1、醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總高血壓對心力衰竭進程(jnchng)的影響和干預華中科技大學同濟(tn j)醫學院 附屬協和醫院心血管病研究所戴閨柱第一頁，共四十七頁。2醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總v心力衰竭心臟病最后的大戰場 E Braunwald ACC 2003v心力衰竭正在成為 21 世紀(shj)最重要的心血管病癥第二頁，共四十七頁。3醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總流行病學(li xn bn xu)調查我國心力衰竭流行病學調查：v3574歲，15518人，心衰患病率為0.9%v女性(nxng)高于男性；北方高于南方。v隨著年齡增高，心衰的患病率顯著上升，是老年人死亡的主要

2、原因之一第三頁，共四十七頁。4醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總流行病學(li xn bn xu)調查局部地區心衰住院病例共10714例回憶性調查(dio ch)：病因： 冠心病 高血壓病 風濕性心瓣膜病 1980 36.8% 8.0% 34.4% 2000 45.6%， 12.9% 18.6%我國心衰患病率北方高于南方的地區分布，正是與冠心病和高血壓的地區分布相一致 第四頁，共四十七頁。5醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總流行病學(li xn bn xu)調查在美國,高血壓是心力衰竭的主要病因Framingham Heart Study v5 124例心力衰竭v91%在發生心力衰竭 之前有高

3、血壓v357例高血壓合并心力衰竭v平均生存時間：男性：1.37年 女性：2.50年；v5 年生存率： 男性：24% 女性：31%v積極控制(kngzh)高血壓可使： 高血壓心力衰竭的發生率降低55% 死亡率亦降低第五頁，共四十七頁。6醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總定義(dngy)v心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥，引起心肌結構和功能(gngnng)的變化，最后導致心室射血/充盈功能(gngnng)低下。第六頁，共四十七頁。醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總對心衰發生開展機制(jzh)的認識心衰治療概念(ginin)的根本性轉變第七頁，共四十七頁。8醫學專

4、題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總心衰發生開展(fzhn)的機制50年代80年代：初始的心肌損傷以后所引起的血液動力學應力促發了對循環的不良作用血液動力學異常與病癥相關；與心衰進展、長期預后、死亡率無關90年代至今初始的心肌損傷以后，神經內分泌、細胞因子系統(xtng)的長期、慢性激活促進心肌重塑，引起心室結構、功能的變化導致心室射血/充盈功能低下 第八頁，共四十七頁。9醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總心肌重塑的特征病理性心肌細胞肥大伴胚胎基因(jyn)再表達心肌細胞的凋亡與壞死ECM的過度沉積或降解增加臨床表現為：心肌肌重、心室容量的增加心室形狀的改變橫徑增加呈球狀心肌(xnj)重塑第九頁，共四

5、十七頁。10醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總心肌細胞肥大壓力超負荷：壓力超負荷： 肌原纖維平行肌原纖維平行(pngxng)增加，心肌細胞變厚增加，心肌細胞變厚 向心性心室肥厚向心性心室肥厚容量超負荷：容量超負荷： 肌原纖維成長列增加，心肌細胞變長肌原纖維成長列增加，心肌細胞變長 心室擴張心室擴張心肌(xnj)重塑第十頁，共四十七頁。11醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總血壓升高起一定作用，但與血壓相關性差各種促生長因子對LVH起重要作用有高血壓家族史的子女，在血壓正常時就可早期出現(chxin) LVH和左室舒張功能障礙有的藥物雖有明顯的降壓作用，由于激活神經激素， 反可促進LVH ，如mi

6、noxidil；肼屈嗪遺傳因素、神經激素、血壓等等，均參與作用高血壓的病理性心肌細胞肥大伴心肌收縮功能受損,最終將導致心室擴張、引起收縮性心力衰竭。高血壓左室肥厚(fi hu)LVH第十一頁，共四十七頁。12醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總在高血壓的檢出率約26%38% LVH是最強的預測心血管疾病危險性的指標 高血壓伴LVH 者心血管患病率四倍于無LVH 者 LVH (超聲心動圖測定) 男性: 心血管事件發生率增高2倍 心血管死亡率增高5倍 女性 心血管疾病發生率增高2倍 Framingham 資料: LVH 是老年人心血管疾病的獨立(dl)危險因子 高血壓左室肥厚(fi hu)LVH第十

7、二頁，共四十七頁。13醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總高血壓ECM的變化有二種類型： 反響性纖維化 修復性纖維化心肌間質纖維化的后果： 心肌僵硬度增加 舒張期充盈受損；誘發(yuf)舒張性心力衰竭 心肌纖維化使心電傳導的各向異性增加 導致惡性室律失常、猝死 高血壓ECM第十三頁，共四十七頁。14醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總50年代(nindi)80年代(nindi)糾正血液動力學異常“強心、 利尿、擴血管一直被認為是經典的“心衰常規治療 5060年代 洋地黃；增強心肌收縮力；減慢房顫室率 利尿劑：大大改善水腫 6070年代 血管擴張劑：降低后負荷阻斷心衰的正反響機制CO 降低前負荷減輕

8、肺淤血 7080年代 cAMP依賴性正性肌力藥inodilator 受體沖動劑和磷酸二酯酶抑制劑 心衰治療決策(juc)的演變第十四頁，共四十七頁。15醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總大量有對照的、隨機雙盲臨床試驗的結果卻說明:正性肌力(j l)藥和單純的血管擴張劑雖有短期的血液動力學效應，長期治療卻增加死亡率和病殘率；猝死亦增加 (From hope to hype How we gone astray) (Heart Failure: A prophecy in 2001) 提示：血液動力學效應和降低病死率效應的不一致性 對以血液動力學為治療終點提出了質疑 心衰治療(zhlio)決策的演

9、變第十五頁，共四十七頁。16醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總血管緊張素轉換酶抑制劑和-受體阻滯劑等 治療早期： 對血流動力學的改變不明顯，甚至惡化； 長期應用： 卻能逆轉心肌重塑；改善心肌的生物學功能； 左室射血分數增加；臨床情況改善； 提高生活質量； 成功地降低心衰的死亡率和病殘率地高辛具有獨立于正性肌力(j l)作用以外的神經內分泌作用， 亦是唯一的不增加心衰死亡率的正性肌力藥DIG試驗 心衰治療決策(juc)的演變第十六頁，共四十七頁。17醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總 90年代2001 -修復衰竭心肌的生物學性質 阻斷神經內分泌、細胞因子系統的激活和 心肌重塑之間的惡性循環治療的

10、關鍵 心衰治療概念的根本性轉變： 從短期的、血液動力學/ 藥理學措施轉變為 長期(chngq)的、修復性策略、目的是有利地 改變衰竭心臟的生物學性質 心衰治療決策(juc)的演變第十七頁，共四十七頁。18醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總l 應不僅僅是改善病癥、提高(t go)生活質量l 更重要的是針對心肌重塑的機制l 延緩和逆轉心肌重塑的開展l 從而降低心衰的死亡率和病殘率心衰的治療(zhlio)目標第十八頁，共四十七頁。19醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總1. 利尿劑2. ACE抑制劑3. 受體阻滯劑地高辛1 3聯合(linh)應用，或1 4聯合應用已列為標準(biozhn)治療或常規治

11、療的藥物第十九頁，共四十七頁。20醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總 利尿劑：有液體滁留的全部心衰患者 ACE抑制劑：全部心衰患者，除非有禁忌征 受體阻滯劑：無液體滁留、病情穩定的全部 心衰患者， 除非有禁忌征 地高辛：為緩解(hun ji)病癥時加用 已列為標準治療(zhlio)或常規治療(zhlio)的藥物第二十頁，共四十七頁。21醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總ACE Inhibitors - A Cornerstone of the Treatment of Heart Failure Braunwald E N Eng J Med 1991ACE抑制劑：第二十一頁，共四十七頁。22

12、醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總ACE抑制劑：第二十二頁，共四十七頁。23醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總l所有心衰患者(包括NYHA I 級無病癥患者)均應l 給予ACE-I 治療，除非有禁忌癥或不能耐受。lACE抑制劑必需無限期的持續應用(yngyng)。l根據臨床試驗結果，建議應用較大劑量。ACE抑制劑：第二十三頁，共四十七頁。24醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總 病情穩定的全部心衰患者，除非有禁忌癥 無液體潴留、近期內未靜脈應用正性肌力(j l) 藥的 NYHA IV 級心衰患者 近期心肌梗死的患者 EF值下降的 NYHA I 級心衰患者受體阻滯劑：第二十四頁，共四十七頁。25醫

13、學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總lACE抑制劑治療心衰 每治療74例可防止(fngzh)1例死亡lACE抑制劑合并 阻滯劑治療心衰 每治療21例可防止1例死亡ACE抑制劑/ 受體阻滯劑第二十五頁，共四十七頁。26醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總l所有有病癥的心衰患者(hunzh)，目前和/或以前有液體潴留者，都必需應用利尿劑。l利尿劑應與ACE抑制劑、 阻滯劑合用。l利尿劑是標準治療中必不可少的組成局部l 目的是控制心衰患者的液體潴留，l 以保證血管緊張素轉換酶抑制劑、-受體l 阻滯劑的療效和減少它們的不良反響。lNYHA心功能級患者并無液體潴留，一般不需應用利尿劑。l利尿劑以最小有效量維持

14、。利尿劑第二十六頁，共四十七頁。27醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總單純的血管擴張劑由于激活(j hu)神經內分泌而使： l心衰惡化l增加病死率已被排除在慢性心衰、長期的、常規治療之外血管(xugun)擴張劑第二十七頁，共四十七頁。28醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總其他藥物(yow)(選用于某些病人) 醛固酮受體拮抗劑 AII受體拮抗劑戴閨柱戴閨柱其他(qt)藥物第二十八頁，共四十七頁。29醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總臨床試驗說明：(RALES、EPHESUS試驗) 可降低(jingd)重度心衰患者的死亡率 對進行性心衰患者可考慮應用戴閨柱戴閨柱醛固酮受體拮抗劑第二十九頁，共四十七

15、頁。30醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總ARB 在心衰的應用(yngyng)lARB治療(zhlio)心衰有效，但未證實相當于或是勝于ACEIl未應用過ACE抑制劑和能耐受ACE抑制劑的病人不宜用ARB取代l可用于不能耐受ACE抑制劑的病人lARB和ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓、高血鉀及惡化腎功能l心衰病人對b-阻滯劑有禁忌癥時，可以ARB (Val-Heft 試驗)和ACE抑制劑合用 第三十頁，共四十七頁。31醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總未證實(zhngsh)有效、不推薦應用的藥物 間歇靜脈滴注cAMP依賴性 正性肌力藥 營養藥、激素(j s)治療第三十一頁，共四十七頁。32醫學

16、專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總cAMP正性肌力(j l)藥的靜脈應用l由于缺乏有效的證據，以及考慮到此類藥物的l 毒性，不主張慢性心衰患者長期、間歇靜脈滴注l 此類正性肌力藥 OPTIME-CHFl對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術后l 心肌(xnj)抑制所致的急性心力衰竭、以及難治性心力l 衰竭可考慮短期支持應用35天l推薦劑量：l多巴酚丁胺：25mg kg-1 min-1；l米力農：50mg/kg負荷量，l 繼以0.3750.75mg kg-1 min-1第三十二頁，共四十七頁。33醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總應盡量防止應用(yngyng)的藥物 大多數鈣拮抗劑 大多數抗心律失常

17、(xn l sh chn)藥 非類固醇抗炎藥第三十三頁，共四十七頁。34醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總鈣拮抗劑在心衰治療(zhlio)中的作用l由于缺乏鈣拮抗劑治療心衰療效的證據，該類藥物不宜用于心衰治療l考慮用藥的平安性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數的心衰病人應防止使用鈣拮抗劑。l氨氯地平和非洛地平有臨床試驗顯示長期(chngq)用藥的平安性，對心衰生存率無不利影響第三十四頁，共四十七頁。35醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總l對慢性心衰患者(hunzh)，并無應用指征l有報告在重度心衰患者，氧療反使血液動力學惡化氧氣(yngq)療法第三十五頁，共四十七頁。36醫學專題b戴閨柱-

18、高血壓對心衰匯總l長期臥床的去適應狀態對心衰患者不利l應鼓勵患者作動態運動l穩定性心衰患者，運動鍛煉可提高運動耐量和生活質量l前瞻性、隨機、對照、小樣本試驗結果(ji gu)n=99) 能降低死亡率和住院率Circ 1999l有認為運動訓練可作為一種新的治療方法運 動第三十六頁，共四十七頁。37醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總確定慢性(mn xng)收縮性心力衰竭的診斷(左室心腔增大，LVEF40%)有液體(yt)潴留的病癥和體征無液體(yt)潴留的病癥和體征利尿劑 ACE抑制劑(NYHA I、II、III、IV級)-阻滯劑(主要為NYHA II、III級)(滴定至病情控制后長期維持)(即肺

19、部羅音消失、水腫消退、體重恒定)地高辛(NYHA II、III、IV級)(用以控制癥狀)戴閨柱戴閨柱去除或緩解根本病因和誘因(瓣膜性心臟病對手術治療作出評定)(冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重建作出評定) 判斷液體潴留情況心力衰竭病人治療流程圖第三十七頁，共四十七頁。38醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總地高辛 + 利尿劑 12 %ACE I 89 %ACEI + 受體阻滯劑 67 %心衰年死亡率第三十八頁，共四十七頁。39醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總 已被以神經內分泌拮抗劑為主的 新的“常規治療或“標準(biozhn)治療所取代： ACE抑制劑、受體阻滯劑、利尿劑、 有時加用地高辛傳統

20、的心衰常規(chnggu)治療-強心、利尿(l nio)、擴血管第三十九頁，共四十七頁。40醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總l ACE抑制劑加或不加利尿劑l 病情穩定的 NYHA 、 級l 患者(hunzh)，加用阻滯劑；l 病癥不能控制者加用地高辛 新的標準治療(zhlio)或常規治療(zhlio)第四十頁，共四十七頁。41醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總l慢性高血壓心力衰竭除表現為收縮性心力衰竭外 也可表現為單純的舒張性心力衰竭l 舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現，亦可單獨存在l高血壓左室肥厚是單純性舒張性心衰最常見病因l年齡對舒張功能的影響大于對收縮功能者l舒張性心力衰竭主要是

21、老年婦女的疾病(jbng)其中，大多數都有高血壓。l單純性舒張性心力衰竭預后優于收縮性心力衰竭舒張(shzhng)性心力衰竭第四十一頁，共四十七頁。42醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總l舒張性心力衰竭(xn l shui ji)是由于左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌僵硬度增加心肌細胞肥大伴間質纖維化致左心室在舒張期的充盈受損而使心搏量即每搏量減少，左室舒張末期壓增高而發生心力衰竭(xn l shui ji)l舒張性心力衰竭可與收縮功能障礙同時出現，亦可單獨存在舒張(shzhng)性心力衰竭第四十二頁，共四十七頁。43醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總舒張性心力衰竭的診斷依據： 有典型心衰的

22、病癥和體癥 但左室射血分數正常(zhngchng) 超聲心動圖檢查無瓣膜異常 舒張(shzhng)性心力衰竭第四十三頁，共四十七頁。44醫學專題b戴閨柱-高血壓對心衰匯總單純性舒張性心力衰竭的治療：單純性舒張性心力衰竭的治療：緩解肺淤血：應用緩解肺淤血：應用(yngyng)靜脈擴血管劑和靜脈擴血管劑和利尿劑。但不宜過度，以免減少心排出量而發生利尿劑。但不宜過度，以免減少心排出量而發生低血壓，治療宜從小劑量開始。低血壓，治療宜從小劑量開始。控制心率和心律：心動過速時，舒張期充盈時控制心率和心律：心動過速時，舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。可應用間縮短，心搏量降低。可應用-受體阻滯劑減慢受體阻滯劑減慢心率。竇性心律對維持房室同步，增加心室充盈心率。竇性心律對維持房室同步，增加心室充盈十分重要。心房顫抖常致心功能明顯惡化，宜迅十分重要。心房顫抖常致心功能明顯惡化，宜迅速轉復，并維持竇性心律。速轉復，并維持竇性心律。逆轉左室肥厚，改善舒張功能：逆轉左室肥厚，改善舒張功能：ACE抑制劑最抑制劑最正確，鈣拮抗劑、正確，鈣拮抗劑、-受體阻滯劑均可應用。受體阻滯劑均可應用。去除引起心力衰竭的因素：