1、頁用內容2018年xx科上半年質量分析總結醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理科室達到根本目的。科室醫療質量安全是醫院考核科室運行情況的重要內容。現將2018年xx科上半 年醫療質量運行情況總結如下：一、2018年上半年醫療質量控制指標完成情況月份入院 人數出院人數平 均 住 院 日人均 費用藥占比耗占 比抗菌 藥物 使強 度病床使 用率門 診 人 次手 術 臺 次住院超30 天1月849.46%4.16%22.69135.11%16971102月1847.44%4.03%21.3193.13%2015923月646.29%3.8%23.02116.63%1835714月73857

2、.9848.71%3.81 %15.41107.31%1753815月74072.7649.96%3.82%14.89113.08%18941316月73774.3429.89%3.34%20.989.23%1860801、平均住院日、病床使用率、住院超過30天分析我科上半年出院781例患者，較去年同期出院增加。收治患者例數增呈長趨 勢。2018年上半年我科平均住院天數7天，完成醫院規定目標值（V10天）。2018年上半年我科住院超30天共5例。住院超過30天原因分析：頁腳內容7東及時據 病佶費史治 療方案年老體弱慢性病，并發 癥多人員因病情病要快跟 時間長韓怨者學習慢. 腰度透析培訓時 間長

3、病恰出現不可預料的變化醫務人員擊者本人患者家屬環境合僻感其他住 院 超 過 30 日 患 者改進措施1 .加強培訓，提高低年資醫師的診療水平2 .加強醫患溝通3 .完善雙向轉診，對需長期治療病情穩定的患者說服其下轉鄉鎮醫院4 .對于出于個人目的延長住院日，浪費醫療資源的患者，要積極說服出院，通 過宣教幫助患者及家屬樹立正確的認識5 .加強住院病人管理，規范診療工作流程，提高工作效率。病床使用率超標，說明病床超負荷工作，存在一定的醫療安全隱患，應嚴格 把控住院指征，達出院指征者及時出院，加強病區醫療安全管理。2、合理用藥分析120100100100100100100100123456藥占比抗菌藥

4、物使用強度抗生素使用合格率8001）存在問題：藥占比超標；部分病歷使用抗生素前無細菌培養，部分病歷使用抗生素后無 實驗室復查，對抗生素療效無法判斷；部分病歷抗生素選擇不合理，療程不合理; 部分存在無指征用藥，藥物使用無臨床診斷，無病史記錄。2）原因分析個別醫師對抗菌藥物使用掌握不到位，導致抗藥物使用時間過長。且病程記 錄書寫不認真，無用藥分析。出院帶藥劑量過大。腹膜透析液使用量大。3）整改措施：規范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴格執行醫院規定。加強抗菌藥物的合理用藥的管理及監督，加強預防用藥、治療、聯合用藥的 規范和管理，嚴格評估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴格評估把控。在醫院監管下，科室加大

5、對抗菌藥使用監管，嚴格按醫院的規定執行。不僅 對癥用藥，還注重藥物的合理應用，減輕病人經濟負擔。必要時加強與藥劑科醫師進行溝通，規范醫師用藥指征。規范病程書寫，尤其病程記錄內容，對特殊藥用，特殊病情需要延長用藥時 間等患者病情進行詳細分析，記錄用藥指證及目的。規范出院帶藥，不超劑量開藥，嚴格執行醫院規定。二、病歷書寫質量上半年病歷抽查甲級病歷率匯總甲級率（）1月2月3月4月5月6月科室平均甲級率腎內科1001001009010010098.3科室病歷自查及職能科室督查存在以下問題：1 .首頁、眉欄及相關表格填寫不全，有空缺。2 .病程記錄年、月、日出現錯誤3 .運行病歷書寫不及時4 .既往史、

6、個人史、家族史、月經婚育史、輸血史有缺項或填寫不全。5 .知情同意方面：空白或填寫不完整，“知情告知”履行不充分6 .病程記錄、三級查房內容過于簡單，空泛、缺乏應有的指導性內容；病程記 錄中記錄上級醫生對病情的分析及診療意見過于簡單；改換重要醫囑原因未說明; 病歷書寫不及時；歸檔逾期現象較普遍；運用術語不規范、不準確（如病程記錄 中常常出現“繼觀”，未寫明觀察的重點內容）。7 .病歷存在復制粘貼現象，且粘貼錯誤十分普遍8 .重要輔助檢查報告單結果未記入病程中或會診單9 .治療用藥和診斷不相符合情況時有發生，診療計劃和醫囑用藥兩回事 原因分析1 .對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱病

7、歷既是對患者的診斷、治療、預后分析和判斷，也是處理醫療糾紛的重 要依據。缺陷病歷反映住院醫師對書寫病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存 在著重臨床治療，輕視病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據的重要作 用。如個別醫生在病程記錄中，往往只記錄病人癥狀，抄寫檢查結果，而對診 斷、鑒別診斷、輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合判斷，對檢查結果不進行 探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，乂反映不出對治療結果的評價， 使輔助檢查沒有發揮應有的作用；2 .相關記錄不夠全面死亡病例討論、三級查房、搶救記錄、會診記錄、交接班記錄及階段小結 在病歷書寫中未體現重要醫療行為。3 .責任心不強個別醫務人員責任心不

8、夠強，表現在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史, 查體不認真；在對病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。4 .醫生知識面和經驗不足個別醫生知識面過于專科化，對判斷本系統以外的疾病的癥狀、體征，往 往經驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。5 .病歷書寫人缺乏基礎訓練低年資的年輕住院醫生，由于種種原因，缺乏基礎訓練，對病歷書寫 規范內容未完全掌握，加之臨床工作經驗不足和工作量較大，書寫病歷時 可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質量。6 .二級質控未完全發揮質控職能在病歷形成的環節質量控制中未做到層層把關。改進措施1 .要求科室人員認真學習病歷書寫規范、住院病歷質量評分標準，重 視病

9、歷書寫質量，嚴格按照病歷書寫規范書寫病歷。2 .加強本科室醫療質量管理。應做到人員、制度、措施三“落實”，認真履行 工作職責，每月不定期抽查現診病歷進行考評并記錄，對于病歷存在不足之處督促 書寫人及時整改，嚴把出科關，杜絕丙級病歷。3 .加強工作責任心，定期對低年資的年輕住院醫生進行“三基”培訓，提高專 業技能。4 .通過對運行病歷各種記錄、病歷內容的審閱，提高臨床醫生“記錄所做的事, 做所記錄的事”的意識，提高各種記錄的有效價值。三、臨床路徑執行情況2018年腎內科上半年臨床路徑匯總表路徑名稱總數應入數實入數入徑率完成數完成率退出數退出率未入數變異率腎病綜合征781968689.58%566

10、5.12%2933.72%101.04%慢性腎衰竭78158857597.79%49385.74%7713.39%13腹膜炎7811212100.00%975.00%325.00%0201 8年上半年臨床路徑組成腎病綜合征慢性瞥莪竭腹膜炎存在問題：1 .完成例數與退出例數總和與入徑總數不符2 .不能嚴格按表單執行，變異多，完成率出現下降趨勢3 .變異未在病程中記錄4 .特殊、重大檢查檢驗在病程中無記錄無分析原因分析：1 .少數病歷未點擊完成2 .尿毒癥患者并發癥多，易發生病情變化，部分患者因住院日超時退出導致 完成率下降3 .主管醫生不重視病歷書寫整改措施：1 .規格臨床路徑使用，定期培訓科室

11、人員，提高對臨床路徑的認識2 .加強醫患溝通，提高患者依從性3 .加強督促病歷4 .必要時建立同病種分支臨床路徑四、醫院感染管理時間醫院感染例數多重耐藥手衛生依從性1月1080%2月0270%3月0280%4月0390%5月0295%6月2170%2018上半年我科醫院感染病例3例，均呼吸道感染，結合患者病情及病史， 多考慮患者因外感風寒引起。醫院感染患者及時上報院感科，并及時給予相應治 療，患者病情好轉。2018上半年10例多重耐藥患者，4例大腸埃希菌、1例肺炎克雷伯桿菌、5 例金黃色葡萄球菌（MRSA）。多重耐藥患者均及時采取隔離及治療措施，嚴格按 照多重耐藥管理實施，措施落實到位。五、護

12、理方面：月份123456護理文書書寫97.8%97.6%98%95%100%100%患者身份識別99.2%98%98%95.6%98%97%消毒隔離96%92%96%98%97%96%一級護理97.5%98%98.75%99.6%99%98%二級護理95.75%無無100%100%100%跌倒墜床100%97.5%98%92.5%96%98%壓瘡風險100%100%99.25%954%95%96%安全用藥99%100%100%無96%95%護理安全質量97%96.6%96%97.5%98%100%急救藥械儀器97.5%99%98%99%97%99%健康教育滿意度90.3%92.6%95.5%98.6%96.6%96.6%輸血98.75%99%98%100%99.1%100%病區環境95%95%97%95.9%97%95%導管護理質量97%98.75%98.75%98.3%98.4%100%2018年上半年各項護理工作基本達到護理質量標準,但也存在一些常見的 問題，現總結分析如下：1 .個別護士主人翁意識差，缺乏奉獻精神，工作不積極。2 .個別護士上班粗心大意，安全意識差，缺乏責任心，巡視病房不積極；核心制 度執行不到位，尤其是查對制度執行不到位，