1、抗心律失常藥物處方審核要點培訓上海交通大學醫學院附屬新華醫院 藥學部李平總體要求抗心律失常藥相關的基本概念、研究現狀和進展相關的藥物介紹和注意事項審方相關的案例分析。不合理原因分析以循證依據為準繩，以患者為中心了解電生理、心電圖熟悉 房顫、常見室上性快速性心律失常的藥物治療室性心動過速、緩慢性心律失常的藥物治療掌握抗心律失常藥的分類、適應癥、藥學監護心律失常藥物對抗凝藥物的影響關注相互作用（藥理、藥動）劑量、不良反應心律失常的臨床表現與檢測方法心悸脈搏紊亂自感波動疲倦乏力心衰心肌病頭暈高血壓，低血壓暈厥停搏傳導阻滯12導聯導聯lead(導程導程)心電圖心電圖 現場觀察節律變化現場觀察節律變化1

2、0秒秒 ST段具有診斷價值段具有診斷價值 各種心臟電生理疾病的標準檢測方法各種心臟電生理疾病的標準檢測方法24小時動態心電圖小時動態心電圖(holter) 觀察一整天的心律變化觀察一整天的心律變化 捕捉短陣發作的心律失常捕捉短陣發作的心律失常 定量分析定量分析心電監護心電監護 住院危重患者住院危重患者 （血壓、呼吸、氧飽和）同步監護（血壓、呼吸、氧飽和）同步監護 臥床重病人實時監護、自動報警臥床重病人實時監護、自動報警心電遙測心電遙測 住院普通患者住院普通患者 僅監測心電僅監測心電 患者可以在小范圍內活動患者可以在小范圍內活動心律失常現狀危害發生率高：普遍性，常見性、多發性表現形式多樣：隱蔽性

3、，混淆性，突發性危險性高：致命性，長期性，致殘性治療目的針對癥狀，改善生活質量關注遠期獲益需要關注心律失常與原發病的關系治療手段抗心律失常藥物（AAD)：仍主要用于種植心律失常的急性發作心臟起搏射頻消融、外科消融心臟電復律，ICD再同步化治療未來能否降低心律失常死亡率，以及總的死亡風險？未知問題待進一步研究評價有效治療技術創新與探索心臟電復律，ICD再同步化治療心肌細胞電生理特點心肌電生理與心電圖心臟傳導系統體表心電圖 II導程心電圖的五個特征波形心電圖的五個特征波形P、Q、R、S、T、U正常心電圖的形態特點正常心電圖異常心電圖 短陣室性心動過速，快房顫？心律失常分類 根據機制分類 激動形成異

4、常激動形成異常 激動傳導異常激動傳導異常 激動形成和傳導雙重異激動形成和傳導雙重異常常 人工起搏心律人工起搏心律 頻率（部位） 快速性心律失常快速性心律失常 緩慢性心律失常緩慢性心律失常抗心律失常藥物介紹抗心律失常藥物的藥理學特征類類型型藥物藥物PR間期間期QRS間間期期QT間間期期傳導傳導速率速率復極復極周期周期備注備注a奎尼丁、普魯卡因胺奎尼丁、普魯卡因胺0/a鈉通道阻滯的持續時間中等鈉通道阻滯的持續時間中等程度，可引起與程度，可引起與類相似的類相似的TdPb利多卡因、美西律利多卡因、美西律（慢心律（慢心律）、莫雷西）、莫雷西嗪嗪0000/鈉通道阻滯的持續時間是快鈉通道阻滯的持續時間是快速

5、，只在心室組織中工作，速，只在心室組織中工作，不能用于治療房性心律失常不能用于治療房性心律失常c普羅帕酮（心律平）普羅帕酮（心律平）、氟氟卡尼卡尼0鈉通道阻滯的持續時間是長鈉通道阻滯的持續時間是長效，不能用于結構性心臟病效，不能用于結構性心臟病患者，增加遠期病死率患者，增加遠期病死率普萘洛爾、美托洛爾、普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾比索洛爾00b受體阻滯劑受體阻滯劑胺碘酮、決奈達隆、胺碘酮、決奈達隆、索他洛爾、多非利特索他洛爾、多非利特0c00鉀離子通道阻滯劑，與鉀離子通道阻滯劑，與a級類似，可引起級類似，可引起TdP，胺碘，胺碘酮風險較低酮風險較低維拉帕米、地爾硫卓維拉帕米、地爾硫卓00b非二

6、氫吡啶類鈣通道拮抗劑非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑a:低劑量傳導增加，高劑量傳導減少 b:在心房和房室組織c:可能導致PR延長，與類抗心律失常活動無關 TdP：尖端扭轉性室性心動過速分類的局限性索他洛爾、普羅帕酮 既有受體阻滯劑作用，又有延長QT間期作用 普羅帕酮：顯著的受體阻斷作用和鉀通道阻斷作用胺碘酮，決奈達隆 同時表現、類藥物作用，還有抗腎上腺能作用 靜脈用藥傾向于 口服用藥傾向于、普魯卡因胺 a類，活性代謝產物N-乙酰普魯卡因胺具有類藥物作用，還有抗腎上腺能作用 a：兼具、類藥物作用，抗膽堿作用使用的現狀與未來我國仍保留使用 胺碘酮、利多卡因、美西律、受體阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、普羅帕酮、

7、決奈達隆、索他洛爾、維拉帕米近來、未來新秀 新藥：多通道，高選擇性帶來新的獲益 新型抗心律失常藥：依伐布雷定（降低竇性心律）防止快速心律失常的主要手段血流動力學穩定電解質穩定：K+ 鉀離子急性期中止發作：房顫、房撲、陣發性室上性心律失常、持續性室性心律失常局限抗心律失常和致心律失常作用并存，并多有負性肌力，負性變時、負性傳導作用，對心力衰竭、心肌缺血的耐受性差，更容易誘發心律失常，大多長期使用增加死亡率房顫的治療房顫心電圖表現房顫的危害卒中 左心耳形成血栓90% 血栓脫落 栓子移行 堵塞腦血管心功能不全（心衰） 心房泵血功能下降 心室射血分數下降 生活質量下降猝死 右心耳形成血栓 血栓脫落 栓

8、子移行 肺動脈栓塞AF的“三P”分類及治療 陣發性（Paroxysmal): 可自行轉復 持續性（Persistent): 不給予干預不能轉復 永久性（Permanent): 亦稱慢性AF，不能復律的房顫AF非藥物治療簡介 電擊復律：AF轉復安全有效 體外同步電轉復體外同步電轉復 經心內電極導管同步電轉復經心內電極導管同步電轉復 起搏器治療：雙心房起搏、心房ICD（三級醫院心內科常規業務） 手術治療（我院心胸外科梅舉主任獨創3M手術） 走廊手術走廊手術(Corridor operation) 迷宮手術迷宮手術(Maze operation) 消融（臺灣成為燒蝕）（我院心內科特色項目） 點狀消融

9、：旁道、房早點狀消融：旁道、房早 線性線性消融：導管迷宮消融：導管迷宮 消融消融AVNVVI起搏器起搏器 AVN改良改良陣發性AF的治療沒有器質性心臟病 適當休息，控制心室率有器質性心臟病 盡快治療控盡快治療控制心室率制心室率 轉復為竇性轉復為竇性心律心律 血動學障礙血動學障礙時，電復律時，電復律預激綜合癥伴發房顫 一般不用一般不用地地高辛和高辛和維拉帕米維拉帕米 靜脈注射靜脈注射普羅帕酮普羅帕酮 電轉復電轉復房顫房顫發作發作時間小于時間小于48小時無需抗凝治療小時無需抗凝治療持續性AF的治療復律： 藥物準備電復律最有效 電復律前電復律前3周及后周及后4周應周應抗凝治療抗凝治療 無肯定資料表明

10、心彩超及食道超聲無血栓，即不會發生栓塞 預防復發與陣發性AF相同，效果難定 房顫持續房顫持續4872h時時, 即即應該抗凝治療應該抗凝治療不復律： 控制心室率 長期抗凝慢性（永久性）房顫的治療目標延緩心衰進程提高生存質量減少卒中時間降低總死亡率手段控制心室率長期抗凝射頻消融左心耳封堵房顫的節律、心室率控制策略 節律控制（恢復竇性心律，簡稱復律）VS心室率控制兩者無明顯差異 影響復律成功的因素 房顫持續時間 基礎疾病 左心房的大小 復律前準備 持續40%：受體阻滯劑，CCBLVEF左室射血分數40%:受體阻滯劑，地高辛，必要時可以合用控制目標靜息心率：80bpm運動：30 mL/min: 中國：

11、110-150mg bid | 美國150 mg BID CrCl 15-30 mL/min: 75 mg BID or avoid if on P-gp inhibitor（維拉帕米、奎尼丁） CrCl 30 ml/min:中國110-150mg bid | 美國 低分子或普通肝素 x 5-10 days then 達比加群 150 mg BID CrCL 50 mL/min: 中國20mg |美國20 mg daily CrCl 15-50 mL/min: 中國？，美國15 mg daily CrCl 30 ml/minApixabanMost patients: 5 mg BID Any

12、 2: SCr 1.5 + Age 80 or weight 60: 2.5 mg BID10 mg BID x 7 days then 5 mg BIDEdoxaban CrCL 95 ml/min: do not use CrCL 50 95 ml/min: 60 mg daily CrCL 15 50 ml/min: 30 mg dailyCrCL 50 ml/min: 60 mg daily after 5-10 days LMWH or UFH CrCL 15 50 ml/min: 30 mg daily, or in pts 60 or on PGP inhibitors心律失常藥

13、對新型抗凝藥影響藥物機制達比加群 阿哌沙班 依度沙班 利伐沙班阿托伐他汀P-gp競爭/CYP3A40.18/地高辛P-gp競爭/維拉帕米P-gp競爭+12-180% /+53%（應減半）輕微影響地爾硫卓P-gp競爭/弱CYP3A4 /+40%輕微影響奎尼丁P-gp競爭+50%+80%（應減半）50%胺碘酮P-gp競爭+12-60%+53%輕微影響決奈達隆P-gp競爭/CYP3A4+70-100%（禁用）+80%（應減半）酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp競爭/CYP3A4+140-150%（禁用）+100%（禁用）+100%（禁用）DOAC（新型直接口服抗凝藥） 達比加群利伐沙班Ap

14、ixabanEdoxabanTmax1.25-3hours2-4hours3-4hours1-2hoursT(hrs)12-1714-17elderly15-18modCKD5-911-13inelderly8-1510-14代謝Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddru

15、g)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析YesMinimalMinimalMinimal肝功能不全NoissuesAvoidinmodorsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxn可逆性NoantidoteNoantidoteNoantidoteNoantidoteProduct Information, Pradaxa. Product Information, Xarelto. Product Information, Eliquis. Produce informat

16、ion Savaysa. Nutescu EA. Am J Health-Syst Pharm 2013;70:1914-29. 房顫/房撲小結 1.房顫最常見的癥狀時心悸、頭暈、運動耐量下降，但是卒中是最危險的并發癥。治療目的是控制心室率，減少卒中風險 2.控制心室率的藥物有受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、地高辛 3.如果CHA2DS2-VASC評分大于等于2分，需要長期口服華法林（INR 維持2-3）或達比加群、利伐沙班等新型直接口服抗凝藥 4.房顫復律、維持竇性心律主要使用胺碘酮、索他洛爾、決奈達隆、多非利特等類抗心律失常藥，不伴有結構性心臟病（心肌肥大、心梗、心衰）患者也可短期使用Ic

17、類藥，如普羅帕酮。 5.射頻消融術后仍需要抗凝和受體阻滯劑、胺碘酮治療一段時間，通常3-6個月要提醒患者咨詢醫生下一步治療方案。 6.使用抗心律失常藥前務必評估血鉀水平，減少致心律失常的不良反應其他室上性心律失常 陣發性室上性心動過速 非折返性房性心動過速 非陣發性交界性心動過速 房性早搏 房室交界性早搏 常見類型：房早與室上速陣發性室上性心動過速室上速的臨床表現與治療作用機制突發突止。心率150-200bpm，心悸，緊張、頭暈、暈厥非藥物治療刺激迷走神經，按摩頸動脈竇Valsalva（瓦爾薩爾瓦氏動作）：即閉口呼氣試驗,聲門緊閉強行呼氣以增加胸內壓電生理超速抑制后調搏后果急性發作可能會發展為

18、其他嚴重心律失常，心絞痛，心力衰竭或者休克藥物速效：腺苷快速注射（支氣管哮喘患者不宜使用）鈣離子拮抗劑：地爾硫卓、維拉帕米緩慢滴注其他藥物：普羅帕酮、胺碘酮、西地蘭預激綜合征伴室上速緊急處理 沖到心電圖室做心電圖 突發突止 先做圖后交費 伴有血流動力學不穩定 同步電復律 血流動力學穩定 伊布利特或普魯卡因胺禁用藥物 地高辛地高辛 受體阻斷劑受體阻斷劑 非二氫吡啶非二氫吡啶CCB 都可能使心室率明顯增快，甚至發展成室顫，因而不宜使用可用藥物 利多卡因、普利多卡因、普魯卡因胺、普魯卡因胺、普羅帕酮與胺碘羅帕酮與胺碘酮酮 減慢旁路的傳導，可使心室率減慢或使房顫和房撲轉復為竇性心律病因治療 射頻消融室

19、性心律失常室性早搏，單發嚴重性：輕嚴重性：中等NSVT 小于30秒心電圖：寬大畸形QRS波群缺血，器質性心臟病，代謝或電解質紊亂（低血鉀、高血鉀、低鎂），藥物（洋地黃，擬交感，抗心律失常）室性心律失常嚴重性：重持續性室性心動過速，電擊除顫200J能量搶救QT延長致尖端扭轉性室性心動過速嚴重性：重SUVT 大于30秒室性心律失常嚴重性：臨死前心室顫動 VF無QRS波群室性早搏病理性室早生理性室早年齡兒童、老年人青壯年癥狀可無癥狀癥狀明顯運動相關性運動或心率快時增多運動、激動后減少誘因心絞痛發作、心功能不全、洋地黃應用中出現勞累、吸煙、飲興奮性飲料、失眠等基礎疾病或危險因素多有心血管危險因素或結構

20、性心臟病無從室早形態上判斷從室早形態上判斷根據室早的QRS-ST-T形態，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點，其也適用于動態心電圖。心電圖表現心電圖表現功能性功能性病理性病理性QRS波群波群 振幅振幅20mm10mm 時限時限0.14s 切跡切跡少見少見多見多見ST段段 等電位線等電位線無無存在存在T波波非對稱性非對稱性呈高尖呈高尖治療策略觀念更新：1.糾正心律失常與病因治療并重2.對治療終點的判斷3.注意抗心律失常藥物的雙重作用4.衡量利弊得失選藥治療原發病、去除誘因；非經典抗心律失常藥物的應用：ACEI、ARB、他汀等，上游療法。CAST教訓，不能與頻率減少為

21、標準，重要的是改善預后，提高生存率，改善生活質量注意致心律失常作用：正常心肌小，病態心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律失常：安全性非結構性心臟病室早的治療非結構性心臟病無癥狀室早不用治療非結構性心臟病無癥狀室早不用治療；對于室早10000次/24h的患者,應做超聲心動圖和動態心電圖隨訪復查非結構性心臟病癥狀性室早的治療：非結構性心臟病癥狀性室早的治療：1.原則上不用抗心律失常藥物、2.治療目的:改善癥狀、宣傳教育、去除誘因，若癥狀持續及階段性左室收縮功能下降者，予藥物治療。3.藥物： 受體阻斷劑或非二氫吡啶類CCB，僅1015%患者抑制率90%，

22、胺碘酮，參松養心膠囊4.療效的判定：緩解癥狀，而非絕對以早搏減少為標準結構性心臟病室早的治療 原則：原則：首先積極治療原發病、去除誘發因素、抗心律失常藥物的應用； 根據不同的心臟病及心功能選藥：根據不同的心臟病及心功能選藥：1.I類藥物：Ia類：基本不選用；Ib類：利多卡因、慢心律 副作用少；Ic類：心律平，療效較好；副作用：抑制心功能及傳導系統2.2.IIII類：類： 受體阻斷劑：尤其適用于冠心病受體阻斷劑：尤其適用于冠心病3.III類藥：療效好、用于其它藥物無效時、復雜而嚴重的室早、但副作用比較多，代表藥：索他絡爾、氨碘酮 室性心動過速的治療 血動學障礙明顯應立即電復律 病情穩定靜脈利多卡

23、因、胺碘酮、普羅帕酮和普酰胺等 洋地黃（地高辛）洋地黃（地高辛）過量可用鉀劑、苯過量可用鉀劑、苯妥英妥英鈉或利多卡因解救鈉或利多卡因解救 反復發作的致命性，ICD胺碘酮 射頻消融治療QT間期、引起尖端扭轉性心律失常風險抗心律失常藥的風險 QTc延長500ms，電解質紊亂 心臟基礎病（心衰、缺血） 中重度肝功能損害 CYP3A4抑制劑合用 延長QT間期藥物合用，如腎功能不全使用索他洛爾病理情況有增加風險 （低鉀、鎂、鈣）給與利尿劑治療 心動過緩，肝藥物代謝酶受損，腎損 先天性QT延長 Ia III類抗心律失常藥其他藥物的心臟副作用其他藥物的心臟副作用 紅霉素、克拉霉素、紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素

24、、阿奇霉素、 左氧氟沙星、莫西沙左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類藥物星等喹諾酮類藥物 ，美沙酮、三環類抗，美沙酮、三環類抗抑郁藥，西酞普蘭抑郁藥，西酞普蘭 抗精神病藥，抗精神病藥， 西沙比利，多潘立酮，西沙比利，多潘立酮，莫沙必利，西沙必利莫沙必利，西沙必利 特非那定特非那定尖端扭轉型室速(Torsades de pointes)的治療 病因治療 停用引起停用引起 Q-T間期延長的藥物間期延長的藥物 補充鉀鹽、鎂鹽補充鉀鹽、鎂鹽 心動過緩者應給予阿托品、異丙或心臟起搏心動過緩者應給予阿托品、異丙或心臟起搏 可試用 Ib類藥 持續發作應電擊中止 先天性Q-T延長綜合征 禁用兒茶酚胺類藥物禁用兒茶酚

25、胺類藥物 使用使用 -阻滯劑、鈣拮抗劑阻滯劑、鈣拮抗劑 左頸胸交感神經節摘除左頸胸交感神經節摘除 植入植入ICD治療治療室性心律失常藥物治療小結 室性心動過速的治療 心梗后并發室性早搏的患者，受體阻滯劑是治療的選擇 心梗并發非持續的室性心動過速患者應該使用受體阻滯劑，必須要經過危險分層是否植入ICD 持續性室性心動過速，應立即給予靜脈抗心律失常藥物，如果伴有血流動力學不穩定，應給予電復律，ICD比抗心律失常藥更有效，但考慮電擊疼痛，藥物治療也可同時使用 室顫、停搏 室顫停搏給予CPR、電擊除顫，腎上腺素，對于難治性室速或室顫也可使用胺碘酮緩慢性心律失常2型房室傳導阻滯竇緩+竇停緩慢性心律失常的

26、基本概念 緩慢性心律失常的定義緩慢性心律失常的定義心電圖上指各種原因引起的心動過緩，心率60次/min； 臨床上指各種原因引起的心動過緩，心率50-55次/min。緩慢性心律失常的分類按發病部位可分為以下三大類按發病部位可分為以下三大類竇房結及周圍組織病變：竇性心動過緩(心房、心室率低于60次/min)，但臨床多指低于 50 -55次/min；竇性停搏；竇房阻滯；快慢綜合征；變時性功能不全房室傳導阻滯：一度房室傳導阻滯；二度房室傳導阻滯，二度I型，二度型；三度房室傳導阻滯。 室內傳導阻滯：同步同比例雙支阻滯； 同步不同比例雙支阻滯；不同步不同比例雙支阻滯；三支阻滯。緩慢性心律失常病因 心源性：

27、老年人最常見為傳導系統退行性病變；成人多見于原發性高血壓、冠心病、心肌梗死；青年好發于心肌炎、心肌病和心包炎；幼少兒主要是先心病。 非心源性：見于各種疾病，包括甲減的心動過緩、阻塞性黃疸、腦梗死、腦膜炎、顱內高壓、頸部和縱隔腫瘤；病原微生物感染、病毒作用、免疫復合物沉積；電解質紊亂、酸中毒、缺氧、高K的竇室傳導；自主神經功能紊亂，迷走亢進，血管迷走性暈厥，嚴重的惡心、嘔吐，某些手術和冠狀動脈造影誘發心動過緩；理化因素或中毒（寒冷、尿毒癥、黏液性水腫）。 遺傳性疾病：Levs氏病和Lenegre氏病。緩慢性心律失常的治療原則 緩慢性心律失常無癥狀者一般無需治療。下述各種情況要治療： 有明顯胸悶、

28、憋氣、氣短、頭暈乏力或暈厥者； 心率50次/min,活動后心率也不能加快者； 既有心動過緩又有陣發性心動過速者； 心動過緩的危急診，黑蒙、暈厥前癥狀、暈厥、心絞痛、心衰甚至猝死(20% -25%)； 心動過緩的慢性癥狀，胸悶頭昏、氣短、心悸、心累、乏力、嘆氣等。緩慢性心律失常的藥物治療措施西藥阿托品阿托品0.3-0.6 mg，3次次/d或或0.5-1 mg ivgtt異丙腎上腺素異丙腎上腺素0.5 -10 ug/min,ivgtt。特布他林。特布他林2.5-5mg,3次次/d;沙丁胺醇口服、麻黃堿沙丁胺醇口服、麻黃堿氨茶堿、消旋山莨菪堿西藥特點：只用于緊急情況或搶救，不能作為長期用藥器質性心臟

29、病、不可逆緩慢性心律失常不能通過藥物糾正。中藥寧心寶，參仙升脈口服液、參松養心膠囊注射多用生脈、參附、參麥、黃芪等注射液。 藥物治療效果普遍不理想必要時應安裝起搏器審方基本原則：避免負性心率藥物！胺碘酮的審方要點劑量口服負荷劑量口服負荷劑量 0.2g tid*7d口服負荷劑量口服負荷劑量 0.2g bid*7d維持劑量維持劑量 0.1-0.2g qd相互作用多個P450酶抑制劑、P蛋白酶抑制劑配伍僅用葡萄糖輸液，注意刺激性濃度2mg/ml以上盡量走中心靜脈盡量避免合用（需監測心電圖）盡量避免合用（需監測心電圖） a、類抗心律失常藥類抗心律失常藥 西沙必利、莫沙必利、依托必西沙必利、莫沙必利、依

30、托必利、多潘立酮等消化道動力藥利、多潘立酮等消化道動力藥 紅霉素等大環內酯類藥、紅霉素等大環內酯類藥、 莫西沙星、左氧氟沙星喹諾酮莫西沙星、左氧氟沙星喹諾酮 咪唑斯汀等抗組胺藥咪唑斯汀等抗組胺藥 葡萄柚汁、圣約翰草等特殊食葡萄柚汁、圣約翰草等特殊食物物調整劑量調整劑量 辛伐他汀不超過辛伐他汀不超過20mg qn 達比加群應降低劑量達比加群應降低劑量 華法林降低華法林降低30%左右（經驗劑量左右（經驗劑量）不良反應不良反應 肝：轉氨酶升高、藥物性肝炎肝：轉氨酶升高、藥物性肝炎 甲狀腺：碘劑誘發甲亢或甲減甲狀腺：碘劑誘發甲亢或甲減（服藥期間吃無碘鹽）（服藥期間吃無碘鹽） 色素沉淀：角膜沉淀，光敏反色素沉淀：角膜沉淀，光敏反應，皮膚變色應，皮膚變色 肺：間質性肺病肺：間質性肺病 神經：共濟失調，頭暈震顫、外周神經病變特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用心衰主要死因