1、第二期竹溪縣中醫醫院醫 2016年6月18日 醫療質量考核情況通報各科室：五月份由醫務科組織質控人員對我院臨床科室進行醫療質量交叉檢查，在檢查過程中就發現在醫療管理和日常醫療活動存在的問題，通報如下： 一、工作開展情況1、五月份組織了4次院級質控員對臨床科室運行病歷進行了全面檢查，共查閱病歷52份，問題病歷24份；對24份病歷按照湖北省病歷質量評分標準到科室進行評分，其中：甲級病歷20份，占79.2%；乙級病歷2份，占8.3%；丙級病歷3份，占12.5%。3、對各科室歸檔病歷進行了抽查，共抽查歸檔病歷53份，發現問題病歷31份。對31份病歷按照湖北省病歷質量評分標準進行評分，其中：甲

2、級病歷20份，占77.4%；乙級病歷4份，占12.9%；丙級病歷3份，占9.7%。4、臨床路徑質控檢查：5月份共完成路徑病歷91份，達到合格56例。質控臨床路徑病例23份，按照臨床路徑質控標準進行評分，達到合格路徑病例14例，合格率達60.9%。5、對醫療核心制度進行檢查：對臨床病區核心醫療制度執行情況進行了抽查，查閱病歷24份，圍繞上級醫師查房制度、會診制度、危重病人搶救制度、圍手術期管理制度、疑難病例討論制度、交接班制度、死亡病例討論制度、依法執業、知情同意等方面開展檢查，分析核心醫療制度不同程度執行不到位的現象。6、對5月份科內各種記錄本進行了檢查，發現各科室開展工作不平衡。二、成績及亮

3、點在這次檢查中：1、組織形式到位，堅持每周五下午各科室質控成員能準時參加醫務科組織的質控會，對問題較多的科室病歷進、核心醫療制度執行行抽查，全面質控，達到了醫療質量持續改進的促進作用；2、科室質控組織到位，并能認真開展工作，及時發現本科室存在的問題，并提出改進意見。部分科室醫療質量管理各項記錄齊全、認真、比較符合管理規定基本要求。科內各種記錄較完整的科室有肝膽科、內一科、兒科、骨傷科、針灸科。3、病歷質量方面，病歷質量逐步提升，甲級病歷率逐步提高；病歷書寫及時，在每周五檢查時發現，各科室基本上能按時按要求完成病歷，并能及時打印出來；與4月份相比，甲級病歷率在逐步提高，運行病歷提高了15%；歸檔

4、病歷提高了6%。4、病歷上交及時，全院共出院931份病歷，超過出院后7日上交的病歷15份，月底未及時上交2份。5、臨床路徑開展，從內容上，形式上基本符合要求，醫囑中，病程記錄中能反映出臨床路徑，路徑單通過幾輪修訂，基本符合本科室診療；6、核心醫療制度執行基本到位，特別是會診制度得到了很大的改善，垮科病種、需要轉科病人能及時提出會診，及時組織會診，書寫會意見，會診意見得到很好地執行。體現出醫務人員責任意識、安全意識、服務意識進一步改進。三、存在的共性問題及建議1、加強科內質控管理，加大科內處罰力度；完善各種登記記錄。如科內質控記錄：有的科室還記錄在4月份，有的科室雖然是記錄完整了，但是在應付形式

5、，記錄的內容、整改措施和效果評價基本一致，沒有達到質控應有的目的；交接班記錄不完整，有漏交病人現象。如手術病人、新入院病人漏交現象；晚間病人、危重病人、特殊處理病人的情況未交接記錄，晚間未對白班交班的病人進行交接；疑難病例討論記錄：要求3-7天未確診或療效不佳的病歷需要進行討論，一月開展至少一例討論。有的科室從未開展疑難病例討論，記錄本永遠是空白。危急值記錄不完整，事后到輔檢科室摘抄；處理不及時現象，當班醫師接到危急值報告不處理，等到管床醫師處理。對危急值報告、登記、處理流程不清，失去了危急值管理的意義和價值（希望科內組織好這方面的學習）。衛計局在組織半年醫政醫管督導檢查，希望科內各種登記記錄

6、不完整、有欠缺的及時改正。2、病歷質量方面1）導致丙級病歷的因素有：二級以上手術用術前小結替代術前討論；侵入性或有創操作無知情同意書、缺手術記錄等導致丙級病歷導致缺術前討論。2）導致乙級病歷的因素有：上級醫師首次查房未在48小時內完成、非授權委托人簽署知情同意書、侵入性或有創操作無記錄導致乙級。3）病歷缺陷較多出現： 住院之中：病史陳述者與簽名不一致，簽字無時間；既往史書寫前后不一致如發現高血壓病史5年和否認有高血壓病史；缺月經、生育史；體檢前后不一致如“脈象首程是弦澀，住院志是弦數；靜脈回流征首程是陽性，住院志是陰性”，缺糾正診斷；糾正診斷無上級醫師簽名；告病重無醫師簽名；授權委托書書寫不完

7、整；上級醫師查房分析不到位，鑒別診斷雷同，缺上級醫師簽名；未按規定一周內書寫上級醫師查房；告病重病危病人未按病重病危的時限要求書寫病程記錄；新發現的陽性癥狀給予處理無記錄；科內查血糖無報告單記錄；輔檢結果陽性未記錄、分析等問題。建議：科主任加強質控員管理，支持質控員工作，多給質控員留一點時間，落實科內質控工作和各項管理工作，使醫療質量好中更好，更多的減少零缺陷發生。周五下午的院級質控檢查，請科主任給予支持，盡量少安排其他工作，保證一周一次院級質控落實，盡量少找人替代，應付差事。發現別人的問題，也是改進自己工作的有效手段。因此要求院級質控員在周五檢查時認真負責，事實就是的檢查出問題，有利于科改進

8、工作，同時在檢查中發現的共性問題極易出現的問題、突出問題在本科室進行通報、分析，對照問題在科室自我檢查和質控。減少或避免問題的發生。通過3個月的質控檢查，匯總的情況來看，組織檢查認真的同志，所在的科室內部改進很大，質控查到的問題也在逐步減少。說明能很好地運用院級質控檢查的手段，抓好科內質控，使科室醫療質量逐步提高。3、臨床路徑工作質量和數量有所下滑，開展積極性不高。可能與5月份修訂路徑單有關，出現沒有路徑單的臨床路徑病歷。（也可能與兌現有關，開展此項積極性不高。這個肯定會按年初的質控方案兌現，同時十堰市第四周期第二年度的重點專科申報工作已經開始，在重點專科創建上，臨床路徑也是必查工作之一，請認

9、真開展好此項工作）4、核心醫療制度執行方面：主要存在：一是三級醫師查房制度，時限方面：未按規定要求做到一周內至少一次副主任醫師查房，1-2次主治醫師查房的要求書寫。有的科室病歷一個月內無主任查房，半個月內無主治醫師查房，從病歷上看，我們的主任、副主任一天到晚都不看病人，不指導下級醫師，在干什么，所有的病人都是下級醫師自行處理，這就是我們的下級醫師對上級醫師的評價。從而導致查房內容方面：缺對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見,上級查房醫師審核并簽名。大量的復制、粘貼，導致副主任醫師查房記錄與首次病程記錄,主治醫師查房記錄與首次病程記錄內容基本相同。二是危急重病人處

10、理方面：該告病危（病重）的患者不告病危（病重），如“88歲高齡患者，患有高血壓三級、冠心病病史，出現血尿，疑診為泌尿系腫瘤，未告病重”。告病重診療工作未做到位，不下達告病重醫囑；告病重內容未在病程中記錄；通知單缺醫師簽字，未送達到患者手中；對告病危重病人缺乏48小時內副主任醫師查看病人記錄，不按告病重規定時限書寫病程記錄等，把病危病重病人與普通病人一樣對待。 三是圍手術期管理方面：二級以上手術用“術前小結”替代“術前討論”，導致缺術前討論記錄；術前術后缺術者查房記錄，術后首次記錄不及時，手術記錄不能在24小時內完成等。其他醫療核心制度執行方面有了很大的好轉。但這幾方面的核心制度是目前存在的很大

11、問題，今后一段時間的質控重心將從這幾方面著手，重點檢查，力爭有所改觀。涉及到各科室存在的具體問題將在醫療質控簡報上進行通報。通知：1、衛計局關于開展醫療質量安全檢查的通知醫療質量（安全）管理方面：要求：1）、臨床科室：針對質控會上通報的問題，認真整改，落實到位：主要是科內質控完成情況、各種記錄本記錄情況，要求記錄完整，符合邏輯；加強核心制度的落實，主要體現各種登記本和病歷書寫中，因此，要加強病歷質量檢查，確保病歷書寫及時、規范、完整、符合邏輯，體現出核心制度的落實。此次檢查，盡量到各科室，都不要抱著僥幸心理，平時工作做得不到位的科室，重點加強自查，整改到位。凡是衛計局檢查出的問題，進行通報的，

12、要加倍處罰。2）、檢驗科質量控制管理情況：檢驗科要做好室內質控工作，并有相關的文字資料。2、十堰市第四周期第二年度的重點專科申報通知3、病歷書寫比賽通知1）請科主任通知如下人員在六樓糾紛辦參加病歷書寫，同時請科主任調好班次：肝膽科：徐 情 內一科：馬 寧 內二科：梁金利兒 科：黃 粱 外一科：吳志德 外二科：張承根骨傷科：賀 云 婦產科：郭玉蘭 針灸科：賀升文2）時間：2016年6月21日（星期二）下午2:30-5:30時3小時3）目的及要求：a、手工書寫一份完整的病歷（從入院到出院）b、本科室自己寫過的病歷，給出病例特點、輔助檢查結果及自擬需要進一步的檢查，包括：首程、住院志、上級醫師查房、日常記錄、檢查分析、出院小結，手術科室圍手術期管理等。c、考察：這一批基本上是2013年新招錄的