1、運用PDCA循環提高介入手術部位標示執行率(4.6.8.2)近年來手術患者的安全安全備受關注，據2006年統計數據，錯誤的手術部位位居嚴重醫療事件第二位，占所有報告的13%。建立科學規范的手術部位標示管理制度，為手術順利安全的開展提供了有效的保障，2009年患者安全目標提出建立手術部位標示制度，2010年3月17日國家衛生部正式頒布了安全核查制度，手術標示工作是安全核查內容之一，也是三甲評審中重要環節之一，是保障患者手術安全的重要環節，應用于各種手術，作為保障手術安全的有效手段。一、 現狀及原因分析手術部位標示工作是保障患者手術安全的一個重要環節，也是容易被介入醫生忽視的一個環節，我科隨機選取

2、2015年1月至2015年6月在介入室接受介入手術的患者，手術標示執行率情況如表所示。2015年上半年介入手術部位標識執行統計表時間檢查人數應當標識人數實際標識人數標識執行率2015.177571.4%2015.288562.5%2015.388787.5%2015.477685.7%2015.513131076.92015.688675%合計51513976.4%手術部位未標識原因統計見下表。原因發生次數發生百分比累計百分比手術醫生不重視 2039.2% 39.2% 未嚴格執行制度 1019.6% 58.8%介入室把關不嚴 815.7% 74.5% 記號筆易清除，標識被擦除 611.7% 8

3、6.2% 患者對存在風險不知曉，不配合 47.9% 94.1% 其他 35.9% 100% 針對以上數據，進行了討論分析，并針對存在的問題進了魚骨圖分析，如下： 1、原因之一（人） （1）介入醫生重視度不夠。 （2）患者不知曉手術標識意義，不配合標記。 （3）患者不知曉手術標識意義，自行清除標識。 （4）手術醫生術前未詢問及查看。 （5）下級醫師未執行上級醫師醫囑，未標識。 （6）緊急手術，未及時標識。 2、原因之二（料） （1）記號筆顏色易清除。 （2）無備用標記筆。 3、原因之三（法） （1）對存在的風險不知曉。 （2）未接受圍手術期管理相關制度培訓。 （3）未嚴格執行圍手術期相關管理制度

4、。 4、原因之四（環） （1）介入室忙，接收患者時未及時核對。 （2） 把關不嚴。 手術部位標示執行率低原因魚骨圖三、PDCA循環我科針對介入手術部位標識執行率低的問題，從2015年7月至12月開始進行PDCA質量改進項目。P-Plan 計劃階段 2015年1月至2015年6月手術部位標示執行率情況平均為76.4%、我科擬通過圍術期各個環節的督導，提升手術部位標識執行率，2015年7月至2015年12月目標設定為95%。 通過手術部位未正確標示的原因分析的柏拉圖，得知最主要原因是 手術醫生不重視、未嚴格執行制度、手術室把關不嚴、以及記號筆清除。改進計劃針對以下幾個方面進行 1.與手術醫師溝通，

5、落實執行率。 2.與職能科室溝通及相關科室溝通加強督導。 3.對為表示患者不接入介入室，必須正確標示才能通過安全核查。 4.選用不易清除的記號筆。D-Do執行階段1.加強與職能部門及相關科室之間的溝通 職能部門協調督導手術部位正確標識。并告知手術部位標示重要性，科主任加強督查力度，建立獎懲制度，能有效增加手術部位核對的正確性與有效性。與介入室護士長進行溝通，嚴格把關，未做標識不得進入介入室。2.組織培訓、學習 組織科內員工學習手術部位安全標識制度及流程，增強風險意識，從思想上認識到手術部位標識工作是保障患者手術安全的重要環節。手術醫師進行術前準備時進行核對手術部位標識，如未做或錯誤需從新標識。 C-Check 檢查階段2015年7月至2015年12月對介入手術患者檢查，并進行改進后效果評估。檢查中發現目前手術部位標識執行率明顯升高，詳見下表。 時間檢查人數應當標識人數實際標識人數標識執行率2015.71010990%2015.8666100%2015.911111090.9%2015.10111111100%2015.11444100%2015.12101010100%合計52525096.1%改進后手術標識執行率情況改進前后手術部位標識率對比柱狀圖手術標識執行率的變化趨勢圖 A -Action