1、XX縣醫共體50+N病種診療常規目錄甲類病種（50 種）第一章 內科診療常規第一節急性上呼吸道感染P36附：流行性感冒第二節肺炎 P3841第三節慢性支氣管炎-50第四節急性氣管支氣管炎-38第五節慢性阻塞性肺疾病-51第六節支氣管哮喘-54第七節急性冠脈綜合征-90第八節心力衰竭 -69第九節高血壓-97第十節慢性肺源性心臟病-60第十一節腦梗塞后遺癥附頁1第十二節腦梗死-214第十三節特發性面神經麻痹-237第十四節暫短性腦缺血發作-214第十五節頭痛-212第十六節II型糖尿病-149第十七節痛風-156第十八節原發性甲狀腺功能亢進-138第十九節高脂血癥和高脂蛋白血癥附頁4第二十節急性

2、單純性胃炎-104第二十一節慢性胃炎 -105第二十二節胃食管反流病-102第二十三節消化性潰瘍-106第二十四節慢性膽囊炎-354第二十五節功能性消化不良附頁2第二章 外科診療常規第一節尿路感染 -170第二節急性闌尾炎附頁6第三節急性膽囊炎、膽囊結石（ 353 和355， 收錄在一起）第四節體表脂肪瘤附頁7第五節單純性下肢靜脈曲張-406第六節急性扁桃體炎-524第七節痔 -333第八節急性甲溝炎附頁8第九節癤、癰附頁5第十節包莖和包皮過長-429第十一節腹股溝疝附頁9第十二節膀胱結石-444第十三節頸椎病-422第十四節腰椎間盤突出-424第十五節鎖骨骨折-410第十六節慢性腰部勞損-4

3、26第十七節尺橈骨骨折-412第十八節脛腓骨干骨折-415第十九節肱骨骨折-410第三章 婦產科、兒科診療常規第一節陰道炎附頁10第二節功能性子宮出血-附頁11第三節原發性痛經附頁3第四節正常分娩-（ 647 分娩處理）第五節小兒腹瀉-（ 745 急性腹瀉）第四章 感染科診療常規第一節手足口病-275乙類病種（20 種）第一節 支氣管擴張-46第二節 哮喘 -54第三節肺栓塞-57第四節肺膿腫-45第五節 室性心律失常-79第六節 蛛網膜下腔出血-216第七節 癲癇-228第八節三叉神經痛-236第九節周期性麻痹-238第十節 骨質疏松-251第十一節甲狀腺功能減退-138 第十二節肝硬化 -

4、114第十三節腎病綜合征-165第十四節膀胱炎-170第十五節前列腺增生-434第十六節慢性腎小球腎炎-163 第十七節肩關節脫位-417第十八節肋骨骨折-371第十九節小兒過敏性紫癜-764 第二十節嬰兒支氣管肺炎-7222村衛生室應該收治的15種疾病診療常規甲類病種（15 種）第一節上呼吸道感染-36第二節小兒輕度腹瀉-745第三節慢性支氣管炎-50第四節急性氣管支氣管炎-38第五節急性尿路感染-170第六節功能性消化不良附頁2第七節慢性膽囊炎-354第八節消化性潰瘍-106第九節原發性高血壓-97第十節原發性痛經一附頁3第十一節 腦梗塞后遺癥一附頁1第十二節 慢性胃炎-105第十三節 急

5、性胃炎-104第十四節 高脂血癥-附頁4第十五節將、癰一附頁53第一章內科診療常規第一節急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染簡稱上感，為外鼻孔至環狀軟骨下緣包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。主要病原體是病毒，少數是細菌。一、臨床表現臨床表現有以下類型：（一 ）普通感冒為病毒感染引起，俗稱 “傷風” ， 又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他。主要表現為鼻部癥狀，如噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，也可表現為咳嗽、咽干、咽癢或燒灼感甚至鼻后滴漏感。2 3 天后鼻涕變稠。嚴重者有發熱、輕度畏寒和頭痛等。一般經5 7 天痊愈。（二 ）急性病毒性咽炎和喉炎臨床表現為咽癢和灼熱感。急性喉炎臨床表現為明顯聲嘶、講話困難、咽痛。（

6、三 ）急性皰疹性咽峽炎多由柯薩奇病毒A引起，表現為明顯咽痛、發熱，病程約為一周。查體可見咽部充血，軟愕、愕垂、咽及扁桃體表面有灰白色疤疹及淺表潰瘍，周圍伴紅暈。多發于夏季，多見于兒童，偶見于成人。（四 ）急性咽結膜炎主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。表現為發熱、咽痛、畏光、流淚、 咽及結膜明顯充血。病程4 6 天， 多發于夏季，由游泳傳播，兒童多見。（五 ）急性咽扁桃體炎病原體多為溶血性鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等。起病急，咽痛明顯、伴發熱、畏寒，體溫可達39以上。查體可發現扁桃體腫大、充血，表面有黃色膿性分泌物。有時伴有領下淋巴結腫大、壓痛，而肺部查體無異常體征。二、相關

7、檢查血常規扁桃體表面分泌物培養+藥敏胸部X線攝片三、并發癥部分患者可繼發溶血性鏈球菌引起的風濕熱、腎小球腎炎等，少數患者可并發病毒性心肌炎，應予警惕。四、鑒別診斷（一 ）過敏性鼻炎（二 ）流行性感冒（三 ）急性氣管，支氣管炎- 2 -（四 ）急性傳染病前驅癥狀五、治療對癥處理為主，同時戒煙、注意休息、多飲水、保持室內空氣流通和防治繼發細菌感染。（一 ）對癥治療臨床癥狀明顯者，予以市售感冒藥選一種服用。對乙酰氨基酚片O.5 Prn。（二 ）抗菌藥物治療除非有白細胞升高、咽部膿苔、略黃痰和流鼻涕等細菌感染證據，可選用阿莫西林、頭孢氨芐、羅紅霉素等。（三 ）抗病毒藥物治療病程兩天以內的早期患者使用。

8、利巴韋林片O.2 tid（四 ）中藥治療具有清熱解毒和抗病毒作用的中藥如板藍根等可選用。附：流行性感冒一、病原體流感病毒屬正黏病毒科，為RNA病毒。病毒表面有一層脂質包 膜，膜上有糖蛋白突起，由血凝素和神經氨酸酶構成。根據核蛋白抗原性不同，可將流感病毒分為甲、乙、丙三型，再根據血凝素和神經氨酸酶抗原性的差異甲型流感病毒又可分為不同亞型。甲型流感病毒常引起大流行。二、臨床表現分為單純型，胃腸型，肺炎型和中毒型。潛伏期13 天。有明顯的流行和暴發。急性起病，出現畏寒、高熱、頭痛、頭暈、全身酸痛、乏力等中毒癥狀。鼻咽部癥狀較輕。可有食欲減退，胃腸型者伴有腹痛、腹脹和腹瀉等消化道癥狀。肺炎型者表現為肺

9、炎，甚至呼吸 衰竭，中毒型者表現為全身毒血癥表現，嚴重者可致循環衰竭。三、相關檢查血常規呼吸道上皮細胞查流感病毒抗原陽性胸部X線攝片。四、治療流行性感冒的治療要點包括：1隔離對疑似和確診患者應進行隔離。2對癥治療同“上呼吸道感染”3 抗病毒治療應在發病48 小時內使用。奧司他韋 (Oseltaml vi r)，成人劑量每次75mg， 每日 2 次， 連服 5 天。 或扎那米韋(zanlml v1 r)，每次5mg， 每日兩次，連用 5 天。 金剛烷胺成人劑量每日1OO 2OOmg，分 2 次口服，療程5 天，可與上兩藥合用，但其副作用較多，腎功能受損者酌減劑量，有癲癰病史者忌用。4 支持治療注

10、意休息、多飲水、 增加營養，給易于消化的飲食。5.維持水電解質平衡。密切觀察、監測并預防并發癥。6呼吸衰竭時給予呼吸支持治療。7在有繼發細菌感染時及時使用抗生素。- 3 -第二節肺炎一、分類肺炎可按解剖、病因或患病環境加以分類。（一 ）解剖分類1 .大葉性（肺泡性）部分肺段或整個肺段、肺葉發生炎癥改變。典型者表現為肺實質炎癥。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。2 .小葉性（支氣管性）細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥，常繼發于其他疾病，如支氣管炎、支氣管擴張、上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。X線顯示為沿

11、肺紋理分布的不規則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊，無實變征象，肺下葉常受累。3間質性肺炎以肺間質為主的炎癥，可由細菌、支原體、衣原體、病毒或肺孢子菌等引起。累及支氣管壁以及支氣管周圍，有肺泡壁增生及間質水腫。X線通常表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影，從肺門向外伸展，可呈網狀，其間可有小片肺不張陰影。（二 ）病因分類1細菌性肺炎如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。2非典型病原體所致肺炎如軍團菌、支原體和衣原體等。3病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等。4肺真菌病如白念珠菌、

12、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。5 .其他病原體所致肺炎如立克次體（如O熱立克次體），弓形蟲（如），寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。6 . 理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸人引起的化學性肺炎，或對吸入或內源性脂類物質產生炎癥反應的類脂性肺炎等。（三 ）患病環境分類目前多按肺炎的獲得環境分成兩類，有利于指導經驗治療。1社區獲得性肺炎是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內發病的肺炎。其臨床診斷依據是：新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病 癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛。發熱。肺實變體征和（或）聞及濕性羅音。 WBC&

13、amp;gt;1O310Q/ L或<43109 / L,伴或不伴中 性粒細胞核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間 質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上卜4 項中任何1 項加第 5 項，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP見病原體為肺炎鏈球菌、支原體、 衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。2.醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP亦稱醫院內肺炎（nosocomial pneumonia）， 是指患者入院時不存在，也不處于潛伏期， 而于人院48 小時后在醫院（包括老年護理院、康復院

14、等）內發生的肺炎。HAP還包括呼吸機相關性肺炎（vetltll atot' assocl ated pneumonl a, VAP和衛生保健相關性肺炎（healthcare（associated pneumonia, HCAP）其臨床診斷依據是X線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床征候中的兩個或以上可以診斷為肺炎：發熱超過38 Co血白細胞增多或減少。膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現、實驗室和影像學檢查特異性低，應注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無感染高危因素- 4 -患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感

15、嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢。二、肺炎的診斷程序：（一 ）確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區別開來。胸部X線檢查可鑒別。其次，應把肺炎與其他類似肺炎的疾病區別開來。肺炎常須與下列疾病鑒別：1. 肺結核 肺結核多有全身中毒癥狀。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內播散。痰中可找到結核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。2. 肺癌多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數不高， 若痰中發現癌細胞可以確診。經

16、過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時消散后于同一部位再出現肺炎，應密切隨訪，對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時進一步作 CT、MRI、纖維支氣管鏡和 痰脫落細胞等檢查，以免貽誤診斷。3. 急性肺膿腫早期臨床表現與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。 X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。4肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創傷、手術和腫瘤等病史，呼吸困難較明顯。X線胸片示區域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D一二聚體、CT肺動脈造影（CTPA） 放射性核素肺通氣灌注掃描和MRI 等檢

17、查可幫助鑒別。5. 非感染性肺部浸潤還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞增多癥和肺血管炎等。（二 ）評估嚴重程度肺炎嚴重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。美國感染疾病學會美國胸科學會（IDSAATS燈2007年發表了成人CAP處理的共識指南，其重癥肺炎標準如 下：主要標準：需要有創機械通氣；感染性休克需要血管收縮劑 治療。次要標準：呼吸頻率A 30次/分；氧合指低血壓，需要強力的液體復蘇。符合 1 項主要標準或3 項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。（三 ）確定病原體1 .痰 咳痰標本采集方便，是最常用的

18、下呼吸道病原學標本。采集后在室溫下2 小時內送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細胞數量，如每低倍視野鱗狀上皮細胞<10 個，白細胞>25 個，或鱗狀上皮細胞： 白細胞 <1 ： 2.5， 可作污染相對較少的 “合格” 標本接種培養。痰定量培養分離的致病菌或條件致病菌濃度 107cfu/m1,可以認為 是肺部感染的致病菌； 104cfu/m1,則為污染菌；介于兩者之間，建議重復痰培養；如連續分離到相同細菌，濃度105 1 06cfu m1連續兩次以上，也可認為是致病菌。2經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引受口咽部細菌污染的機會較咳痰為少，如吸引物細菌培養其濃度n10

19、5cfu/m1可認為是致病菌，低于此濃度者則多為污染菌。3 .防污染樣本毛刷(Drotected speclmetb r( I sh， PSB) 如所取標本培養細菌濃度n 103cfu/m1,可認為是致病菌。4 .支氣管肺泡灌洗(bronchl a1 a1ve01 ar 1 avag，e BA L ) 如灌洗液培養細菌濃度A 104cfu/m1,防污染BAL標本細菌濃度A 1 03cfu /ml,可認為是致病菌。5血和胸腔積液培養肺炎患者血和痰培養分離到相同細菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養陽性，但不能用其他原因如腹腔感染、 靜脈導管相關性感染解釋菌血癥的原因，血培養的細菌也可認為是肺 -

20、 5 -炎的病原菌。胸腔積液培養到的細菌則基本可認為是肺炎的致病菌。三、治療1、 青壯年和無基礎疾病的社區獲得性肺炎患者，常用青霉素類、第一代頭孢菌素等，對耐藥肺炎鏈球菌可使用對呼吸系感染有特效的氟喹諾酮類(莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星)。老年人、 有基礎疾病或需要住院的社區獲得性肺炎，常用氟哇諾酮類、第二、三代頭抱菌素、?一內酰胺類?一內酰胺酶抑制劑，或厄他培南，可聯合大環內醋類。醫院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、?一內酰胺類B 一內酰胺酶抑制劑、氟喹諾酮類或碳青霉烯類。重癥肺炎的治療首先應選擇廣譜的強力抗菌藥物，并應足量、聯合用藥。重癥社區獲得性肺炎常用B 內酰胺類聯合大環內醋類或氟

21、唾諾酮類；青霉素過敏者用氟喹諾酮類和氨曲南。第三節 慢性支氣管炎慢性支氣管炎(chr。onlc bronchltl s)是氣管、支氣管黏膜及其周圍 組織的慢性非特異性炎癥。一、臨床表現1咳嗽 一般晨間咳嗽為主，睡眠時有陣咳或排痰。2、 咳痰 一般為白色黏液和漿液泡沫性。清晨排痰較多，起床后或體位變動可刺激排痰。3喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時可表現為勞動或活動后氣急。4緩慢起病，呼吸道感染時癥狀加重。5早期多無異常體征，合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長。6 3 線檢查早期可無異常。反復發作表現為肺紋理增粗、紊亂， 呈網狀或條索狀、斑點狀陰影

22、，以雙下肺野明顯。7肺功能有小氣道阻塞時，最大呼氣流速一容量曲線在75和50%肺容量時，流量明顯降低。二、入院常規檢查1血常規、尿常規、便常規檢查2肝炎病毒檢測3血清生化學檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4動脈血氣分析5 .胸部影像學檢查（CR或CT）6 痰細菌培養+藥敏7痰查結核菌8肺功能檢查三、診斷依據咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發病持續3 個月并連續2年或 2 年以上，并排除其他慢性氣道疾病。四、鑒別診斷1咳嗽變異型哮喘以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發咳嗽。2.嗜酸細胞性支氣管炎誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加 （A3%）可以診斷。3肺結核。4.支氣管肺癌痰脫落細胞學、胸部 C

23、T及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。5.肺間質纖維化胸部高分辨CT有助于診斷。6支氣管擴張五、治療1急性加重期的治療(1)控制感染：抗菌藥物治療可選用喹諾酮類、大環類酯類、?一內酰胺類或磺胺類等。如果能培養出致病菌，可按藥敏試驗選用抗菌藥。(2)鎮咳祛痰：復方甘草合劑10m1,每日3次；或復方氯化氨合 劑10m1,每日3次；祛痰藥澳己新816mg,每日3次；鹽酸氯澳 索30mg,每日3次；桃金娘油0.3g,每天3次。(3)平喘：有氣喘者可加用解痙平喘藥，氨茶堿(amin0Dhylll n)0.1g，每日 3 次，或用茶堿控釋劑，或長效?2激動劑加糖皮質激素吸人，或異丙托溴氨等。2 緩解期治療戒

24、煙，增強體質，預防感冒，反復呼吸道感染者，可試用免疫調節劑胸腺肽等。第四節 急性氣管一支氣管炎一、臨床表現(一 )癥狀主要表現為咳嗽。伴支氣管痙攣時，可出現程度不等的胸悶氣促。（二 ）體征查體可無明顯陽性表現。也可以在兩肺聽到散在干、濕啰音，部位不固定，咳嗽后可減少或消失。二、相關檢查血常規痰培養+藥敏胸部X線攝片血清支原體抗體血清衣原體抗體三、鑒別診斷（一 ）流行性感冒（二 ）急性上呼吸道感染（三 ）其他肺部疾病如支氣管肺炎、肺結核、 肺癌、 肺膿腫、 麻疹、百日咳等多種疾病可表現為類似的咳嗽咳痰表現，應詳細檢查，以資鑒別。四、治療（一 ）對癥治療咳嗽無痰或少痰，右美沙芬、噴托維林（咳必清）

25、、苯丙哌林（咳快好 ）。咳嗽有痰，鹽酸氨溴索、溴己新（必嗽平），桃金娘油提取物，也可霧化。支氣管痙攣時，茶堿類、B 2受體激動劑等。（二 ）抗菌藥物治療有細菌感染證據時應及時使用。可以首選新大環內酯類、青霉素類， 亦可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。多數患者口服抗菌藥物即可， 癥狀較重者可經肌內注射或靜脈滴注給藥，少數患者需要根據病原 - 7 -體培養結果指導用藥。（三 ）一般治療多休息，多飲水，避免勞累。第五節 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（chronic 0bstructive pulmoriary dlsease,COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性

26、發展。一、臨床表現1慢性咳嗽隨病程發展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。2咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發作期痰量增多，可有膿性痰。3氣短或呼吸困難早期在勞力時出現，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短，是 COPD的標志性癥狀。4喘息和胸悶。5體征桶狀胸；雙側語顫減弱；心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降；兩肺呼吸音減弱，呼氣延長。6肺功能檢查第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV，lFVC是評價氣流受限的一項敏感指標。第一秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV%預計值），是評估COPD嚴重程度的良好指標。吸入支氣管舒張藥后FEVl

27、/FVCc7%及FEVl<80%預計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量（TLC）功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV渭高，肺活量（VC減低，表明肺過度充氣，有參考價值。由于TLC曾力口不及RV增高程度明顯，故RV/TLC曾高。一氧化碳彌散量（DLcO及DLcOW肺泡通氣量（VA）比值（DLcO/VA） 下降，該項指標對診斷有參考價值。7. X線胸片改變對COPD斷特異性不高，主要作為確定肺部并發癥及與其他肺疾病鑒別之用。8血氣檢查對確定發生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值。二、入院常規檢查1血常規、尿常規、便常規檢查2肝炎病毒檢測3血清生

28、化學檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4動脈血氣分析5.胸部影像學檢查（CR或CT）6痰細菌培養十藥敏7痰查結核菌8肺功能檢查三、診斷與嚴重程度分級主要根據吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是 COP淤斷的必備條件。吸入 支氣管舒張藥后FEV/FVC&lt；70%及FEV1C8事預計值可確定為不完 全可逆性氣流受限。根據FEVFVC FEV區預計值和癥狀可對 COPD的嚴重程度做出 分級。- 8 -四、鑒別診斷（一 ）支氣管哮喘哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。（二 ）支氣管擴張（三 ）肺結核（四 ）彌漫性泛細支氣管炎大多數為男

29、性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X胸片和 高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節影和過度充氣征，紅霉素治療 有效。（五 ）支氣管肺癌（六 ）其他原因所致呼吸氣腔擴大代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down 綜合征中的先天性肺氣腫等。 臨床表現可以出現勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變。五、并發癥(一 )慢性呼吸衰竭(二 )自發性氣胸(三 )慢性肺源性心臟病六、治療(一 )穩定期治療1教育和勸導患者戒煙。2 支氣管舒張藥包括短期按需應用以暫時緩解癥狀，及長期規 則應用以減輕癥狀。(1)(3 2腎上腺素受體激動劑：沙丁胺醇(sal butamOI汽霧劑，每次100 200U

30、g(1-2噴)，定量吸入，療效持續 45小時，每24 小時不超過8 12 噴。特布他林(terbuta1 ne) 氣霧劑亦有同樣作用。可緩解癥狀，尚有沙美特羅(salmeterol)、福莫特羅(formoterol)等長效 ?2腎上腺素受體激動劑，每日僅需吸入2次。(2)抗膽堿能藥：異丙托澳鏤(i Dratroplnm)氣霧劑，定量吸人，持 續68小時，每次40-80口 g,每天34次。長效抗膽堿藥有曝托 濱鏤(t10tropl um bromide)選擇性作用于 M1、M3受體，每次吸人18Ug, 每天一次。(3)茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g,每1 2小時1次；氨茶堿 (aminoph

31、yl1 ne), 0.1g,每日 3 次。3.祛痰藥 鹽酸氨澳索(amblox01).30mg,每日3次，N一乙醐半胱氨酸(N acetyl cystel ne)0.2g， 每曰 3 次， 或羧甲司坦(ca rbocl stel ne）O.5g,每 B3次。4 糖皮質激素反復加重的患者，長期吸人糖皮質激素與長效p 2腎上腺素受體激動劑聯合制劑，可增加運動耐量、減少急性加重發作頻率。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福奠特羅加布地奈德。5.長期家庭氧療（LTOT） LTO甘旨征：Pa022c55mmHg或Sa022c 88%,有或沒有高碳酸血癥。 PAD2 55-60mmHg,或 Sa02&am

32、p;lt;89%, 并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容>0.55）。鼻導管吸氧氧流量為1.0 2.OL m1 n， 吸氧時間10 15h d。目的是使患者在靜息狀態下，達到Pa02A 60mnlHg和（或）使$2029 至 90。（二 ）急性加重期治療急性加重是指咳嗽、咳痰、 呼吸困難比平時加重或痰量增多或成黃痰。1支氣管舒張藥藥物同穩定期。2低流量吸氧3 .抗生素應根據藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如 （3內酰 胺類/ B內酰胺酶抑制劑；第二代頭-9 -孢菌素、大環內酯類或喹諾酮類。4 .糖皮質激素可考慮口服潑尼松龍 3040mg/d,也可靜脈給 予甲潑尼

33、龍40mg 一 80mg 每日一次。連續5 7 天。5 .祛痰劑澳己新816mg,每日3次；鹽酸氨澳索30mg,每日3 次酌情選用。七、住院期間監測指標血常規肺功能影像學（CR或CT）肺部體征咳痰喘癥狀動脈血氣分析第六節支氣管哮喘支氣管哮喘（bronchi alast rima,簡稱哮喘）是由多種細胞（如嗜酸 性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等） 和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。一、臨床表現1、 為發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽。有時咳嗽可為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘）。在夜間及凌晨發作和加重常是哮喘的特征之一。2、 發作時胸部呈過度充氣狀態，有

34、廣泛的哮鳴音，呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發作，哮鳴音可不出現。3、支氣管激發試驗（bronchial Provocation test. BPT用以測定氣 道反應性。常用吸入激發劑為乙酰甲膽堿、組胺、甘露糖醇等。吸入激發劑后其通氣功能下降、氣道阻力增加。一般適用于通氣功能在正常預計值的70%以上的患者。如FEVl下降A20%,可診斷為激發試 驗陽性。通過劑量反應曲線計算使 FEVI下降20%的吸入藥物累積劑 量（PD20 FEVl或累積濃度（PC20 FEVl）可對氣道反應性增高的程 度作出定量判斷。4、支氣管舒張試驗（bronchi al dilation test, BDT用以

35、測定氣道可逆性。 常用吸人型的支氣管舒張劑如沙丁胺醇、特布他林及異丙托溴銨等。舒張試驗陽-勝診斷標準：FEVl較用藥前增加12%或以上，且 其絕對值增加200m1或以上；PE電治療前增加60L/min或增加 A 20%。5、呼氣峰流速（PEF及其變異率測定PEFW反映氣道通氣功能的 變化。若24小時內PE破晝夜PEF波動率A 20%,也符合氣道可逆 性改變的特點。二、常規檢查1血常規、尿常規、便常規檢查2肝炎病毒檢測3血清生化學檢查（肝功能、腎功能、血清離子）4動脈血氣分析5過敏原檢查6痰細菌培養+藥敏實驗7心電圖檢查8 .胸部影像學檢查（CR或CT）9肺功能包括通氣功能、支氣管激發試驗、支氣

36、管舒張試驗、PEF及其變異率測定- 10 -三、診斷（一 ）診斷標準1反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2 發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3 上述癥狀可經治療緩解或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5 臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征）應有下列三項中至少一項陽性：支氣管激發試驗或運動試 驗陽性；支氣管舒張試驗 陽性；晝夜PE怪異率A 20%。符合14條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。四、鑒別診斷（一 ）左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（二 ）慢性阻塞性肺疾病（C

37、OPD）（三 ）上氣道阻塞可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結核、復發性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，胸部 X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管 鏡檢查等，常可明確診斷。（四 ）變態反應性肺浸潤胸部X線檢查可見多發性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影， 可自 行消失或再發。五、治療(一 )脫離變應原部分患者能找到引起哮喘發作的變應原或其他非特異刺激因素，立即使患者脫離變應原。(二 )藥物治療1緩解哮喘發作主要作用為舒張支氣管。(1) B 2腎上腺素受體激動劑(簡稱(3 2激動齊):控制哮喘急性發作的首選藥物。常用的短效p受體激動劑有沙丁胺醇(salbuftam01)、特布他林(terbutalin

38、e),作用時間約為46小時。長效B 2受體激動劑有福莫特羅(formoterol)、沙美特羅(salmaterol)及丙卡特羅(Drocate rol),作用時間為1012小時。首選吸入法，因藥物吸入氣道直接作用于呼吸道，局部濃度高且作用迅速，所用劑量較小，全身性不良反應少。常用劑量為沙丁胺醇或特布他林MDI,每噴100ug,每天3 4次，每次1-2噴。通常51 0分鐘即可見效可維持4 6小時。長效(3 2受體激動劑如福莫特羅4.5ug,每天2次，每次一噴，可維持 12 小時。持續霧化吸人多用于重癥和兒童患者。如沙丁胺醇5mg 稀釋在 5 20m1 溶液中霧化吸入。沙丁胺醇或特布他林一般口服用

39、法為2.4 2.5mg， 每日 3次， 15 30 分鐘起效。緩釋型及控制型制劑療效維持時間較長，用于防治反復發作性哮喘和夜間哮喘。注射用藥，用于嚴重哮喘。般每次用量為沙丁胺醇0.5mg,滴速 2 4ug min。(2)抗膽堿藥：與(3 2受體激動劑聯合吸人有協同作用，適用于夜間哮喘及多痰的患者。可用MDI,每日3次，每次2575ug或用100150ug/ml的溶液持續霧化吸入。約10 分鐘起效，維持4 6 小時。噻托溴銨t10tropurfl bromide 作用強， 持續時間久(可達24小時)、不良反應少。(3)茶堿類：茶堿與糖皮質激素合用具有協同作用。- 11 -口服給藥：茶堿緩釋或控釋

40、片，0.2g,每12小時1次；氨茶堿(aminoptyIliie) , 0.1g,每日3次。靜脈注射氨茶堿首次劑量為 4 6mg/Kg,注射速度不宜超過0. 25mg/(Kg2m1 n).靜脈滴注維持量 為 O.6 0.8mg (Kg2h)。 日注射量一般不超過1.Og。 靜脈給藥主要應用于重、危癥哮喘。合用西咪替丁(甲氰瞇胍)、喹諾酮類、大環內酯類藥物等可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應減少用藥量。2控制或預防哮喘發作主要治療哮喘的氣道炎癥。(1)糖皮質激素：糖皮質激素是當前控制哮喘發作最有效的藥物。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。常用吸人藥物有倍氯米松(becIontetha

41、sone, BDP)布地奈德(budesonlde)、氟 替卡松(futicasoRe)、莫米松(mometllasone)等。根據哮喘病情，吸入 劑量(BDP或等效量其他皮質激素)在輕度持續者一般200 500ug/d, 中度持續者一般5001000ug/d,重度持續者一般>1000ug/d(不 宜超過2000ug/d)(氟替卡松劑量減半)。口服劑：有潑尼松(強的松)、潑尼松龍(強的松龍)。用于吸入糖皮質激素無效或需要短期加強的患者。起始3060mg/ d,癥狀緩解后逐漸減量至<10mg/d。然后停用，或改用吸入劑。靜脈用藥：重度或嚴重哮喘發作時應及早應用琥珀酸氫

42、化可的松，注射后46小時起作用，常用量100400mg/d,或甲潑尼龍(甲基 強的松龍，80160mg/d)起效時間更短(24小時)。癥狀緩解后逐 漸減量，然后改口服和吸入制劑維持。(2) LT調節劑孟魯司特(montel uKast)1 0mgs每天1次。或扎魯司 特(zafl r1 ukast)20mg 每日 2 次。(3)其他藥物：酮替酚(ketotlfen)和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節性哮喘有一定效果，也可與(3 2受體激動劑聯合用藥。(三 )重癥哮喘(1)糖皮質激素靜注、靜滴繼而口服、吸入。(2)茶堿類藥物靜注、靜滴繼而口服。(3) (3 2

43、受體激動劑吸入或口服、白三烯受體拮抗劑口服。(4)補液20003000毫升/日。(5)吸氧。(6)糾正酸堿失衡和電解質素亂。(7)嚴重呼吸衰竭者進行氣管插管和機械通氣。(四 )緩解期治療治療目標使病人恢復或接近正常的活動水平，提高生活質量，肺功能恢復或接近正常水平，減少對支所管擴張劑的要求。六、住院期間的監測指標血氣分析呼吸困難的癥狀肺部體征七、出院標準最少(最好沒有)慢性癥狀包括夜間癥狀哮喘發作次數減至最少無需因哮喘而急診最少(或最好不需要)按需使用p 2激動劑沒有活動(包括運動)限制- 12 -P E F晝夜變異率&lt；20 %P E F正常或接近正常最少或沒有藥物不良反應八、出

44、院醫囑避免與危險因素的接觸；堅持長期治療；預防感染；定期隨防。第七節 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征是代表冠狀動脈粥樣硬化病變程度不同的一組疾病， 即粥樣斑塊破裂、冠脈痙攣引起非閉塞性或閉塞性血栓形成導致嚴重心臟缺血事件，包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高心肌梗死和St段抬高急性心肌梗死。一、臨床主要表現1不穩定型心絞痛：不穩定型心絞痛是介于穩定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征，冠脈血管內以斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓病理改變為主。(1)初發勞力型心絞痛：病程在2 月內新發生的心絞痛( 2)惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現胸痛發生次數增加，持續時間長，誘發心絞痛的活動閾值明顯

45、減低，加重一級至少達CCSC分級田級，硝酸甘油緩解效果差，病程在 2月內。(3)靜息心絞痛：病程在1 月內，心絞痛發生在休息或安靜狀態，發生時間相對較長，硝酸甘油效果差。(4)梗死后心絞痛：指AHI發病24h后至1月內發生的心絞痛。(5)變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時的心 電圖顯示ST段暫時性抬高。2.急性心肌梗死：(1)反映從慢性穩定性心絞痛到ST段抬高的心肌梗死的一個連續病理過程，冠脈血管內斑塊破裂、形成非閉塞性白色血栓或閉塞性紅色血栓病理改變，表現為心內膜下壞死(無Q波形成)和心臟透壁性壞死 (有 Q 波形成 )。(2)先兆：半數以上的病人有乏力、胸不不適前驅癥狀，以

46、新發心絞痛或原有心絞痛加重為多見，部分病人癥狀不明顯。(3)疼痛：多有誘因，程度較重，持續時間較長，可達數小時或數天不緩解，硝酸甘油療效差，伴有煩躁、大汗和恐懼感。(4)全身癥狀：可有發熱、心動過速、血壓升高、白細胞增加等二、輔助檢查1心電圖：(1)不穩定型心絞痛：患者絕大多數出現發作時暫時性 ST段下移 >0.1mv,發作緩解后即恢復；部分出現發作時一過性 T波倒置或原 有倒置T波直立(假性正常化)。(2)非ST段抬高心肌梗死：發作后ST段下移或T波倒置持續數小 時或數天以上，并伴有ST-T逐漸恢復的動態改變，無 Q波的形成。(3)ST段抬高心肌梗死：發作后ST段抬高弓背向上，或胸前導

47、聯 R波遞增不良或消失，出現病理性 Q - 13 -波，持續數小時或數天后逐漸 ST段回落并T波倒置呈“冠狀T波” 。部分病人發作后出現新發生的左束支阻滯或預激綜合征圖形。2心肌標記物：(1)肌紅蛋白：發病后 1 4 小時即可升高達高峰，但特異性較低。(2)肌酸激酶(CK和肌酸激酶同功酶(CK-HB): CK在AHI發生后 48小時內超過正常范圍，CK- HB可在發病4小時內升高，在23 天內恢復正常，有較高特異性和敏感性；心臟特異性肌鈣蛋白T(cTnT和肌鈣蛋白I(cTnI):發病3小時后 即可升高，可持續升高710天，而cTnT則可持續升高達1014天，具有 高度的特異性和敏感cTnl性。

48、3心臟超聲：顯示梗死區域室壁變薄、節段性運動消失或矛盾運動、心臟大小及功能測定，尚可觀察到心臟破裂、腱索或乳頭肌斷 裂和室間隔穿孔等。(4) 素心肌顯像(ECT)口正電子發射斷層心肌顯像(PET)可估計梗死面積、側支循環血流量、受損心肌范圍、心肌代謝和心肌活力等 狀況。5冠妝動脈造影：可發現冠狀動脈各分支血管狹窄性病變的程度和部位。病變多為偏心性斑塊，邊緣不規整或有破潰，能否發現血栓形成取決于進行冠脈造影的時間；冠脈狹窄程度約半數為嚴重病變或多支病變，約10的患者為正常結果。三、診斷和鑒別診斷1診斷：(1)有缺血性胸痛的發作(2)心電圖表現為ST段抬高或下移及T波倒置動態變化(3)同時伴有心肌

49、標記物升高和降低2鑒別診斷：(1)急性心包炎(2)急性肺栓塞(3)急腹癥(4)急性主動脈夾層四、治療1監護和一般治療疑為急性冠脈綜合征的病人均應收人監護室，立即作 12 一 18 導聯心電圖和心肌標記物嚼服阿司匹林 300mg, 口服氯口比格雷300600mg,建立靜脈通道，并監測血壓、心率、心律和心功能變化。(2)休息：急性期臥床休息1 周(3)吸氧：最初幾日間斷或持續吸氧(4)護理：不宜飽餐，保持大便通暢，逐漸床上四肢活動過度到床邊活動，病情穩定后適當室內、室外活動。(5)解除疼痛：硝酸甘油0.3 0.6mg， 疼痛不緩解且血壓穩定者靜脈硝酸甘油1020 u g/ min持續滴注或微泵注射

50、，若血壓偏高，可逐漸加量(每35分增加5 ug 10ug/min)至收縮壓降低10 20mmHg(但仍 >90mmHg)、心率下降，10次/min為止。嗎啡3-5mg緩慢1v,510分鐘可重復應用，總量不超過1015mg。也可選擇皮下注射3 一 5mg/次。2.心絞痛不穩定型和非 St段抬高心肌梗死：(1)危險分層：根據患者癥狀、體征、 心電圖及血流動力學指標進行危險分層：低危組：無合并癥、血流動力學穩定、不伴有反復缺血發作者。- 14 -中危組：伴持續胸痛或反復發作心絞痛者。高危組：并發心源性休克、急肺水腫過持續性低血壓。(2)抗血栓治療：阿司匹林：一旦出現癥狀立即首選阿司匹林

51、300mg/d, 3天后改為50 100mg 維持治療。介入治療前2 3 天即開始使用300mg/d,持續用至介入支架置入3月后改為100mg/d長期服用。氯毗格雷：對于阿司匹林過敏者可給予氯毗格雷首劑300mg,后改為75mg d 維持治療。擬行支架置入者，均應術前至少6 小時在阿司匹林的基礎上加用氯毗格雷，首劑300mg,后改為75mg/d維持治療至少12 月，但要經常檢查血常規，一旦出現白細胞或血小板減少應立即停藥。血小板GP ll b 111a受體拮抗劑：對持續性缺血或有其他高危特征的病人準備行介入治療或介入治療術中發生慢血流或無再流現象者， 應考慮使用替羅非班(t1 roflban)

52、0.4ug kg min， 1v drl p30min，隨后O.1ug kg min， 1v drlp2 5 天； 同時普通肝素5000IU， 1 v，隨后1000IU/hl v. drl p。調整肝素劑量，使 APTT控制在正常水平的 1.5 2 倍。抗凝血酶治療：a.對中高危未用肝素治療的患者可靜脈普通肝素 5000U,再以 1000U h 靜滴 24 48h 后，改為低分子肝素皮下注射q12h， 3 5天。b.低分子肝素有更多的優勢，急性期也可首選低分子肝素皮下 注射3 5 天。c 介入術中一般開始給予固定劑量的肝素7500 10000IU， 手術每延長1小時應補加肝素2000IU,保持

53、AC1> 300s。介入術后繼續 1000U/h靜滴24 48h后，改為低分子肝素皮下注射 q12h, 35 天。(3)介入治療：低危險度的患者可病情穩定48 小時后可擇期行冠狀動脈造影和介入治療中、高危患者、心絞痛反復發作、藥物效果不佳、或伴有血流 動力學異常者應考慮緊急介八性治療或CAB訐術，合并心源性休克應先插入IABP,盡可能使血壓穩定再行介入治療。3. ST段抬高心肌梗死(1)溶栓治療：溶栓適應癥：a.持續胸痛n半小時，含硝酸甘油不緩解b.相鄰兩個或更多導聯ST段抬高在肢體導聯>0.1Hv、胸導>O.2mVc.發病w 6小時d.若發病后612小時，心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓e.年齡<75歲溶栓禁忌癥：a 兩周內有活動性出血（胃腸潰瘍病、咯血 ）近期內臟手術和不