1、三級綜合醫院評審護理組評審流程護理評審專家人員組成2-3 名護理專家。由衛生廳醫政處等級醫院評審辦公室從評審專家庫中隨機抽取（一名任組長：做反饋匯報及問題的澄清）護理評審組承擔的任務（負責檢查的條款）1 .負責對第五章護理管理與質量持續改進中的所有條款；2 .對第三章的部分條款進行評審評價；3 .參加人力資源的評審評價；4 .參加醫院感染管理的管理系統追蹤；5 .參加危重癥管理的管理系統追蹤；6 .參加個案追蹤。第五章護理管理與質量持續改進（ 5.1、 5.2、 5.3、 5.4、 5.5共計 53個條款，其中核心條款2條）第三章：患者安全檢查結果匯總表（ 3.1、 3.2、 3.3、 3.7

2、、 3.8共計 14個條款其中核心條款2條）三、檢查步驟 ?查看部門文件、材料等?依據標準及文件抽查臨床科室?特殊科室檢查?進一步檢查核實?匯總檢查結果四、檢查方法傳統法、訪談法、追蹤法（一）提問、訪談對象1 .醫院領導2 .科主任、醫生3 .護理部主任、科護士長、護士長、護士4 .護理員、清潔工5 .病人、家屬（二）各級人員訪談內容1 .護理部主任：人力資源配置、質量控制方法、績效考核方案垂直管理方案、護士分層培訓等。2 .各級護士長：規劃、計劃內容、管理目標、質控標準、資質認定、調配方案、培訓等3 .各能級護士：分管病人情況（七知道、護理措施、專科護理、心理護理、健康教育）崗位職責、分層管

3、理、核心制度、設備儀器管理、健康教育內容及方法、病歷書寫相關規定、預案培訓演練情況、不良事件如何上報與處理、危急值報告與處理、壓瘡、墜床跌倒等管理、護理常規、輸血流程、藥品管理、優護等4 .科主任及醫生：優質護理工作、對護理工作的滿意度等5 .病人、家屬：滿意度、感受、陪護等（三）實地查看及追蹤內容1 . 護理支持體系：人力配置：全院：隨機抽查6 個月內某日住院人數及護士總人數兩個科室：隨機抽查6 個月內某日住院人數及護士人數保障措施：后勤、藥劑、供應等一實地查看一訪談一線人員一與其他組成員隨機詢問護士外出所承擔的工作。2 .績效考核：績效方案征求意見、護士知曉考核的重點指標、是否體現向臨床一

4、線傾斜、抽查兩個科室某月績效3 .崗位管理：崗位設置、崗位說明書、崗位工作標準、崗位考核、崗位績效、崗位技術要求、護士知曉崗位職責4 .排班模式：班次名稱、責任包干、不超過 8人、能級對應、體現動態、有應急班、電話通暢、知曉職責、無單人值班、節假日值班督查。5 .藥品管理：各種備藥目錄并合理、審批表、高風險藥品管理、易混淆藥管理、常規備用藥管理、毒麻藥管理、貴重藥管理、化療藥管理、胰島素注射管理、冰箱藥管理、病人口服藥管理、自備藥管理、藥品交接、藥盒處理、搶救車管理。6 .輸血管理：輸血流程（采血、送血、取血、輸血） 、記錄、輸血后處置、培訓、記錄、知曉、督導記錄、輸血反應上報、匯總分析、血制

5、品專用運輸盒標示明確。7 .不良事件上報及處理：有制度、激勵機制、跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫等發生一原因分析-整改措施一效果數據。8 .危急值報告：危急值范圍、報告流程、記錄、處理、培訓、知曉、9 .儀器設備管理：各種儀器設備使用說明書、檢修時間、備用狀態、物表消毒、 （電子血壓計、便攜式血糖儀管理）10 .患者身份確認：查對制度完善一實地查看執行情況-預設問題提問一督導檢查記錄一問題分析整改一抽查病歷記錄簽字、專科交接記錄、病人交接與轉運等11 .洗手：醫生、護士、保潔人員、洗手時間、洗手部位、正確率、重點科室洗手設施。12 .人員培訓：護理管理人員、新護士、臨床護士分層培訓、記錄、培訓效果

6、。13 .專科培訓：衛生部大綱執行、培訓記錄、培訓效果、專科護士人數、工作職責及發揮情況。14 .分級護理：體現專科化、細化、公示、病人和家屬知曉率、與病情符合程度。15 .應急預案：計劃落實、發生火險應急預案提問員工-如何處理-培訓-計劃一簽到一效果（有培訓、有演練、能知曉）、護士基礎生命支持（BLS.HE和心肺復蘇（CPR的培訓規定及記錄。16 .健康教育：專科化、分時段完成、檢查、效果、教育方法、教育內容、有專科化的健康教育的材料。17 .患者評估：門診、住院患者評估的項目及完成時間規定、疼痛評估及復評時間的規定、兒童評估的規定、評估后的記錄等。重點科室：急診室：搶救物品藥品、各班職責、

7、病人交接、應急預案、培訓、考核等手術室：藥品管理、流程、核對制度、預案、培訓、考核等 （手術安全核查： 制度是否完善、提問核查步驟、內容等、部門監管落實記錄、100%落實情況）供應室： 各崗職責、緊急預案、流程、監測、 培訓、考核等ICU： 布局、設施、人力、職責、評分等新生兒科及兒科： 床護比、消毒隔離、培養結果等透析： 責任制落實、工作排班、職責、消毒等介入科等： 護士職責、規范、搶救車、冰箱等感染科： 護士職責、流程、培訓、標準防護等護理個案追蹤路徑圖訪談人員：患者和家屬護士病區評價要點：患者身份識別、宣教，患者轉運，管道，應急管理治療室評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：

8、 護士門診或急診入院訪談人員： 患者和家屬 護士，醫生訪談人員：護士，清潔工污物間評價要點：廢棄物分類與處理，針刺傷處 理，清潔工具管理評價者評價要點：急救流程，多發群體外傷處置應急流 程，患者評估，人員急救資質等訪談人員：護士，醫生，手術醫生，麻醉師，患者家屬手術室A評價要點：手術部位確認，術前準備，身份識別，麻醉護理，抗生素使用，感染控制，術管理，術后監護訪談人員： 護士，醫生 護士長護士站及走廊評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理， 護理病歷，醫囑處理，危急值, 搶救車等麻醉復蘇室訪談人員：護士、醫生，手術醫生，麻醉師1評價要點：麻醉護理，感染控制，術后監控, 應急管理消毒供應室Z訪談人員：護士長，護士，相關科室護理人員評價要點：感染控制，內部工作流程，發送與接收區