1、醫學專題腸內和腸外營養(新)第三節第三節 腸內腸外營養腸內腸外營養(yngyng)第一頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)營養營養(yngyng)支持支持概念概念 在不能正常進食的情況下，通過消化道或在不能正常進食的情況下，通過消化道或靜脈將特殊制備的營養靜脈將特殊制備的營養(yngyng)物質送入患者物質送入患者體內的營養體內的營養(yngyng)治療方法治療方法 分類分類 腸內營養腸內營養 腸外營養腸外營養 部分腸外營養部分腸外營養第二頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)營養營養(yngyng)支持（支持（nutrition support）最近體重減輕最近體重減輕55 血

2、清血清(xuqng)(xuqng)清蛋白清蛋白35g/l 35g/l 淋巴細胞總數淋巴細胞總數1.21周周中心靜脈營養中心靜脈營養周圍靜脈營養周圍靜脈營養否否否否是是第三頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)腸內營養腸內營養(yngyng)（enteral nutrition,EN）是指對于不能耐受正常膳食的病人，經口是指對于不能耐受正常膳食的病人，經口服或管飼途徑，將只需化學性消化或不需服或管飼途徑，將只需化學性消化或不需消化，由中小分子營養素組成的營養液直消化，由中小分子營養素組成的營養液直接注入胃腸道，提供接注入胃腸道，提供(tgng)營養素的方法營養素的方法第四頁，共四十一頁。醫

3、學專題腸內和腸外營養(新)腸內營養腸內營養(yngyng)制劑制劑非要素制劑非要素制劑 混合混合(hnh)奶奶 勻漿制劑勻漿制劑 以整蛋白或蛋白質水解物為氮源的非要素制以整蛋白或蛋白質水解物為氮源的非要素制劑劑牛奶、大豆粉、牛肉、牛奶、大豆粉、牛肉、 雞蛋、植脂末、麥芽糊精雞蛋、植脂末、麥芽糊精(h jn)(h jn)、 玉米、胡蘿卜、番茄、菠菜、玉米、胡蘿卜、番茄、菠菜、 谷氨酰胺、中鏈甘油三酯谷氨酰胺、中鏈甘油三酯 第五頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)要素要素(yo s)制劑制劑是一種營養素齊全、不需消化或稍加消化是一種營養素齊全、不需消化或稍加消化即可吸收的無渣營養劑。即可吸

4、收的無渣營養劑。 一般以氨基酸或游離氨基酸和短肽為氮源，一般以氨基酸或游離氨基酸和短肽為氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精為能源，可供口服以葡萄糖、蔗糖或糊精為能源，可供口服(kuf)或管飼使用或管飼使用第六頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)、組件組件(z jin)制劑制劑以某種或某類營養素為主的腸內營養制以某種或某類營養素為主的腸內營養制劑劑(zhj) 蛋白質組件蛋白質組件 脂肪組件脂肪組件 碳水化合物組件碳水化合物組件 維生素組件維生素組件 礦物質組件礦物質組件第七頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)特殊治療特殊治療(zhlio)制劑制劑肝功能衰竭專用制劑肝功能衰竭專用制劑 腎功

5、能衰竭專用制劑腎功能衰竭專用制劑 先天性氨基酸代謝缺陷專用制劑先天性氨基酸代謝缺陷專用制劑 PKU 呼吸道疾病呼吸道疾病(jbng)專用制劑專用制劑 創傷制劑創傷制劑第八頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)能全素能全素能全力能全力(qunl)第九頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)腸內營養腸內營養(yngyng)途徑與輸注方式途徑與輸注方式營養途徑營養途徑 鼻胃、鼻十二指腸鼻胃、鼻十二指腸(sh rzhchng)、空腸置管、空腸置管 短期腸內營養、胃腸功能良好者短期腸內營養、胃腸功能良好者胃、空腸造瘺胃、空腸造瘺 適于長期腸內營養治療者適于長期腸內營養治療者 第十頁，共四十一頁

6、。醫學專題腸內和腸外營養(新)輸注方式輸注方式(fngsh)一次性輸注一次性輸注 空腸空腸(kngchng)置管或腸造瘺不宜采用置管或腸造瘺不宜采用 間歇重力滴注間歇重力滴注 連續滴注連續滴注營 養 泵第十一頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)腸內營養腸內營養(yngyng)適應癥適應癥條件：小腸具有一定的吸收功能條件：小腸具有一定的吸收功能 經口攝食障礙經口攝食障礙 經口進食困難經口進食困難 經口攝入不足經口攝入不足 喪失吞咽喪失吞咽(tn yn)功能功能 胃腸道疾病胃腸道疾病 胃腸道外疾病胃腸道外疾病 第十二頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)胃腸道疾病胃腸道疾病(jbng

7、) 短腸綜合征短腸綜合征 炎性腸道疾病炎性腸道疾病 急性胰腺炎急性胰腺炎 胃腸道瘺胃腸道瘺 頑固性腹瀉頑固性腹瀉 結腸結腸(jichng)手術術前準備手術術前準備第十三頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)胃腸道外疾病胃腸道外疾病(jbng) 圍手術期圍手術期 腫瘤腫瘤(zhngli)化療、放療化療、放療 肝腎功能衰竭肝腎功能衰竭 先天性氨基酸代謝缺陷病先天性氨基酸代謝缺陷病第十四頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)腸內營養腸內營養(yngyng)并發癥并發癥胃腸道并發癥胃腸道并發癥 ：腹瀉腹瀉 營養制劑選擇不當營養制劑選擇不當 營養液滲透壓過高營養液滲透壓過高 輸注速度過快輸注

8、速度過快 營養液溫度過低營養液溫度過低 低蛋白血癥低蛋白血癥 乳糖酶缺乏乳糖酶缺乏 同時應用多種治療同時應用多種治療(zhlio)藥物藥物-腸道菌群失調腸道菌群失調第十五頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)惡心、嘔吐惡心、嘔吐 處理：減慢輸注速度處理：減慢輸注速度(sd)(sd) 降低滲透壓降低滲透壓 加用止吐劑加用止吐劑第十六頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)代謝代謝(dixi)并發癥：并發癥： 水和電解質紊亂水和電解質紊亂 脫水、高血鉀、低血鉀、低血鈉脫水、高血鉀、低血鉀、低血鈉 高血糖癥高血糖癥第十七頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)感染并發癥感染并發癥 營養

9、液污染、輸液系統營養液污染、輸液系統(xtng)污染、吸入性肺炎等。污染、吸入性肺炎等。吸入性肺炎：吸入性肺炎： 誤吸的原因誤吸的原因：胃排空延遲；導管移位；體位不胃排空延遲；導管移位；體位不佳；咳嗽、嘔吐反射受損；精神障礙；應用鎮靜佳；咳嗽、嘔吐反射受損；精神障礙；應用鎮靜劑及神經肌肉阻斷劑劑及神經肌肉阻斷劑 表現表現：嗆咳、膿液樣或營養液樣痰，呼吸急嗆咳、膿液樣或營養液樣痰，呼吸急促、心率加快，突發性呼吸衰竭促、心率加快，突發性呼吸衰竭第十八頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新) 處理處理： 停止輸注；吸凈胃內容物和氣管停止輸注；吸凈胃內容物和氣管(qgun)(qgun)內液體；內液

10、體； 咳嗽；抗感染治療咳嗽；抗感染治療 防治防治： 滴注營養液時取半臥位滴注營養液時取半臥位 評估胃內殘留量評估胃內殘留量 必要時加用胃動力藥必要時加用胃動力藥 誤吸高危者，導管置于幽門以下或空誤吸高危者，導管置于幽門以下或空 腸內腸內第十九頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)置管并發癥置管并發癥（1 1）經鼻置管）經鼻置管 鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞鼻翼部糜爛、咽喉部潰瘍、聲音嘶啞 鼻竇炎、中耳炎等鼻竇炎、中耳炎等（2 2）胃造瘺）胃造瘺 胃內容物漏出致腹部感染胃內容物漏出致腹部感染（3 3）空腸）空腸(kngchng)(kngchng)造瘺造瘺 瘺口滲漏、腸梗阻瘺口滲漏、腸梗

11、阻第二十頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)腸內營養腸內營養(yngyng)護理護理嚴格記錄腸內營養嚴格記錄腸內營養(yngyng)劑名稱、體積、濃度、劑名稱、體積、濃度、滴注速度滴注速度 喂養前確定管端位置喂養前確定管端位置 胃內喂養，床頭抬高胃內喂養，床頭抬高3045 定期檢查胃殘留物定期檢查胃殘留物 每每24h更換輸液管和輸液袋更換輸液管和輸液袋 保持喂養管通暢保持喂養管通暢 記錄能量及蛋白質攝入記錄能量及蛋白質攝入 收集收集24h尿，記錄尿量并作尿素氮及肌酐排出尿，記錄尿量并作尿素氮及肌酐排出量分析量分析第二十一頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)腸外營養腸外營養(yn

12、gyng)（parenteral nutrition,PN）對胃腸道功能障礙的病人，通過靜脈途對胃腸道功能障礙的病人，通過靜脈途徑輸注各種營養素，以維持機體新陳代徑輸注各種營養素，以維持機體新陳代謝謝(xn chn dixi)的治療方法。包括中心和周圍的治療方法。包括中心和周圍靜脈營養。靜脈營養。 完全腸外營養（完全腸外營養（TPN）：所有營養物質均）：所有營養物質均經靜脈輸入經靜脈輸入第二十二頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)腸外營養腸外營養(yngyng)制劑的組成成分制劑的組成成分葡萄糖葡萄糖 提供提供6070的能量，的能量，200250g 濃度：濃度：2550 中心靜脈途徑輸

13、入中心靜脈途徑輸入 周圍周圍(zhuwi)靜脈輸入靜脈輸入 血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 輸入太快輸入太快 高血糖、尿糖、高滲性脫水高血糖、尿糖、高滲性脫水 過量過量 脂肪變性脂肪變性第二十三頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)脂肪乳脂肪乳提供總能量提供總能量(nngling)的的3050，12g/kg 最初的最初的1530min內速度不超過內速度不超過1ml/min 第二十四頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)優點優點(yudin)降低營養液濃度，減少血管壁損傷降低營養液濃度，減少血管壁損傷(snshng) 提供更多的能量提供更多的能量 保證必需脂肪酸攝入保證必需脂肪酸攝入 產生

14、產生CO2少，減輕呼吸功能受損病人的代謝少，減輕呼吸功能受損病人的代謝負擔負擔第二十五頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)缺點缺點(qudin)脂肪超載綜合征脂肪超載綜合征 輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發熱、輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發熱、急性胃腸道潰瘍、血小板減少急性胃腸道潰瘍、血小板減少(jinsho)、溶血、溶血、貧血、白細胞減少貧血、白細胞減少(jinsho)、脂肪浸潤及肝脾腫、脂肪浸潤及肝脾腫大等大等第二十六頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)氨基酸氨基酸 平衡氨基酸溶液平衡氨基酸溶液 特殊復方氨基酸溶液特殊復方氨基酸溶液 水、電解質水、電解質 成人成人(c

15、hng rn)每天液體量每天液體量3000ml 腎腎安安第二十七頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)維生素、微量元素維生素、微量元素 一般生理需要量補充一般生理需要量補充 有專供靜脈營養用的復合維生素制劑有專供靜脈營養用的復合維生素制劑(zhj)(zhj) 脂溶性維生素脂溶性維生素A A、D D、E E、K K避免過多攝入避免過多攝入第二十八頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)腸外營養制劑腸外營養制劑(zhj)的配方原則的配方原則確定總能量確定總能量(nngling)、總氮量及總液體量、總氮量及總液體量 根據總能量和總液體量確定葡萄糖溶液根據總能量和總液體量確定葡萄糖溶液的濃度

16、及用量的濃度及用量 根據總氮需要量選用合適的氨基酸溶液根據總氮需要量選用合適的氨基酸溶液 加入適量電解質溶液及復合維生素加入適量電解質溶液及復合維生素 一般不在腸外營養液中加入其他藥物一般不在腸外營養液中加入其他藥物第二十九頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)病例病例(bngl)患者，男患者，男40歲，歲，60kg，肝破裂合并，肝破裂合并(hbng)左左股骨骨折，行肝右前葉切除，左股骨內固股骨骨折，行肝右前葉切除，左股骨內固定術后，進行營養支持。需能量定術后，進行營養支持。需能量40kcal/kg/d，由，由25%葡萄糖和葡萄糖和20脂肪脂肪乳劑供能，氮量需乳劑供能，氮量需0.3g/k

17、g/d選擇選擇7氨基酸氨基酸溶液溶液 問葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸溶液各需問葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸溶液各需多少？多少？第三十頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)腸外營養腸外營養(yngyng)適應癥適應癥 消化系統疾病消化系統疾病 大面積燒傷大面積燒傷(shoshng)、嚴重復合傷、破傷風等、嚴重復合傷、破傷風等 嚴重感染與敗血癥嚴重感染與敗血癥 圍手術期圍手術期 急性腎衰竭急性腎衰竭 妊娠劇吐與神經性厭食妊娠劇吐與神經性厭食 其他其他凡需要進行營養支持，又不能或不宜接受凡需要進行營養支持，又不能或不宜接受(jishu)腸內營養的病人腸內營養的病人第三十一頁，共四十一頁。醫學專題腸內和

18、腸外營養(新)腸外營養腸外營養(yngyng)并發癥及處理并發癥及處理1 1、置管的并發癥、置管的并發癥氣胸： 胸悶、胸痛、呼吸困難、同側呼吸音減弱胸悶、胸痛、呼吸困難、同側呼吸音減弱 X X線檢查可明確診斷線檢查可明確診斷 處理：胸腔抽氣減壓或置管閉式引流處理：胸腔抽氣減壓或置管閉式引流(ynli)(ynli)靜脈內血栓形成靜脈內血栓形成 多見于長期接受多見于長期接受PNPN治療者、血液粘稠度高、血流滯治療者、血液粘稠度高、血流滯緩、長期臥床或制動者緩、長期臥床或制動者預防預防：選擇適宜導管、避免股靜脈穿刺置管、肝素選擇適宜導管、避免股靜脈穿刺置管、肝素液稀釋封管液稀釋封管第三十二頁，共四十

19、一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 與營養液組成及滲透壓、導管材料和管徑、與營養液組成及滲透壓、導管材料和管徑、單瓶輸注、機械性損傷有關單瓶輸注、機械性損傷有關 表現：表現： 靜脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛靜脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛 預防和處理預防和處理： 選擇選擇(xunz)適宜導管及靜脈、全營養混合液輸注、適宜導管及靜脈、全營養混合液輸注、輸注液中加小劑量肝素輸注液中加小劑量肝素第三十三頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)導管內血栓形成導管內血栓形成 原因：封管時血液回流、經導管輸血或采血、原因：封管時血液回流、經導管輸血或采血、血液粘滯度增加血液粘滯度增加

20、(zngji) 預防預防：肝素液沖管；封管帽注入生理鹽水封肝素液沖管；封管帽注入生理鹽水封管；啟用導管時回抽，有血栓形成盡量回抽，管；啟用導管時回抽，有血栓形成盡量回抽，不成功則拔除，從新置管不成功則拔除，從新置管第三十四頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)空氣空氣(kngq)栓塞栓塞心臟損傷心臟損傷導管錯位或移位導管錯位或移位第三十五頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)2 2、感染并發癥、感染并發癥 導管性敗血癥導管性敗血癥處理：拔管、取導管尖端做細菌培養和藥敏及血、拔管、取導管尖端做細菌培養和藥敏及血、營養液、穿刺部位標本細菌培養；使用抗生素，營養液、穿刺部位標本細菌培養；

21、使用抗生素，必要時重新置管必要時重新置管預防預防：嚴格無菌技術操作、導管經皮下入血管、嚴格無菌技術操作、導管經皮下入血管、穿刺部位遠離氣管穿刺部位遠離氣管(qgun)切開處、避免經導管抽切開處、避免經導管抽血或輸血、由專人在無菌層流臺配制營養液、血或輸血、由專人在無菌層流臺配制營養液、輸液時加用濾器、加強導管護理輸液時加用濾器、加強導管護理第三十六頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)3 3、代謝性并發癥、代謝性并發癥（1 1）液體超負荷）液體超負荷（2 2）代謝紊亂）代謝紊亂低血糖反應：與停輸高糖溶液或胰島素補充與停輸高糖溶液或胰島素補充過多過多 處理：以全營養以全營養(yngyng)混合液方式輸注，輸注混合液方式輸注，輸注高滲糖后以等滲糖溶液過渡高滲糖后以等滲糖溶液過渡高血糖反應 輸入葡萄糖過多或過快輸入葡萄糖過多或過快第三十七頁，共四十一頁。醫學專題腸內和腸外營養(新)（3）肝臟損害肝臟損害：無有效的預防措施無有效的預防措施