1、醫(yī)療管理相關(guān)制度培訓(xùn)（核 心 制 度）相關(guān)條款：4.2.2.2 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。 【C】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。 2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。 培訓(xùn)目的：強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理，尤其是增強(qiáng)核心制度的執(zhí)行力度，規(guī)范醫(yī)療行為， 遵循臨床指南與技術(shù)操作規(guī)范，以提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。培訓(xùn)內(nèi)容：核心制度 醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度（對(duì)應(yīng)條款）14.查對(duì)制度 18.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理制度核 心 制 度181.首診負(fù)責(zé)制度 2.三級(jí)醫(yī)師查房制度 3.疑難病例討論制度 4.死亡病例討論制度 5.術(shù)前討論制度 6.危重病人搶救管理制度7 .會(huì)診制

2、度 8.手術(shù)管理辦法 9 .病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及管理制度 10.值班與交接班制度 11 .抗菌藥物分級(jí)管理制度 12.臨床用血管理制度 13 .分級(jí)護(hù)理制度 15.“危急值”管理制度 16. 不良事件報(bào)告制度17.非計(jì)劃再次手術(shù)管理 目 錄 頁(yè)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度 1危急值管理制度2手術(shù)管理辦法 3非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度 4臨床輸血管理制度 6抗菌藥物分級(jí)管理制度5查對(duì)制度 7首診負(fù)責(zé)制度 8術(shù)前討論制度9死亡病例討論制度 疑難、危重病例討論制度 10三級(jí)查房制度 12值班、交接班制度 13危重病人搶救管理制度 1411醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度（試行） 1醫(yī)療安全（不良）事件是指是指

3、醫(yī)院內(nèi)意外的、不希望發(fā)生的或有潛在危險(xiǎn)的事件。在臨床診療活動(dòng)中及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)院?jiǎn)T工人身安全的因素和事件均稱(chēng)為不良事件。定 義非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。級(jí)事件（警告事件）在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。級(jí)事件（不良后果事件）雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 級(jí)事件（未造成后果事件）由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。級(jí)事件（隱患事件）等級(jí)劃分醫(yī)院每位員工都有權(quán)利和義

4、務(wù)匯報(bào)相關(guān)事件并成為匯報(bào)人,匯報(bào)人可以是當(dāng)事人或事件的發(fā)現(xiàn)者。不良事件管理原則科主任第一責(zé)任人不良事件管理原則級(jí)和級(jí)事件屬醫(yī)療質(zhì)量安全事件，屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，實(shí)行逢疑必報(bào)的原則，具體應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定以及我院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、緩報(bào)。、級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。不良事件主動(dòng)報(bào)告、處理流程危急值報(bào)告制度2定 義 危急值是指檢驗(yàn)（查）結(jié)果與正常參考范圍偏離較大，表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如果臨床醫(yī)生能及時(shí)得到檢驗(yàn)（查）信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者的生

5、命，否則就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。危急值核實(shí)檢查過(guò)程是否有誤電話(huà)通知臨床科室或門(mén)診辦公室并登記臨床科室做好記錄，同時(shí)及時(shí)通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生門(mén)診工作人員電話(huà)通知患者和接診醫(yī)師，及時(shí)就診處理結(jié)果與臨床病情不符，應(yīng)進(jìn)一步復(fù)查；如果相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施調(diào)解儀器、設(shè)備、試劑等問(wèn)題，重新檢查。危急值報(bào)告流程無(wú)誤有誤手術(shù)管理制度3定義及分級(jí) 定義：本制度所稱(chēng)手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或

6、器官、植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。分級(jí)：一級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的手術(shù)二級(jí)手術(shù)：是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù) 三級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù) 四級(jí)手術(shù)：是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的手術(shù)手術(shù)醫(yī)師級(jí)別住院醫(yī)師： 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)。 高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 主治醫(yī)師： 低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)。 高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、并從事主

7、治醫(yī)師崗位工作2年以上者。 副主任醫(yī)師： 低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以?xún)?nèi)。 高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。或有博士后學(xué)歷、并從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。主任醫(yī)師: 從事主任醫(yī)師崗位工作者。 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 手術(shù)醫(yī)師權(quán)限低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，可開(kāi)展一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可開(kāi)展 二級(jí)手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可開(kāi)展二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師的臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：可開(kāi)展三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師的臨場(chǎng)指導(dǎo)下逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可開(kāi)展三級(jí)

8、手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，可開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可開(kāi)展四級(jí)手術(shù)，在主任醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可開(kāi)展科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可開(kāi)展四級(jí)手術(shù)、經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，術(shù)者還必須是已獲得相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。原則上任何級(jí)別的手術(shù)醫(yī)師均不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)審批管理制度 科主任負(fù)責(zé)全科各級(jí)手術(shù)通知單的審批，簽字生效。原則上，不批準(zhǔn)越級(jí)手術(shù)。科室?guī)ЫM主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，帶組主任按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科會(huì)診的手術(shù)，至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。 常規(guī)手術(shù)我院已施行電子手術(shù)通知單，帶

9、組主任要在手術(shù)通知單上簽字（電子簽名），我院已施行電子手術(shù)通知單，帶組主任要在手術(shù)通知單上簽字（電子簽名），科主任或授權(quán)委托人進(jìn)行審核簽字（電子簽名）。科主任或授權(quán)委托人進(jìn)行審核簽字（電子簽名）。急診手術(shù)重大手術(shù)或預(yù)計(jì)手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告上級(jí)醫(yī)師審批，重大手術(shù)或預(yù)計(jì)手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。需緊急搶救生命的情況時(shí)，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。需緊急搶救生命的情況時(shí)，在上級(jí)醫(yī)師暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。任何級(jí)別的值班醫(yī)師在不違背上級(jí)主持手術(shù)期間，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。任何級(jí)別的值班醫(yī)師在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭

10、指示的前提下，有權(quán)根據(jù)具體情況主持實(shí)施搶救手術(shù)，不得延誤搶醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)根據(jù)具體情況主持實(shí)施搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。救時(shí)機(jī)。高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、重大手術(shù)實(shí)施此類(lèi)手術(shù)，須經(jīng)全科討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案（填寫(xiě)重大實(shí)施此類(lèi)手術(shù)，須經(jīng)全科討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案（填寫(xiě)重大手術(shù)計(jì)劃報(bào)告書(shū)）。手術(shù)計(jì)劃報(bào)告書(shū)）。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)以及科研手術(shù)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)需經(jīng)過(guò)醫(yī)院組織的新技術(shù)新業(yè)務(wù)評(píng)審準(zhǔn)入后，科主任新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)需經(jīng)過(guò)醫(yī)院組織的新技術(shù)新業(yè)務(wù)評(píng)審準(zhǔn)入后，科主任簽字同意后，由醫(yī)務(wù)處備案并審批。術(shù)前必須征得患者或直系家屬的知情簽字同意后，由醫(yī)務(wù)處備案并審批。術(shù)前必須征得患者或直系

11、家屬的知情同意，并簽署知情同意告知書(shū)。同意，并簽署知情同意告知書(shū)。 特殊手術(shù)實(shí)施此類(lèi)手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，手術(shù)科室實(shí)施此類(lèi)手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批簽發(fā)手術(shù)通知單。科主任負(fù)責(zé)審批簽發(fā)手術(shù)通知單。 外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位手術(shù)，必須按本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定會(huì)診管理規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)師所主持的手術(shù)不得超出其在本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。得超出其在本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。手術(shù)審批管理

12、制度手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)周期為每年度評(píng)價(jià)一次。 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 作為術(shù)者（或手術(shù)指導(dǎo)者）完成本級(jí)別手術(shù)種類(lèi)80%以上，且未發(fā)生醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或事故者（以我院醫(yī)療安全管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn)），可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限； 擬申請(qǐng)晉升高一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到（1）中條件同時(shí)具備以下條件： 獲得相應(yīng)手術(shù)級(jí)別的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格任職年限； 承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿(mǎn)兩年度； 在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成高一級(jí)別手術(shù)5例以上者。手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度處罰辦法： 當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，暫停、降低或取消其手術(shù)操作權(quán)限： 未遵守手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥； 手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)規(guī)定范圍者；

13、在圍手術(shù)期過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反相關(guān)規(guī)定； 違反醫(yī)院醫(yī)療安全管理辦法實(shí)施細(xì)則，扣醫(yī)療安全積分6分及以上的； 發(fā)現(xiàn)有越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)者。 違反手術(shù)審批權(quán)限者。非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度4 定義及上報(bào) 定義：“非計(jì)劃再次手術(shù)”是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M(jìn)行計(jì)劃外再次手術(shù)。（醫(yī)源性、非醫(yī)源性）1 上報(bào)：擇期手術(shù)和急診手術(shù)科室應(yīng)在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”的原因及術(shù)后情況進(jìn)行全科討論和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出整改方案，并將非計(jì)劃再次手術(shù)報(bào)告表以書(shū)面形式報(bào)告醫(yī)務(wù)處。2 處罰及追蹤評(píng)價(jià) 處罰：對(duì)發(fā)生“非計(jì)劃再次手術(shù)”后瞞報(bào)、故意漏報(bào)，不按時(shí)組織討論的科室及醫(yī)師，按手術(shù)管理制

14、度重新審核該醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限。3 追蹤評(píng)價(jià)：醫(yī)務(wù)處定期對(duì)全院“非計(jì)劃再次手術(shù)”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析并反饋各科室。對(duì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的病例，醫(yī)務(wù)處組織進(jìn)行討論與分析，臨床科室根據(jù)討論意見(jiàn)積極改進(jìn)。4抗菌藥物分級(jí)管理制度5指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用級(jí)限制使用級(jí)特殊使用級(jí)指經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對(duì)較高的抗菌藥物。是指具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，需要嚴(yán)格控制使用，療效、安全性方面的臨床資料較少以及價(jià)格昂貴的抗菌藥物。 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級(jí)：

15、抗菌藥物分級(jí)原則抗菌藥物分級(jí)管理辦法選用原則選用選用使用前使用前選用選用非限制使用級(jí)抗菌藥物 限制使用級(jí)抗菌藥物必需組織院級(jí)專(zhuān)家組成員進(jìn)行討論，并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)非限制使用級(jí)抗菌藥物選用選用一般對(duì)輕度或局部感染患者應(yīng)首先嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用類(lèi)抗菌藥物敏感時(shí)特殊使用類(lèi)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制外科類(lèi)切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物醫(yī)師權(quán)限及再授權(quán)管理細(xì)則 考核：所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)”，考試合格者，根據(jù)其在醫(yī)院聘任職稱(chēng)，授予相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)，未通過(guò)考試者不授予抗菌藥物處方權(quán)，再次考試合格后授予相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)。 授權(quán)：1.所有具

16、有抗菌藥物處方權(quán)的注冊(cè)臨床醫(yī)師（含臨床型研究生）均可開(kāi)具非限制使用級(jí)抗菌藥物。 進(jìn)修醫(yī)師（已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）且通過(guò)我院抗菌藥物培訓(xùn)考核者，須經(jīng)本人申請(qǐng)，所在科室主任審定并報(bào)醫(yī)務(wù)處備案，可授予非限制使用類(lèi)抗菌藥物使用權(quán)限。醫(yī)師權(quán)限及授權(quán)管理細(xì)則 授權(quán)：2.具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，可以開(kāi)具限制使用級(jí)抗菌藥物。3.患者病情需要選用特殊使用類(lèi)抗菌藥物時(shí)，應(yīng)經(jīng)感染性疾病診治指導(dǎo)院級(jí)專(zhuān)家組的成員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方，并有相關(guān)的病程記錄。4.緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯

17、報(bào)。臨床輸血管理制度 6輸血前告知制度臨床醫(yī)師實(shí)施輸血治療前，必須向患者或其法定委托代理人告知輸血目的、輸注同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者或其法定委托代理人的同意，并在輸血治療同意書(shū)上簽字。必須隨病歷存檔用血申請(qǐng)及分級(jí)管理制度少于800ml同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800ml的，由具有中級(jí)以上職稱(chēng)的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800至1600ml的，由具有中級(jí)以上職稱(chēng)的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)。同一患者一天申請(qǐng)備血量大于1600ml的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任審核，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。800至

18、1600ml大于1600ml輸血監(jiān)護(hù)輸血前輸血前兩名醫(yī)護(hù)人員逐一核對(duì)相關(guān)內(nèi)容；檢查血袋有無(wú)破損、滲漏，血液有無(wú)凝塊、變色等異常情況。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”。血液從輸血科取出后30min內(nèi)進(jìn)行輸血，不得加溫；輸血前將血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避免劇烈振動(dòng)；除生理鹽水外，輸血前和輸血過(guò)程中，不得向血液內(nèi)加任何藥品。 輸血后輸血后血袋交由輸血科保管處理。臨床醫(yī)師應(yīng)將患者輸血全過(guò)程及時(shí)記錄于病歷中，并進(jìn)行輸血后療效評(píng)價(jià)。如有輸血反應(yīng)，臨床醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)患者輸血反應(yīng)回報(bào)單并送輸血科保存。如懷疑輸血不良反應(yīng)與采供血機(jī)構(gòu)有關(guān)，必須書(shū)面報(bào)告輸血科，由輸血科報(bào)告采供血機(jī)構(gòu)，嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處

19、報(bào)告上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。嚴(yán)格控制輸血的速度，全過(guò)程應(yīng)隨時(shí)觀察受血者情況，尤其輸血開(kāi)始的前15分鐘內(nèi)。若發(fā)現(xiàn)可疑的輸血不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即報(bào)告主管醫(yī)生和輸血科并迅速采取處理措施。輸血中查對(duì)制度7認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，保證患者的醫(yī)療安全，防止意外事件發(fā)生。查對(duì)制度目的臨床科室查對(duì)要素年齡劑量登記號(hào)床號(hào)病室姓名住院號(hào)藥物種類(lèi)診斷時(shí)間部位皮膚等應(yīng)知應(yīng)會(huì)1.對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須核實(shí)清楚（患者/家屬有疑問(wèn)時(shí)須澄清）后，方可執(zhí)行；對(duì)有爭(zhēng)議或不合理的醫(yī)囑需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任，不得隨意執(zhí)行。2.搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無(wú)誤后，方可執(zhí)行，并暫時(shí)保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)后再棄去

20、。搶救結(jié)束后醫(yī)生應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑，并確認(rèn)簽名。3.給藥前，必須詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，認(rèn)真核對(duì)姓名、登記號(hào)/住院號(hào)/床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、方法等。使用多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。4.輸血前必須2人查對(duì)患者血型和供血者血型是否相符，嚴(yán)格檢查血液質(zhì)量、血液效期、輸血記錄單交叉配血結(jié)果和其他信息，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血。其他科室輸血科 查對(duì)，詳見(jiàn)臨床輸血技術(shù)規(guī)范手術(shù)室查對(duì)，詳見(jiàn)手術(shù)安全核查制度醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心查對(duì)病理科查對(duì)放射科查對(duì)藥房查對(duì)飲食查對(duì)特殊檢查室查對(duì)（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝、核醫(yī)學(xué)等）護(hù)理部分詳見(jiàn)護(hù)理查對(duì)制度其他科室亦應(yīng)參考上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度首診負(fù)責(zé)制 8定 義

21、在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。首診負(fù)責(zé)制度是指首診醫(yī)師（門(mén)診、急診及住院）不得以任何理由拒診病人，應(yīng)熱情接待，仔細(xì)檢查，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷，提出診斷和處理意見(jiàn)，并對(duì)患者進(jìn)行施救等。患者到門(mén)急診就診診斷明確診斷不明確門(mén)急診治療請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)科會(huì)診組織搶救并上報(bào)責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體收入專(zhuān)科或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)醫(yī)生或指定護(hù)士護(hù)送 收入其他專(zhuān)科診療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療特殊情況危、急、重癥患者三無(wú)人員收住院或門(mén)急診治療診療過(guò)程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決

22、定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。重點(diǎn)內(nèi)容收治有困難時(shí)應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報(bào)告，協(xié)調(diào)處理收治涉及多學(xué)科的患者，要整體評(píng)估術(shù)前討論制度9術(shù)前討論制度要點(diǎn)術(shù)前討論的形式醫(yī)療組內(nèi)術(shù)前討論全科術(shù)前討論全院術(shù)前討論術(shù)前討論的時(shí)限至少于患者術(shù)前1天完成全院討論至少于患者術(shù)前2天完成術(shù)前討論制度要點(diǎn)術(shù)前討論的內(nèi)容討論由主管醫(yī)師進(jìn)行記錄并整理相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)主持人審核簽字后記入病歷。進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并明確手術(shù)方案及替代方案。死亡病例討論制度10死亡病例討論制度要點(diǎn) 患者凡入院后死亡的，應(yīng)做死亡病例討論。 死亡病例，一般情況下應(yīng)

23、在患者死亡后1周內(nèi)組織討論；特殊病例（涉及猝死、醫(yī)療糾紛或刑事案件等病例）應(yīng)在死亡后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。 死亡病例討論必須明確：死亡原因；診斷是否正確；治療、護(hù)理、搶救是否恰當(dāng)及時(shí)；吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)與提出的整改措施。疑難、危重病例討論制度11 疑難病例指因同一病癥連續(xù)在門(mén)診就診3次、住院患者入院7個(gè)工作日仍未明確診斷；經(jīng)我院治療未能達(dá)到預(yù)期療效并持續(xù)加重；出現(xiàn)嚴(yán)重醫(yī)源性或治療性并發(fā)癥（含手術(shù)并發(fā)癥）；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科；住院超過(guò)30天及其他需要討論的病例。疑難、危重病例討論制度 疑難病例的討論形式包括科內(nèi)討論、科間討論與全院討論。疑難、危重病例討論制

24、度 危重病例指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病例。 疑難、危重病例討論的記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)（或登記號(hào)）、討論日期、主持人及參加人員姓名與專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情摘要及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等。確定性或結(jié)論性意見(jiàn)經(jīng)主持人審核簽字后記入病歷，必要時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。12三級(jí)醫(yī)師查房制度 010203041234全科大查房每周1-2次，全科人員參加。主任（副主任）醫(yī)師查房主任（副主任）醫(yī)師查房每周至少2次。主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的

25、重要環(huán)節(jié)主任（副主任）醫(yī)師查房查房要求對(duì)新入院患者，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。查房?jī)?nèi)容1、解決疑難、危重病例的診斷治療問(wèn)題，審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃；2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法； 3、抽查病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平；4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平； 5、聽(tīng)取醫(yī)、護(hù)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理的意見(jiàn)，解決問(wèn)題；6、決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。主治醫(yī)師查房查房要求對(duì)新入院患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見(jiàn)。查房?jī)?nèi)容1、要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果

26、不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；2、聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；3、傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；4、了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；5、核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。住院醫(yī)師查房查房要求對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者。對(duì)急危重患者，應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時(shí)檢查患者。查房?jī)?nèi)容1、要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；2、檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；3、核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；4、詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況，主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療

27、、飲食等方面的意見(jiàn)。查房隊(duì)列示意圖主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者總住院中級(jí)初級(jí)護(hù)理人員右 側(cè)左 側(cè)床 頭床 尾全科大查房值班、交接班制度（醫(yī)生）13值班、交接班制度（醫(yī)生） 是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保護(hù)患者、醫(yī)生安全，保護(hù)患者、醫(yī)生、醫(yī)院的利益，維護(hù)正、醫(yī)院的利益，維護(hù)正常的醫(yī)療秩序的一項(xiàng)常的醫(yī)療秩序的一項(xiàng)重要措施。重要措施。一線(xiàn)二線(xiàn)三線(xiàn) 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科及以上畢業(yè)、具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的住院醫(yī)師及以上人員； 進(jìn)修醫(yī)師要求住院醫(yī)師職稱(chēng)在本院滿(mǎn)3個(gè)月或主治醫(yī)師職稱(chēng)滿(mǎn)1個(gè)月的具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的，經(jīng)科主任提出申請(qǐng)報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科畢業(yè)5年及以上、主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)的本院專(zhuān)科醫(yī)師。本院專(zhuān)科副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師值班、交接班制度（醫(yī)生）值班醫(yī)生資質(zhì)值班、交接班制度（醫(yī)生）值班醫(yī)生職責(zé)1.值班醫(yī)師巡視病房，將本科危重患者、當(dāng)日新入院患者、當(dāng)日手術(shù)患者的病情和主要處理事項(xiàng)記入交接班記錄本（按照醫(yī)師值班交接班記錄書(shū)寫(xiě)的格式記錄，見(jiàn)附件），力求做到全面、準(zhǔn)確。二線(xiàn)帶領(lǐng)一線(xiàn)、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房，及時(shí)查閱危重病員的病程記錄、檢查患者、了解病情及治療情況，并在病程中記錄接