1、一、消毒供應室中心消毒隔離制度二、消毒供應中心檢查制度三、消毒供應中心設備管理制度四、消毒供應中心質量管理制度五、檢查包裝室工作制度六、消毒滅菌質量控制與可追溯制度七、消毒供應中心工作人員職業安全防護制度八、消毒供應中心器械管理制度九、消毒供應中心突發事件的應急預案消毒供應室中心消毒隔離制度1、 供應室周圍環境整潔，無污染源。嚴格區分無菌區，清潔區， 污染區。行走路線采用強制通過方式，不能逆行。嚴格區分無菌物品，清潔物品和污染物品，流水操作，不逆行，消毒與未消毒物品要嚴格分開放置，并有明顯標志。2、工作人員操作前后認真洗手，必須熟練掌握各類物品的消毒，洗刷、清潔和無菌的方法程序和質量要求以及各

2、類物品的性質保養方法和使用范圍。3、供應室2 人必須經培訓后方可上崗，消毒員應持證上崗。4、供應室內保持清潔，整齊，墻上無灰塵，霉點，裂縫，無蜘蛛網，每天用消毒液擦拭整個工作室內物體表面一次，地面用消毒液拖地，每周一次大掃除。5、無菌物品發放、污染物品的接收，均應有單獨窗口和專職人員。6、送回供應室的醫療器械，必須先用多酶液浸泡后再洗凈擦干，經高壓滅菌后備用。7、下收下送配有專人負責無菌物品的發送，污染物品的接收，下送車要有明顯標志，每次收發回來應用消毒液擦拭下送車，每周用消毒液徹底擦拭。8、壓力鍋操作程序嚴格按照消毒技術規范執行，使用時必須進行工藝檢測，化學檢測、生物檢測。工藝檢測必須每鍋進

3、行，預真空壓力鍋每天滅菌前進行BD 試驗，排氣系統正常方可使用，生物檢測每周進行一次，所有的溫度必須做好詳細記錄，資料保存3 年。9、已滅菌物品立即存放于無菌間。10、進入無菌間前要洗手，戴口罩、更衣換鞋。11、無菌物品接收時，應檢查無菌包的標識是否完整，包布是否清潔、干凈。12、無菌合格物品必須有明確的滅菌標識和有效期，專廚專柜存放，并且有效期不超過7 天，過期或有污染可疑的，必須重新滅菌。13、無菌室每天空氣消毒一次，每次60 分鐘，并有記錄。14、供應室內組裝間、無菌間必須每月做空氣檢測一次，各區域的物表、工作人員的手和無菌包，必須每月進行一次微生物檢測，所有的檢測必須做好詳細記錄，記錄

4、保存3 年備用。15、一次性使用無菌醫療用品，須拆除外包裝后，方可進入無菌間單獨存放，并嚴格按照一次性醫療用品管理辦法設施管理。（1） 、壓力鍋蒸汽滅菌監測：1、工藝監測：每鍋監測，并詳細記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品，滅菌日期及失效日期，滅菌操作者簽名事項。2、化學監測：滅菌包外均有化學指示物，高度危險物品包內應放測量化學指示物，置于最難滅菌的部位；包裝材料可直接觀察包內的，化學指示卡只放包內即可。3、生物監測：應每周監測一次；滅菌器新安裝、移位和大修后必須進行物品監測、化學監測和生物監測，物品監測和化學監測通過后，生物監測空載連續監測3 次合格后才能使用；脈動真空壓力鍋應進行BD 測

5、試并重復 3 次，連續監測合格后，滅菌器方可使用；投入使用后，每日開始滅菌運行前進行BD 試驗，合格后，滅菌可使用。采用新的包裝材料及方法進行滅菌時，必須先進行生物監測，合格后才能使用。4、每年對壓力和安全閥進行監測效驗。（2） 、對器械、物品清洗質量的監測：1、日常監測：每日采用目測或常用帶光源放大鏡對清潔后的器械、物品進行監測，坐到清潔后的器械物體表面及其關節、齒牙光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑。2、 定期抽查：每月至少隨機抽查3-5 個待滅菌包內全部物品的清潔質量、檢查的內容同日常監測，并認真做好記錄。（3） 、對消毒質量的監測：1、濕熱消毒檢測：記錄每次消毒的時間與溫度。2、

6、 化學消毒根據物品性能定期監測消毒劑的濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄。3、消毒效果監測：消毒后直接使用的物品每季度監測一次，每次監測3-5 件有代表性的物品。（4） 、對滅菌質量的監測1、 物理溫度和包外化學監測不合格的滅菌物品不得發放；包內化學監測不合格的滅菌物品不得使用，并分析原因進行改進，直至監測合格。2、生物監測不合格時，通知相關科室停止使用，并盡快召回上次監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理并分析原因，改進后生物監測連續 3 次合格后使用。3、滅菌植入性器材，應每批次進行生物監測，監測合格后方可發放。4、滅菌物品每月進行衛生學監測一次。（五 ）、環境微生物監測：1、每月

7、對無菌物品的存放間進行安全監測一次。2、每月對消毒供應中心物表進行監測一次。3、每月對消毒供應中心工作人員手進行監測一次。4、滅菌物品每月監測一次。（六）、對紫外線燈每半年進行一次照射強度監測，不得70VW/cm2。新管監測合格后方可使用，強度不得低于90VW/cm2。三、消毒供應中心設備管理制度1、愛崗敬業，堅守崗位，服從領導，聽從安排2、執行交接班制度，做好交接班記錄3、嚴格執行設備運行操作規程，嚴禁違反常規操作4、熟練各種設備性能、操作規程、維修保養步驟5、做好工作時間定時巡查，填好巡查記錄6、對管轄區內設備實行定時保養、維修，做好記錄7、設備出現故障，需維修保養，必須及時告訴有關科室8

8、、嚴禁在工作場所吸煙、會客四、消毒供應中心質量管理制度1、 消毒供應中心對影響滅菌過程和發放的關鍵要素進行記錄，保存備查，實現全追蹤。2、物理檢測法不合格的滅菌物品不得發放，并應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。3、 包外化學監測不合格的滅菌物品不得發放，保內化學監測不合格的滅菌物品不得使用，并應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。4、 滅菌植入性器械應沒批次進行生物監測，生物監測合格后滅菌物品方可發放。5、 生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來所有未使用的滅菌物品，重新處理，并應分析不合格的原因，改進后，生物監測用過3 次后方可使用。6、滅菌器生物監測不合格時，應生物監

9、測重復一次，生物監測程序如合格，滅菌器可繼續使用，如不合格，應盡快召回上次監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并應分析生物監測不合格的原因，改進后生物監測連續3 次合格，滅菌器方可使用。7、對使用了生物監測不合格的物品的病人建立檔案，以便跟蹤、觀察。五、檢查包裝室工作制度1、科室人員衣帽整齊清潔，禁止戴手套及穿拖鞋。2、嚴格執行初洗后物品的精洗工作程序及器械保養打包。 3、室內物品放置有序，工作前后洗手，用消毒液擦拭桌面、地面，每日 紫外線消毒，并作好記錄。4、打包前認真核對卡片、檢查各類器械性能，包布潔凈，無破損，十字 包扎并注明名稱，滅菌日期、失效日期，包裝者簽名。5、各種診療包

10、需經另一人查對方可進行滅菌。6、復消的各種診療包，要重新處理后再包裝滅菌。7、每日做好登記、統計工作。六、消毒滅菌質量控制與可追溯制度1、消毒對影響滅菌過程和結果的關鍵要素進行記錄，并保證備查，關鍵是可追蹤。2、物品監測法不合格的滅菌物品不得發放；并應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。3、 包外化學監測不合格的滅菌物品不得發放，包內化學監測不合格的滅菌物品不得使用。并應分析原因進行改進，直至監測結果符合要求。4、滅菌植入性器械應每批次進行生物監測。生物監測合格后，無菌物品方可發放。5、 生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并應分析不合格的原因

11、，改進后，生物監測通過 3 次合格后方可使用。6、滅菌物品生物不合格時，應先重復一次生物監測程序，如合格，滅菌器可繼續使用；如不合格，應盡快召回上次監測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并應分析不合格的原因，改進后，生物監測通過 3 次合格后方可使用。七、消毒供應中心工作人員職業安全防護制度1、加強工作人員自身防護教育，防止各類意外事故發生。2、 在回收、 清洗區處理物品時，應按CSSD 不同區域人員防護著裝要求，帶橡膠手套，口罩，帽子，如有污染應及時更換，必要時戴防護鏡。脫掉手套后應立即洗手。3、 皮膚表面一旦染有血液，其他體液，各種消毒液及酶，應當徹底清洗。4、不慎被利器刺傷，應按

12、銳器傷處理原則處理。5、使用壓力蒸洗、干熱滅菌時，應具有防止爆炸燃燒的措施，操作時應戴防護手套，預防燙傷事故發生。6、使用低溫滅菌器時，應保持空氣流通，防止環氧乙烷中毒，燃燒、爆炸等意外事故發生。7、必要時檢測環氧乙烷滅菌區環境中氣體的濃度，防止發生職業傷害。八、消毒供應中心器械管理制度1、清洗后的器械表面及其關節，齒牙應光潔、無血漬、污漬，水垢等殘留物質和銹斑，功能完好，無損毀。2、工作人員清洗器械時，應當穿戴必要的防護用品，包括工作服，防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等3、清洗應先在流動的自來水中沖洗，再用酶清洗液浸泡2-10 分鐘后，最后再用流動水沖洗干凈。4、清洗后的器械應干燥處理，在使用水溶性的器械潤滑劑保養。九、消毒供應室中心突發事件的應急預案1、供應室突發事件：（ 1）供應室按規定準備各種一次性醫療物品及高壓滅菌物品。（ 2）每月檢查，及時備全，以備急用（ 3）若發生重大突發事件，應保證供應，并及時通知本科滅菌發放人員及消毒員到崗，將急救物品送到應用科室。若供應物品不足，立即高壓滅菌， 1 小時內保證供應。2、消毒鍋遇冷氣團：（ 1）消毒員每日檢查高壓滅菌的性能，保證正常運行。（ 2）若發生冷氣團情況立即停止高壓，查找原因，通知機械維修人員，及時維修。（ 3）重新啟動程序，及時高壓滅菌。3、停電應急預