1、一、臨床多因素分析法來評估 （一） 年齡因素： 新生兒麻醉危險性比成人高七倍，兒童比成人高三倍70歲以上比年輕人高10倍。>80歲均屬高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心臟手術的危險因素為：高度危險因素：1）不穩定冠脈綜合征： 近期心梗（圍術期再梗率2030）；不穩定心絞痛 （圍術期心梗率28）；若發生再次心梗死亡率可高達30。2）失代償的充血性心衰或心功失代償，EF<35%。 3）明顯的心律失常：長間隙的竇性停搏，二度 以上的房室傳導阻滯；有癥狀的室性心率失常；室上速；房顫房撲伴過快的室性心率。對高危因素病人，除急癥外，均需先行內科治療，待心功能及全身情況改善后再行擇

2、期手術。中度危險因素：1）穩定性心絞痛2）陳舊性心梗史，或只有病理性Q波3）心衰已代償4）需胰島素控制的糖尿病低度危險因素： 1）75歲以下的老人。2）心電圖異常：左室肥厚；左束支傳導阻滯；ST-T異常。非竇性節律(房顫），但心功能良好(EF>50%).3）肺功能中度低下。4）腦血管意外史。5）尚未控制好的高血壓。 對中、低危因素老人，非急癥手術，術前進行積極的內科治療可大大減少圍術期并發癥，二、代謝當量（Metabolic Equivalent，MET）評估（體能狀態）通過病人活動情況，對低氧的耐受能力，來衡量病人的心功能。14MET: 僅能自己穿衣吃飯入廁，平地慢走（34 Km/h）

3、或稍活動，甚至休息時即發生心絞痛屬于高危病人。 47MET: 能上三層樓，平地走6Km/h可耐受中等手術 。Ø 7MET：能短距離跑步，短時間玩網球或打籃球可勝任大手術。 三、呼吸功能與麻醉危險性評估 1）可耐受胸腹大手術的呼吸參數：(是預計值50的三大，一小）： 一大.最大通氣量(MVV) >預計值的50 二大.一秒率時間肺活量（FEV1) >預計值的50 三大.肺活量 (VC) >預計值的50 一小.殘氣量/ 肺總量（殘氣率） < 50% 血氣.PaO2 >70mmHg ， PaCO2 <50mmHg . 2)不宜行擇期手術的參數：（需先內科治

4、療，改善呼吸功能） 最大通氣量/ 預測值 < 50 肺活量(VC) <2L。 殘氣量/肺總量（殘氣率） >60%。 FEV1.o% <50% PaO 2 <70mmHg， PaCo2 >60mmHg。 此類病人最好選局麻，需全麻者術后做好治療的準備。四、紐約心臟病協會四級分類法與手術耐受性評估心功能臨床表現心功能與耐受力級體力活動完全不受限。無癥狀，日常活動不引起疲乏、心悸和呼吸困難心功能正常級日常體力活動輕度受限。可出現疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時無癥狀心功能較差。處理恰當，麻醉耐受力仍好級體力活動顯著受限。輕度活動即出現臨床癥狀，必須靜坐或臥床休

5、息心功能不全。麻醉前準備充分，麻醉中避免任何心臟負擔增加級靜坐或臥床時即可出現心功能不全的癥狀或心絞痛綜合征，任何輕微活動都可使癥狀加重心功能衰竭。麻醉耐受力極差，擇期手術必須推遲五、Goldman 心臟風險指數評分 項 目內 容記 分病史心肌梗死<6個月年齡>70歲105體檢第三心音奔馬律、頸靜脈怒張等心衰表現主動脈瓣狹窄113心電圖非竇性節律，術前有房性早搏持續室性早搏>5次/min77一般內科情況差PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L, BUN>18mmol/L, Cr>260mmol/L, SGO

6、T升高，慢性肝病及非心臟原因臥床3胸腹腔或主動脈手術 3急診手術 4總 計 53手術時間和血流動力學不穩定的病人更危險。Goldman計分共分5級，1級：05分，死亡率為0.2%2級：612分，死亡率為2%，3級：1325分，死亡率為2%，4級：26分，死亡率為>56%,3級和4級的手術危險性較大，5級：大于26分，5級病人只宜施行急救手術。 心功能分級與Goldman心臟風險指數 心功能分級Goldman評分05612 132526六、圍術期心血管風險的臨床預測指標 高危（圍術期心臟事件發生率10%15%，其中心源性死亡>5%）不穩定型冠狀動脈綜合征

7、：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩定型或嚴重心絞痛失代償性心力衰竭嚴重心律失常：重度房室傳導阻滯，伴有心臟病癥狀的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常嚴重的瓣膜病中危（圍術期心臟事件發生率3%10%，其中心源性死亡<5%）輕中度心絞痛（加拿大分級12）心肌梗死病史或Q波異常代償性心力衰竭或有心衰病史糖尿病（胰島素依賴型）慢性腎功能不全低危（圍術期心臟事件發生率<3%，其中心源性死亡<1%）高齡ECG示左室肥大、左束枝傳導阻滯、ST- T異常非竇性心律（房顫）心臟功能減低（如輕度負重不能上一層樓梯）腦血管意外史未控制的高血壓七、手術風險分級（Surgical R

8、isks）風險分級手術種類心臟不良事件發生率高風險手術急癥大手術主動脈及大血管手術外周血管手術超過3小時的長時間手術有大量液體或（和）血液丟失的手術>5%中度風險手術頭頸部手術頸動脈內膜剝脫術腹腔或胸腔手術矯形外科手術，大關節置換術前列腺手術< 5%低風險手術內窺鏡手術表淺手術白內障手術乳腺手術前列腺活檢電休克治療< 1%八、決定可以手術的8個步驟九、2002年ACC/AHA圍術期心血管危險性估計 高危（心源性死亡>5%）（1）、不穩定型冠狀動脈綜合征（Unstable coronary syndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩定型或嚴重心絞痛。（

9、2）、明顯心律失常(Significant arrhythmias) ：重度房室傳導阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。 （3）、嚴重瓣膜疾病（Severe valvular disease）（4）、失代償心力衰竭（Decompensated CHF）中危（心源性死亡<5%）（1）、輕度心絞痛（Mild angina pectoris）（加拿大CCS分級12級）。（2）、心肌梗死病史（Prior MI）或Q波異常。（3）、代償性心力衰竭（Compensated CHF）或有心衰病史。（4）、糖尿病Diabetes mellitus （胰島素依賴型）。（5

10、）、腎功能不全(Renal functional insufficiency)。低危（心源性死亡<1%）（1）、高齡（Advanced age） (> 70歲)。（2）、ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常。（3）、非竇性心律（Non-sinus rhythm）（房顫）。（4）、心臟功能差（low functional capacity）。（5）、腦血管意外史（H/o CVA） 。（6）、不能控制的高血壓（Uncontrolled HTN） 。十、增加圍術期心臟并發癥的臨床危險因素分級 高危 中危低危 不穩定性冠脈綜合征 穩定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史急性（&

11、lt;1周）或近期（<1月）心肌梗死超過一個月的心肌梗死 左束枝傳導阻滯失代償性心力衰竭 充血性心力衰竭病史非特異性的S-T段改變 有臨床意義的心律失常糖尿病（尤需胰島素治療者）有CAD傾向者嚴重瓣膜疾病慢性腎功能不全（血Cr>200m ol/L)  十一、不同類型心臟病人非心臟手術前心臟危險性評估指南  外科手術的危險程度                    &

12、#160;                  臨床特征分級 情 況  高 危         中        危心臟功能好 心臟功能差         

13、60;     低         危心臟功能好 心臟功能差高危(心臟事件發生率³5%).急診大手術,尤其老年人 .主動脈、大血管及外周血管手術 .伴有大量失血和液體丟失的手術取消或延緩手術進一步檢查  進一步檢查 進一步檢查不需檢查可手術 中危(心臟事件發生率<5%) .胸腹腔內手術 .頸動脈內膜剝脫術 .頭頸手術 .骨科手術 .前列腺手術 取消或延緩手術進一步檢查不需檢查可手術 不需檢查可手術&#

14、160;不需檢查可手術 低危(心臟事件發生率<1%)內鏡手術 活檢手術 白內障手術 乳腺手術 取消或延緩手術可能檢查不需檢查可手術不需檢查可手術 不需檢查可手術 十三、圍手術期心臟逐步評估法（基于2007ACC指南）第一步 判斷非心臟手術的緊急性。緊急手術立即送入手術室，進行圍手術期監護及術后風險分層并處理危險因素（IC）。擇期手術的術后危險分層常在患者恢復健康后進行，以避免失血、機體失調和其他術后并發癥可能混淆非侵入性檢查的結果 。第二步 患者有無活動性心臟病。如果有不穩定心絞痛、失代償心衰、嚴重心律失常或瓣膜疾病常導致取消或推遲手術，直到心臟疾病得到確診

15、和合適的治療（IB）。 許多上述患者需行冠脈造影評估進一步的治療方案。對計劃手術的患者進行最大限度的藥物治療是恰當的 第三步 患者進行的是低風險手術嗎？如果是低風險手術（內窺鏡治療、皮膚治療、白內障手術、乳腺手術、無需臥床的手術等）可按計劃手術（IB）。即使是高危患者，其與低風險手術相關的致殘率和致死率總數不到1 。第四步 患者功能狀態好否？有無癥狀？功能狀態可用代謝當量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態下基礎性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。 優秀（>10），良好（710），中等（47），差（<4）。如果患者METs>=4，且無癥狀

16、，可按計劃手術（IB）。第五步 如果患者功能狀態差，有癥狀或不清楚。可根據是否存在臨床危險因素決定需否進一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術（IB）。 如果有12個臨床危險因素或有3個以上危險因素需進行中等度危險手術（圍手術期死亡率15%）。用-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術是合理的（ IIaB） 。或考慮非侵入性檢查（IIbB）。十四、非大血管手術的修正的心臟危險指數（RCRI）  以下每個危險因素為1分：  高危手術（腹腔內、胸腔內和腹股溝上的血管手術）  缺血性心臟病（心肌梗塞病史或目前存在心絞痛、需使用硝酸酯類藥物、運動試驗

17、陽性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活動性胸痛）  慢性心力衰竭病史  腦血管病史  需胰島素治療的糖尿病  術前肌酐>2.0mg/dl  根據危險評分確定心臟并發癥發生率： 級別RCRI指數評分心臟并發癥發生率級0分 0.4% 級1分 0.9% 級2分 6.6% IV級3分或3分以上11.0%        注意：該評分不適用于進行大血管手術的病人  如果病人的心臟并發癥發生率是級或級，強烈建議術前無創試驗（如運動平板試驗，核素心肌灌注顯像，冠狀動脈CT造影等）評價心臟風險 十五、大血管手術的心臟風險評價  如果病人有下列高危臨床預測因素，則應推遲手術，充分治療心臟病并控制危險因素。高危臨床預測因素包括：  不穩定的冠脈綜合征（近期心肌梗塞、不穩定心絞痛）  失代償