責任第十七條 法律義務電子病歷系統的建設和應用 應當遵守國家法律、行政法規和其他有關規定。任何組織或者個人不得利用電子病歷系統從事危害國 家利益和公民合法權益的活動不得危害其他電子病歷系統的安全。 第十八條 法律責任一、凡違反國家法律法規 違反本辦法規定偽造、破壞或擅自銷毀電子病歷的依照國家有關法律追究行為人相應的法律責任。 二、泄露患者隱私造成嚴重后果的 依法承擔相應的賠償責任。三、侵犯他人知識產權的 依法承擔相應的賠償責任。以上行為情節嚴重 構成犯罪的 應依法追究其刑事責任。第十九條 有關法律糾紛

8、的解決 電子病歷當事人認為醫療機構的電子病歷系統、電子病歷留存或調用和交換過程對其合法權益造成侵害有權向衛生行政主管部門和法律部門投訴或起訴。第八章 附則第二十條 定義本辦法下列術語的含義電子病歷系指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數字化醫療記錄。電子病歷應包括傳統病歷的所有信息并能夠等同實現傳統病歷的全部功能。電子病歷當事人系指使用電子病歷的患者或其權利關系人、醫療機構以及電子病歷系統運 作服務商。電子簽名系指在電子病歷中以電子形式所含、所附或在邏輯上與電子病歷有聯系的數據它可用于鑒別與電子病歷有關的簽名持有人和表明此人認可數據病歷所含信息。數字證書系指為了證明電子簽名的真實性而簽

9、發的、用來確認某一特定電子簽名持有者的有 效身份或其他特點的記錄。第二十一條 電子病歷的分步實施 在尚未具備安全實施電子病歷條件的醫療機構可以使用電子病 歷率先實現醫院內部的醫療信息無紙化傳遞和醫療信息共享但病歷 文書必須按照規定的時間定時打印按照手寫病歷的管理要求歸檔保存。在該階段打印病歷文件與手寫病歷具有同等法律效力但電子病歷無法律效力。當條件成熟后 可按照本管理辦法逐步過渡到電子病歷。 第二十二條 解釋 本制度由楊礎中心衛生院醫務科負責解釋。 電子病歷系統使用與管理部門溝通協調工作制度為了認真貫徹執行基于電子病歷的醫院信息平臺建設技術解決方案、衛生部二級綜合醫院評審標準實施細則、計算機和

10、網絡的安全與管理法規、電子病歷基本規范,電子病歷基本架構與數據標準電子病歷系統功能規范等法律和規范建立科學、規范、合理的信息管理機制，指導臨床使用，增強與臨床工作的互動，及時反饋臨床信息系統功效，確保信息系統安全暢通有效，結合我院工作實際，特制定信息管理溝通協調制度。1、 信息科每月到醫院各科室至少一次征求臨床科室對信息管理以及對信息科工作改進的意見。2、 信息科每月組織一次到醫院各科室檢查檢查內容包括信息網絡系統以及設備、工作是否正常合理。3、 信息科人員在工作中發現的問題及時與醫院各科室溝通、整改指導信息系統工作。四、信息科與醫院各科室溝通內容1、對信息網絡設備、硬件、提出的合理要求，性能是否良好，維修維護意見。2、對信息管理系統、軟件、方面、合理化建議、使用規范、操作要求、軟件