1、甲亢診治指南1 .甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查1.1 血清甲狀腺激素測定甲狀 腺素（T4）全部由甲狀腺分泌，而三碘甲腺原氨酸（T3）僅有20磯接來自甲狀腺，其余約 80%在外周組織中由 T4經脫碘代謝轉化而來。T3是甲狀腺激 素在組織實現生物作用的活性形式。正常情況下，循環中T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結合，包括甲狀腺素結合球蛋白 （TBG,占60%-75%）、甲狀腺 素結合前白蛋白（TBPA,占15%-30%以及白蛋白（Alb ,占10%）。循環中T4僅有0.02%為游離狀態（FT4）; 循環中T3的99.7%特異性與TBG結合，約0.3%為游離狀態（FT3）。結合型甲狀腺激素是激素的

2、貯存和運輸 形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態，不受血清TBG濃度變化的影響。結合型與游離型之和為總T4（TT4）、總T3（TT3）。正常成人血清TT4水平為 64-154nmol/L（5- 12 dg /dl） , TT3 為 1.2-2.9nmol/L（80-190ng/dl），不同實驗室及試劑盒略有差異。目前多采用競爭免疫測定法，趨勢為非核素標記（標記物為酶、熒光或化學發光物質）替代放射性核素標記。正常成人血清 FT4 為 9-25pmol/L（0.7-1.9ng/dl）, FT3 為 2.1-5.4pmol/L（0.14-0.35ng/dl），不同

3、方法及實驗室測定結果差異較大。將游離型激素與結合型激素進行物理分離（半透膜等滲透析、超濾、柱層析等）后行高敏感免疫測定被認為是本測定的金標準，但技術復雜，測定成本昂貴，不能在臨床普遍使用。目前 大多數臨床實驗室測定FT4和FT3所采用的方法并非直接測定游離激素，其測定結果在某種程度上仍受甲狀腺激素結合蛋白濃度的影響，所以稱之為“游離激素估計值（free hormone estimate） ”。血清 TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態最佳指標，它們在甲狀腺功能亢進癥時增高，甲狀腺功能減退癥時降低。一般而言，二者呈平行變化。但是在甲亢時，血清TT3增高常較TT4增高出現更早，對輕型甲亢、早期甲

4、亢及甲亢治療后復發的診斷更為敏感，T3型甲亢的診斷主要依賴于血清TT3測定，TT4可以不增高。T4型甲亢診斷主要依賴于TT4, TT3可不增高。而在甲減時，通常TT4降低更明 顯，早期TT3水平可以正常；而且，許多嚴重的全身性疾病可有TT3降低（甲狀腺功能正常的病態綜合征，euthyroid sick syndrome ,ESS）。因此TT4在甲減診斷中起關鍵作用，如上所述，凡是能引起血清 TBG水平變化的因素均可 影響TT4,TT3的測定結果，尤其對 TT4的影響較大，如妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG曾多癥和某些藥物（雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等）可使TBG增高而導致TT4和TT3測定結果

5、假性增高；低蛋白血癥、遺傳性 TBG 缺乏癥和多種藥物（雄激素、糖皮質激素、生長激素等）則可降低TBG使TT4和TT3測定結果出現假性降低。有上述情況時應測定游離甲狀腺激素。理論上講，血清 FT4和FT3,測定不受TBG濃度變化影響，較 TT4.TT3測定有更好的敏感性和特異性。但因血中FT4、FT3含量甚微，測定方法學上許多問題尚待解決，測定結果的穩定性不如TT4和TT3。此外，目前臨床應用 的任何一種檢測方法都尚不能直接測定真正的游離激素。血清 TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內源性T4抗體及某些非甲狀腺疾病（如腎衰竭）均可影響FT4測定。藥物影響也應予注意，如胺碘酮、肝素等可使血清

6、FT4增高；苯妥英鈉、利福平等可加速T4在肝臟代謝，便FT4降低。所以，TT4、TT3的 測定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標。1.2 血清促甲狀腺素（TSH）測定1.2.1 血1# TSH測定方法血清TSH測定方法己經經歷了 4個階段的改進。第一代TSH測定，主要采用放射免測定（RIA）技術， 靈敏度較差（1-2mIU/L）,下限值為0mIU/L ,可以診斷原發性甲減，但無法診斷甲亢；第二代 TSH測定以 免疫放射法（IRMA）為代表，敏感性和特異性明顯提高， 靈敏度達0.1-0.2mIU/L ,稱為敏感TSH（sensitiveTSHi sTSH）測定，其正常值范圍為0.3-4.5mIU/L

7、 ,該方法已經能夠診斷 甲亢；第三代TSH測定以免疫化學發光法（ICMA）為代表，靈敏度為0.01-0.02mIU/L ;第四代TSH測定以時間分辨免疫熒光法（TRIFA）為代表，靈敏度可達 0.001mIU/L 。第三、四代 TSH測定方法稱為超敏感TSH（ultrasensitive TSH , uTSH）測定。目前我國大多數實驗室使用的是第二代和第三代TSH測定方法。建議選擇第三代以上的測定方法。1.2.2 血# TSH正常值TSH的正常值參考范圍為0.3-5.0mIU/L 。轉換為對數后呈正態分布。近年來發現，如果嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者，TSH正常值參 考范圍在0.4-2.5m

8、IU/L ,故許多專家建議將血清TSH上限降低到2.5mIU/L ,但是內分泌學界尚未對這個觀點達成共識。我國學者通過大樣本、前瞻性研究發現，1.1 -1.9mIU/L 是TSH的最安全范圍。隨訪這個范圍內的人群 5年，發生甲亢和甲減的幾率較這個范圍之外 的人群顯著降低。各實驗室應當制定本室的TSH正常值參考范圍。美國臨床生物化學學會（NACB）建議，正常值應來源于120例經嚴格篩選的正常人。正常人的標準是：（1）甲狀腺自身抗體甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陰性；（2）無甲狀腺疾病的個人史和家族史；（3）未觸及甲 狀腺腫；（4）未服用除雌激素外的藥物。國內學者

9、還發現當地的碘營養狀態也影響正常人的TSH水平。1.2 .3 TSH測定的臨床應用 診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標。（2）診斷亞臨床甲狀腺功能異常（亞臨床甲亢和亞臨床甲減）。（3）監測原發性甲減左甲狀腺素 （L-T4）替代治療：TSH目標值設定為 0.2-2.0mIU/L ;老年人適當提高，建 議為 0.5-3.0mIU/L 。（4）監測分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療：抑制腫瘤復發的TSH目標值，低危患者為 0.1-0.5mIU/L ,高危患者v 0.1mIU /L（低危患者是指手術及131-I清除治療后無局部或遠處腫瘤轉移，腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學特點及血

10、管浸潤，治療后第一次行131-I全身掃描時未見甲狀腺外 131-I攝取。高危患者是指肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠處轉移，或131-I清除治療后。131-I全身 掃描時可見甲狀腺外131-I攝取）。對ESS建議采用較寬的 TSH參考范圍（0.02-10mIU/L）,并聯合應用FT4/TT4測定；這些患者TSH水平 在疾病的急性期通常暫時低于正常，恢復期反跳至輕度增高值；TSH輕度增高（20mIU/L）通常不影響預后，可于出院后2-3個月復查評價。（6）中樞性（包括垂體性和下丘腦性）甲減的診斷：原發性甲減當FT4低于正常時，血清 TSH值應大于10mIU/L。若此時TSH正常或輕度增高，

11、應疑似中樞性甲減（見本指南甲狀腺功能減退癥部分）。（7）不適當TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考慮本病，但首先要排除結合蛋白異常和測定技術問題。1.3 甲狀腺自身抗體測定臨床常用的是 TPOAb TgAb和TSH受體抗體(TRAb)。近年來甲狀腺自身抗體測定方法的敏感性、特異性和 穩定性均顯著提高，但各個實驗室的方法差異較大;建議采用英國醫學研究委員會(MRC提供的國際參考試劑標化，以實現各實驗室抗體測定結果的可比較性。1.3.1 TPOAbTPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體 (TMAb)的主要成分，是一組針對不同抗原決

12、定簇的多克隆抗體，以IgG型為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAbM于甲狀腺細胞具有細胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。目前測定 TPOAb!；應用高度純化的天然或重組的人甲狀腺過氧化物酶(TPO)作為抗原，采用RIA, ELISA, ICMA等方法進行測定，敏感性和特異性均明顯提高。傳統的不敏感的、半定量的TMA刪定己被淘汰。TPOAb測定的陽T切點值(cut-off value)變化很大，由于各實驗室使用的方法不同、試劑NACB建議，甲狀腺抗體的正常值范圍應從 120例正常人確定。正常人標準： (1)男性；(2)年齡V 30歲； 血清TSH水平0.5-2.0mIU/L ; (4)

13、無甲狀腺腫大；(5)無甲狀腺疾病的個人史或家族史；(6)無非甲狀腺的自身免疫性疾病(如系統性紅斑狼瘡、1型糖尿病 等)。1.3.1.1 TPOAb 測定的臨床應用(1)診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎，Graves病等;(2)TPOAb陽性是干擾素a、白細胞介素-2或鋰治療期間出現甲減的危險因素;(3)TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現甲狀腺功能異常的危險因素;(4)TPOAb陽性是Down綜合征患者出現甲減的危險因素；(5)TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異常或產后甲狀腺炎的危險因素；(6)TPOAb陽性是流產和體外授精失敗的危險因素。1.3.2 TgAbTgAb是一組針對甲

14、狀腺球蛋白(Tg)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主，也有IgA和IgM型抗體。一般認為TgAb對甲狀腺無損傷作用。TgAb測定方法經歷與TPOAbf似的改進，敏感性顯著增高。1.3.2.1 TgAb 測定的臨床應用(1)自身免疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAbg本相同，抗體滴度變化也具有一致性；(2)分化型甲狀腺癌(DTC):血1# TgAb測定主要作為血清 Tg測定的輔助檢查。因為血清中存在低水平的 TgAb可以干擾Tg測定。視采用的Tg測定方法可引起 Tg水平假性增高或降低。因此，Tg測定時要同時測定 TgAb。1.3.3 TRAb1.3.3.1 TRAb 類另1JTRAb

15、有三個類別：TSH受體抗體(狹義TRAb):也稱為TSH吉合抑制免疫球蛋白 (TSH binding inhibitory immunoglobulin , TBII) ; TRAb陽性提示存在針對 TSH受體的自身抗體，但是不能 說明該抗體具有什么功能， Graves病患 者存在 TRAb一般視為甲狀腺刺激抗體 (thyroid stimulating antibodies, TSAb)。(2)TSAb ：是TRAb的一個類型，具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。(3)甲狀腺刺激阻斷抗體 (thyroid stimulating blocking antibod

16、ies, TSBAb):也是 TRAb的一個類型，具有占據TSH受體、阻斷TSH與受體結合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發生甲減的致病性 抗體。個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以有TsAb和TSBAb交替出現的現象，臨床表現甲亢與甲減的交替變化。測定TRAb采用放射受體分析法，為目前大多數臨床實驗室常規檢測的項目；測定TSAb和TSBAb則采用生物分析法，通常僅用于研究工作。目前 TRAb檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想，對預測 Graves病緩 解的敏感性和特異性均不高。1.3.3.2 TRAb 測定的臨床應用初發Graves病60%-90%日性，“甲狀腺功能正常的Graves眼病

17、”可以陽性。(2)對預測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復發有一定意義，抗體陽性者預測復發的特異性和敏感性約為50%但抗體陰性的預測意義不大。(3)對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢發生的可能性。因為該抗體可以通 過胎盤，刺激胎兒的甲狀腺產生過量甲狀腺激素。1.4 甲狀腺球蛋白(Tg)測定Tg由甲狀腺濾泡上皮細胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。血1# Tg水平升高與以下3個因素有關:甲狀腺腫；甲狀腺組織炎癥和損傷；TSH人絨毛膜促性腺激素(hCG)或TRAb對甲狀腺刺激。甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關系見表1-1。表1-1甲狀腺組織體積、TSH水平與血清T

18、g濃度的關系甲狀腺體積TSH(mIU/L)Tg(科g/L)正常 0.4-4.03-40V 0.11.5-20單葉切除術后v 0.1 10近全切除術后v 0.1 30mIU/L。1.5 降鈣素測定.甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）是循環成熟降鈣素的主要來源。甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁細胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5% C細胞增生可以是MTCB小癌的早期組織學發現。降鈣素是MTC最重要的腫瘤標志物，并與腫瘤大小呈陽性相關。RET原癌基因突變與本病有關，也是本病的標志物。降 鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進，其結果隨不同方法而異。目前建議采用雙位點免疫測定，可特異性測 定成熟降鈣素。正常基礎血清

19、降鈣素值應低于10ng/L o激發試驗可協助早期診斷C細胞異常，通常用于：（1）當基礎降鈣素僅輕度增高（1.3以上，考慮惡性病變；低于 1.3者多為良性。1.11 甲狀腺正電子發射斷層顯像 （PET）18-F脫氧葡萄糖（18-FDG）為葡萄糖的類似物，18-F可發出正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液 中的18-FDG也經細胞膜上葡萄糖轉運體（GLUT）進入細胞，在細胞內通過己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖（DG-6-P）。后者不被細胞內的酶進一步代謝，因此在細胞內堆積，其數量與病灶細胞對葡萄糖攝取和利用能力相一致，惡性腫瘤的這種能力異常增高，因此18-FDG可作為示蹤劑進行 PET顯像，通

20、過觀察18-FDG-6-P在 細胞內濃集的多少，判斷腫瘤的良、惡性質。受檢者至少禁食6h,血糖應控制在正常范圍，注射18-FDG后應安靜休息，避免大量說話。靜脈注射18-FDG370MBq（10mCi）后1h進彳T PET顯像，必要時于 2.5h做延時顯像。131-I全身顯像可以評價是否存在完整的鈉碘轉運泵（Na/I泵），對高分化、低度惡性的腫瘤診斷陽性率較高，而18-FDG PET對低分化、高度惡 性的腫瘤敏感性高，因此， 18-FDG PE。能完全取代131-I全身顯 像。部分甲狀腺良性病變可以濃集 18-FDG,特別是甲狀腺腺瘤，可以表現很 高的18-FDG攝取，標準攝取 值（SUV值）

21、達到3.0-6.0 以上（通常SUV=2.5作為良、惡性病變的診斷界限， SUV3.0通常考慮為惡性病變）。延時顯像有助于鑒別診斷。部分 Graves甲亢和橋本甲狀腺炎患者其甲狀腺18-FDG攝取彌漫性增加。甲狀腺18-FDG PET的假陰性主要見 于生長慢、分化好的病灶或過小的原發或轉移灶。一般不主張常規使用。18-FDG PET檢查診斷原發甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌，但對于未分化癌、髓樣癌，18-FDG PET檢查有意義。1.12 甲狀腺正電子發射斷層顯像（PET）18-F脫氧葡萄糖（18-FDG）為葡萄糖的類似物，18-F可發出正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液

22、 中的18-FDG也經細胞膜上葡萄糖轉運體（GLUT）進入細胞，在細胞內通過己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖（DG-6-P）。后者不被細胞內的酶進一步代謝，因此在細胞內堆積，其數量與病灶細胞對葡萄糖攝取和利用能力相一致，惡性腫瘤的這種能力異常增高，因此18-FDG可作為示蹤劑進行 PET顯像，通過觀察18-FDG-6-P在 細胞內濃集的多少，判斷腫瘤的良、惡性質。受檢者至少禁食6h,血糖應控制在正常范圍，注射18-FDG后應安靜休息，避免大量說話。靜脈注射18-FDG370MBq（10mCi）后1h進彳T PET顯像，必要時于 2.5h做延時顯像。131-I全身顯像可以評價是否存在完整的鈉

23、碘轉運泵（Na/I泵），對高分化、低度惡性的腫瘤診斷陽性率較高，而18-FDG PET對低分化、高度惡 性的腫瘤敏感性高，因此， 18-FDG PE。能完全取代131-I全身顯 像。部分甲狀腺良性病變可以濃集 18-FDG,特別是甲狀腺腺瘤，可以表現很 高的18-FDG攝取，標準攝取 值（SUV值）達到3.0-6.0 以上（通常SUV=2.5作為良、惡性病變的診斷界限， SUV3.0通常考慮為惡性病變）。延時顯像有助于鑒別診斷。部分 Graves甲亢和橋本甲狀腺炎患者其甲狀腺18-FDG攝取彌漫性增加。甲狀腺18-FDG PET的假陰性主要見 于生長慢、分化好的病灶或過小的原發或轉移灶。一般不

24、主張常規使用。18-FDG PET檢查診斷原發甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌，但對于未分化癌、髓樣癌，18-FDG PET檢查有意義。18-FDG PET在甲狀腺癌術后復發和轉移灶的檢測可作為131-I全身顯像的補充，適用于：（1）血清Tg水平升高但131-I全身顯像陰性而疑有甲狀腺癌復發和遠處轉移癌灶者。（2）甲狀腺髓樣癌術后血清降鈣素水平升高患者轉移病灶的探測。（3）131-I全身顯像已發現腫瘤復發或轉移，18-FDG PET有可能發現更多的轉移病灶。總之，18-FDG PET顯像不是診斷甲狀腺癌和轉移病灶的第一線方法，但對探測甲狀腺癌的微小 轉移病灶有優勢，并有助于

25、治療方案的確定。1.13 CT 和 MRI甲狀腺CT和MRI可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關系，對甲狀腺結節的鑒別診斷有較高價值。當懷疑甲狀腺癌時，CT和MRI能了解病變 的范圍、對氣管的侵犯程度以及有無淋巴結轉移等；還可了解胸腔內甲狀腺情況，區別甲狀腺和非甲狀腺來源的縱隔腫瘤。眼眶CT和MRI檢查可清晰顯示Graves眼病患者球后組織，尤其是眼外肌腫脹的情況。對非對稱性突眼（單側突眼）有助于排除眶后腫瘤。2甲狀腺功能亢進癥2.1概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）是指血循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。其中由

26、于甲狀腺腺體本身功能亢進，合成和分泌甲狀腺激素增加所導致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）；由于甲狀腺濾泡被炎癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產后甲狀腺炎等）破壞，濾泡內儲存的甲狀腺激素過量進入循環引起的甲狀腺毒癥稱為破壞性甲狀腺毒癥（destructive thyrotoxicosis） ,該癥的甲狀腺功能并不亢進。2.2病因引起甲亢的病因包括： Graves病、多結節性甲狀腺腫伴甲亢 （毒性多結節性甲狀腺腫）、甲狀腺自主性 高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素（hCG）相關性甲亢。其中以 Graves病最為常見，占所有甲亢的85

27、吐右。2.3 臨床表現臨床表現主要由循環中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴重程度與病史長短、激素升高的 程度和病人年齡等因素相關。癥狀主要有：易激動、煩躁失 眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲 亢進、大便次數增多或腹瀉、女性月經稀少。可伴發周期性麻痹（亞洲的青壯年男性多見）和近端肌肉進行性無力、萎 縮，后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發重癥肌無力。少數老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現為乏力、心悸、厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱之“淡漠型甲亢”（apat hetic hyperthyroidism） 。體征：Graves病大多數患者有程度不

28、等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質地中等（病史較久或食用含碘食物較多者可堅韌），無壓痛。甲狀腺上下極可以觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數的病例甲狀腺不腫大；結節性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結節性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結節。心 血管系統表現有心率增快、心臟擴大、心律失常、心房顫動、脈壓增大等。少數病例下肢脛骨前皮膚可 見黏液性水腫。甲亢的眼部表現分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經興奮性增高有關；另一類為浸潤性突眼，也稱為 Graves眼病。近年來稱為 Graves眶病（Graves orbitopathy）。病因與眶周組織 的自身免疫炎癥反應有關。單純

29、性突眼包括下述表現：1、輕度突眼：突眼度不超過18mm 2、Stellwag征：瞬目減少，雙目炯炯發亮；3、上瞼攣縮，瞼裂增寬；4、von Graefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼 球下落，出現白色鞏膜；5、Joffroy 征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；6、Mobius征:雙眼看近物時，眼球輻轅不良。這些體征與甲狀腺毒癥導致的交感神經興奮性增高有關。浸潤性突眼詳見后文。2.4 實驗室檢查2.4.1 血清促甲狀腺素（TSH）和甲狀腺激素血清TSH測定技術經過改進己經進入第四代。目前國內普遍采用的第二代方法以免疫放射法（IRMA）為代表，靈敏度達0.1-0.2mIU/L 和第三代方法

30、以免疫化學發光法（ICMA）為代表，靈敏度因 0.01-0.02mIU/L 稱為敏感TSH（sensitiveTSH , sTSH）。sTSH是國際上公認的診斷甲亢的首選指標，可作 為單一指標進行甲亢篩查。一般甲亢患者TSH0.1mIU/L。但垂體性甲亢 TSH不降低或升高。血清游離T4（FT4）和游離T3（FT3）水平不受甲狀腺素結合球蛋白 （TBG）的影響，較總 T4（TT4）、總T3（TT3） 測定能更準確地反映甲狀 腺的功能狀態。（1是在不存在 TBG影響因素情況下，仍然推薦測定 TTa TT4。因為TT3、TT4指標穩定，可重復性好。目前測定FT3、FT4的方法都不是直接測定游離激素

31、的水平。臨床有影響TBG的因素（如妊娠、服用雌激素、肝病、腎病、低蛋白血癥、使用糖皮質激素等）存在時應測定FT3、FT4。2.4.2 甲狀腺自身抗體甲狀腺刺激抗體（TSAb）是Graves病的致病性抗體，該抗體陽性說明甲亢病因是 Graves病；但是 因為TSAb測定條件復雜，未能在臨床廣泛使用，而TSH受體抗體（TRAb）測定己經有商業試劑盒，可以在臨床開展，所以在存在甲亢的情況下，一般都把TRAb陽性視為TSAb陽性。TSAb也被作為判斷 Graves病預后和抗甲狀腺藥物停藥的指標。TsAb可以通過胎盤導致新生兒甲亢，所以對新生兒甲亢有預測作用。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球

32、蛋白抗體（TgAb）的陽性率在 Graves病患者顯著升高，是自身免疫病因的佐證。2.4.3 甲狀腺攝131-I功能試驗由于甲狀腺激素測定的普遍開展及TSH檢測敏感度的提高，甲狀腺 131-I攝取率已不作為甲亢診斷的常規指標。T3抑制試驗也基本被挨棄。但是甲 狀腺131-I攝取率對甲狀腺毒癥的原因仍有鑒別意義。甲狀腺本身功能亢進時，131-I攝取率增高，攝取高峰前移（如Graves病，多結節性甲狀腺腫 伴甲亢等）； 破壞性甲狀腺毒癥時（如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產后甲狀腺炎等）131-1攝取率降低。采取131-I 治療甲亢時，計算131-I放射劑量需要做本試驗。2.4.4 甲狀腺核素靜

33、態顯像主要用于對可觸及的甲狀腺結節性質的判定，對多結節性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診 斷意義較大。2.5 診斷和鑒別診斷2.5.1 臨床甲亢的診斷1 .臨床高代謝的癥狀和體征；2 .甲狀腺體征：甲狀腺腫和（或）甲狀腺結節。少數病例無甲狀腺體征；3 .血清激素：TT4、FT4.TT3、FT3增高，TSH降低（一般V 0.1mIU/L） 。T3型甲亢時僅有 TT3、FT3升高。亞 臨床甲亢詳見后文。2.5.2 Graves 病的診斷標準1 .臨床甲亢癥狀和體征；2 .甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實），少數病例可以無甲狀腺腫大；3 .血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；4 .眼球突出和其

34、他浸潤性眼征；5 .脛前黏液性水腫；6 .甲狀腺TSH受體抗體（TRAb或TSAb）陽性。以上標準中，13為診斷必備條件，46為診斷輔助條件。臨床也存在Graves病引起的亞臨床甲亢。7 .5.3高功能腺瘤或多結節性甲狀腺腫伴甲亢除臨床有甲亢表現外，觸診甲狀腺有單結節或多結節。甲狀腺核素靜態顯像有顯著特征，有功能 的結節呈“熱”結節，周圍和對側甲狀腺組織受抑制或者不顯像。8 .5.4鑒別診斷有甲狀腺毒癥表現而 131-I攝取率降低者是破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎），以及碘甲亢和偽甲亢（外源性甲狀腺激素攝 入過多所致甲亢）的特征。典型亞急性甲狀腺炎患者常 有發熱、頸部疼痛

35、，為自限性，早期血中TT3、TT4水平升高，131-I攝取率明顯降低（即血清甲狀 腺激素升高與131-I攝取率減低的分離現象）。在甲狀腺毒癥期過后可有一過性甲狀腺功能減退癥，然后甲狀腺 功能恢復正常。安靜型甲狀腺炎是自身免疫性甲狀腺炎的一個亞型，大部分患者要經歷一個由甲狀腺毒癥至甲減的過程，然后甲狀腺功能恢復正常，甲狀腺腫大不伴疼痛。如果懷疑服用過多甲狀腺激素引起的 甲狀 腺毒癥時，常可找到過多使用甲狀腺激素的病史，并可通過測定血中甲狀腺球蛋白（Tg）進一步鑒別，外源甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥Tg水平很低或測不出，而甲狀腺炎時Tg水平明顯升高。單純血清TT3、TT4升高或血清TSH降低的鑒別診

36、斷。使用雌激素或妊娠可使血中甲狀腺激素結合球蛋白 升高從而使TT3、TT4水平升高，但其 FT3、FT4及TSH水平不受影響；甲狀腺激素抵抗綜合征患者也有 TT3、TT4水平升高，但是 TSH水平不降低；使用糖皮質激素、嚴重全身性疾病及垂體病變均可引起TSH降低。少數Graves甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱為橋本甲亢（Hashitoxicosis）,有典型甲亢的臨床表現和實驗室檢查結果，血清 TgAb和TPOAb高滴度。甲狀腺穿刺活檢可見兩種病變同時存在。當TSAb占優勢時表現為Graves病；當TPOAb占優勢時表現為橋本甲狀腺炎或（和）甲 減。也有少數橋本甲狀腺炎患者在早期因炎癥破壞濾

37、泡、甲狀腺激素漏出而引起一過性甲狀腺毒癥，可稱為橋本假性甲亢或橋本-過性甲狀腺毒癥。此類患者雖臨床有甲狀腺毒癥癥狀，TT4.TT3升高，但131-I攝取率降低，甲狀腺毒癥癥狀通常在短期內消失，甲狀腺穿刺活檢呈典型橋本甲狀腺炎改變。2.6 治療甲亢的一般治療包括注意休息，補充足夠熱量和營養，如糖、蛋白質和B族維生素。失眠可給苯二氮卓類鎮靜藥，如安定片。心悸明顯者可給3受體阻滯 齊心如普泰洛爾（心得安）10-20mg ,每日3次,或美托洛爾25-50mg,每日2次。目前，針對甲亢的治療主要采用以下3種方式：1、抗甲狀腺藥 物；2、131-I治療；3、甲狀腺次全切除手術。3種療法各有利弊。抗甲狀腺藥

38、物治療可以保留甲狀腺產生激素的 功能，但是療程長、治愈率低，復發率 高；131-I和甲狀腺次全切除均是通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀 腺激素的合成和分泌，療程短、治愈率高、復發率低；但是甲減的發生率顯著增高。2.6.1 抗甲狀月I藥物（ATD）主要藥物有甲前咪陛（MMI）、丙硫氧喀咤（PTU）。ATD治療Graves病的緩解率 30%-70%5等，平均 50%適用于病情輕、甲狀腺 輕中度腫大的甲亢病人。年齡在 20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴 重心、肝、腎疾病不能耐受手術者均宜采用藥物治療。一一般情況下治療方法為： MMI30-45mg/d或PTU300-450mg/d ,分3次口服，MM

39、I半衰期長，可以每天單次 服用。當癥狀消失，血中 甲狀腺激素水平接近正常后逐漸減量。由于 T4的血漿半衰期7d,加之甲狀腺內儲存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時間，所以ATD開始發揮作用多在 4周以后。減量時大約每2-4周減藥1次，每次 MMI減量5-10mg/d(PTU 50-100mg/d),減至最低有效劑量時維持治療，MMI約為5-10mg /d ,PTU約為50-100mg/d ,總療程一般為1.0-1.5年。起始劑量、減量速度、維持劑量和總療程均有個體差異， 需要根據臨床實際掌握。近年來提倡MMI小量服用法，即 MMI 15-30mg/d。治療效果與40mg/d相同。治療中應當監測甲狀腺激素的水平；但是不能用TSH作為治療目標。因為 TSH的變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周。阻斷-替代服藥法(block- and-replace regimens)是指啟動治療時即采用足量ATD和左甲狀腺素(L-T4)并用。其優點是L-T4維持循環甲狀腺激素的足夠濃度，同時便得足量 ATD發揮其免疫抑制作用。該療法是否可以提高 ATD治療的緩解