1、醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本護(hù)理(hl)查房 第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本 患者患者、女女、5757歲歲，住院號(hào)：，住院號(hào)：991745 991745 2 2+ +月前月前因反復(fù)咳嗽咳痰因反復(fù)咳嗽咳痰2020+ +年，加重年，加重1 1+ +月就診于當(dāng)月就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部地醫(yī)院，行胸部CTCT檢查示：左下肺周?chē)鷻z查示：左下肺周?chē)头伟┬头伟?fi i)(fi i)、頭顱、頭顱CTCT提示：腦內(nèi)多發(fā)病變，提示：腦內(nèi)多發(fā)病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大入住我院呼吸科，左肺經(jīng)皮肺穿刺物病理診斷為：左肺鱗癌。經(jīng)皮肺穿刺物病理診斷為：左肺鱗癌。病史(bn s

2、h)回顧第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本病史(bn sh)匯報(bào) 患者因患者因“1+1+天前患者無(wú)明顯誘因感全身乏力天前患者無(wú)明顯誘因感全身乏力不能正常行走及活動(dòng)不能正常行走及活動(dòng)(hu dng)(hu dng)”于于20142014年年2 2月月7 7日平日平車(chē)入院，查體：車(chē)入院，查體：T36.5T36.5 P86 P86次次/ /分分 R18 R18次次/ /分分 BP116/72mmHgBP116/72mmHg。神志清楚，呼吸規(guī)則，言語(yǔ)無(wú)力。神志清楚，呼吸規(guī)則，言語(yǔ)無(wú)力、雙瞳孔正圓等大，直徑為、雙瞳孔正圓等大，直徑為2.5mm2.5mm光反射稍遲鈍光反射稍遲鈍，雙下肢肌力，雙下

3、肢肌力級(jí)，雙上肢肌力級(jí)，雙上肢肌力級(jí)。級(jí)。飲食、二飲食、二便無(wú)異常。便無(wú)異常。 第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本病史(bn sh)匯報(bào) 入院于腫瘤內(nèi)科入院于腫瘤內(nèi)科(nik)(nik)護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理心電監(jiān)護(hù)、輔查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、心電監(jiān)護(hù)、輔查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、頭顱核磁共振、胸部頭顱核磁共振、胸部CTCT等。遵醫(yī)囑于低流量等。遵醫(yī)囑于低流量吸氧、吸氧、20%20%甘露醇甘露醇ivgttivgtt脫水降顱壓對(duì)癥治療脫水降顱壓對(duì)癥治療。告知防止跌倒的注意事項(xiàng)、加強(qiáng)心理護(hù)理。告知防止跌倒的注意事項(xiàng)、加強(qiáng)心理護(hù)理。第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副

4、本醫(yī)療(ylio)診斷 左下肺鱗癌左下肺鱗癌期肝轉(zhuǎn)移期肝轉(zhuǎn)移(zhuny)(zhuny)第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本護(hù)理(hl)診斷1 1、活動(dòng)無(wú)耐力：與全身乏力有關(guān)、活動(dòng)無(wú)耐力：與全身乏力有關(guān)(yugun)(yugun)。2 2、有受傷的危險(xiǎn)：與全身乏力，不能正、有受傷的危險(xiǎn)：與全身乏力，不能正 常活動(dòng)有關(guān)。常活動(dòng)有關(guān)。3 3、生活自理缺陷：與四肢乏力有關(guān)。生活自理缺陷：與四肢乏力有關(guān)。4 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身乏有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身乏 力，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。力，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本護(hù)理(hl)診斷5 5、有感染的危險(xiǎn)：

5、與機(jī)體抵抗力下降有、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有 關(guān)。關(guān)。6 6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與全身、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與全身 乏力，食欲下降有關(guān)。乏力，食欲下降有關(guān)。7 7、焦慮、焦慮(jiol)(jiol)與恐懼：與與恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施1 1、活動(dòng)無(wú)耐力：與全身乏力有關(guān)。、活動(dòng)無(wú)耐力：與全身乏力有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者活動(dòng)恢復(fù)：患者活動(dòng)恢復(fù)護(hù)理措施護(hù)理措施(cush)(cush)：嚴(yán)密觀察生命體征、有無(wú)咳嗽咳：嚴(yán)密觀察生命體征、有無(wú)咳嗽咳痰、呼吸困難等癥狀，避免劇烈活動(dòng)，遵醫(yī)囑痰、呼吸困難等癥

6、狀，避免劇烈活動(dòng)，遵醫(yī)囑吸氧，告知吸氧的目的及注意事項(xiàng)取得配合。吸氧，告知吸氧的目的及注意事項(xiàng)取得配合。效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：患者逐漸恢復(fù)活動(dòng)：患者逐漸恢復(fù)活動(dòng)。第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施2 2、有受傷的危險(xiǎn)：與全身乏力，不能正常、有受傷的危險(xiǎn)：與全身乏力，不能正?；顒?dòng)活動(dòng)(hu dng)(hu dng)有關(guān)。有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生受傷。：患者住院期間未發(fā)生受傷。護(hù)理措施護(hù)理措施：告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性，：告知患者及家屬跌倒的危險(xiǎn)性，要求家屬要求家屬2424小時(shí)床旁陪護(hù)，拉高床欄、防止小時(shí)床旁陪護(hù)，拉高床欄、防止患者在床上活動(dòng)時(shí)跌倒?；颊咴?/p>

7、床上活動(dòng)時(shí)跌倒。效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：患者未跌倒、受傷。：患者未跌倒、受傷。第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施3 3、生活自理缺陷：與四肢乏力有關(guān)、生活自理缺陷：與四肢乏力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者生活能自理：患者生活能自理護(hù)理措施護(hù)理措施：協(xié)助患者充分休息、在床上活動(dòng)：協(xié)助患者充分休息、在床上活動(dòng)時(shí)以省力和不感疲勞為原則時(shí)以省力和不感疲勞為原則(yunz)，指導(dǎo)家，指導(dǎo)家屬做好洗漱、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理屬做好洗漱、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理，保持口腔清潔、防止感染將日常用品置，保持口腔清潔、防止感染將日常用品置于患者隨手可及處，以便患者隨時(shí)取用。于患者隨手可及處，以便

8、患者隨時(shí)取用。效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：患者的生活能力逐漸恢復(fù)。：患者的生活能力逐漸恢復(fù)。第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施4 4、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身乏力，、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與全身乏力，長(zhǎng)期臥床有關(guān)。長(zhǎng)期臥床有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者全身皮膚完整。：患者全身皮膚完整。護(hù)理措施護(hù)理措施：提供舒適，安靜，整潔的住院環(huán)提供舒適，安靜，整潔的住院環(huán)境境(hunjng)(hunjng)，保持室內(nèi)恒溫、濕度和空氣流通，保持室內(nèi)恒溫、濕度和空氣流通，床單位整潔，協(xié)助患者按時(shí)，床單位整潔，協(xié)助患者按時(shí)翻身，翻身，保持保持身身體體清潔清潔，防止壓瘡形成。，防止壓瘡形成。效

9、果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施5 5、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。降有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生感染。：患者未發(fā)生感染。護(hù)理措施護(hù)理措施：保持病室空氣新鮮，每日定時(shí)：保持病室空氣新鮮，每日定時(shí)(dn(dn sh) sh)通風(fēng)通風(fēng)2 2次，每次次，每次15-30min15-30min，接觸病人，接觸病人前要洗手，并限制探視，減少感染因素。前要洗手，并限制探視，減少感染因素。仔細(xì)觀察病人的體溫變化及肺部感染表現(xiàn)仔細(xì)觀察病人的體溫變化及肺部感染表現(xiàn)。效果評(píng)價(jià)效

10、果評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染。：患者未發(fā)生感染。 第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施6 6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與全身乏力，食欲下、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與全身乏力，食欲下降降(xijing)(xijing)有關(guān)。有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：體重保持不變。：體重保持不變。護(hù)理措施護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者多吃維生素含量高的新鮮蔬菜：鼓勵(lì)患者多吃維生素含量高的新鮮蔬菜和水果食物盡量做到多樣化，多吃高蛋白、易消和水果食物盡量做到多樣化，多吃高蛋白、易消化的食物，不吃陳舊變質(zhì)或刺激性的東西，少吃化的食物，不吃陳舊變質(zhì)或刺激性的東西，少吃薰、烤、腌泡、油炸、過(guò)咸的食品，主食粗細(xì)糧薰

11、、烤、腌泡、油炸、過(guò)咸的食品，主食粗細(xì)糧搭配，以保證營(yíng)養(yǎng)平衡。定時(shí)測(cè)量患者體重，做搭配，以保證營(yíng)養(yǎng)平衡。定時(shí)測(cè)量患者體重，做到維持正常體重。到維持正常體重。效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：體重?zé)o變化。：體重?zé)o變化。第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施7 7、焦慮與恐懼：與、焦慮與恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：能采取積極有效的方法處理能采取積極有效的方法處理(chl)(chl)焦慮焦慮護(hù)理措施護(hù)理措施：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者放松心情，配合治療指導(dǎo)患者放松心情，配合治療。協(xié)助患協(xié)助患者樹(shù)立抗癌信心，保持樂(lè)觀情緒

12、者樹(shù)立抗癌信心，保持樂(lè)觀情緒。效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：患者情緒穩(wěn)定，配合治療患者情緒穩(wěn)定，配合治療第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本動(dòng)態(tài)病情(bngqng)觀察2 2月月8 8日日患者生命體征平穩(wěn)患者生命體征平穩(wěn)(pngwn)(pngwn)、乏力較前稍、乏力較前稍患者，血常規(guī)、電解質(zhì)檢查結(jié)果未見(jiàn)異?；颊?，血常規(guī)、電解質(zhì)檢查結(jié)果未見(jiàn)異常，遵醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理、停用心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)，遵醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理、停用心電監(jiān)護(hù)，繼續(xù)于甘露醇脫水降顱壓、鴉膽子抗腫瘤治療于甘露醇脫水降顱壓、鴉膽子抗腫瘤治療。2 2月月1010日訴今日未排大便，腹脹明顯、遵醫(yī)囑日訴今日未排大便，腹脹明顯、遵醫(yī)囑予清潔灌腸輔助排便。半小時(shí)

13、后排出大便予清潔灌腸輔助排便。半小時(shí)后排出大便約約300300克，訴腹脹明顯緩解?？?，訴腹脹明顯緩解。第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本補(bǔ)充(bchng)護(hù)理診斷1 1、潛在并發(fā)癥：便秘、潛在并發(fā)癥：便秘(bin m)(bin m)2 2、預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀：擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)：擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施1 1、潛在并發(fā)癥：便秘、潛在并發(fā)癥：便秘預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：能自主排便：能自主排便護(hù)理措施護(hù)理措施：養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日定時(shí)排：養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，每日定時(shí)排便，形成便，形成(xngchng)(xngchng)條件反射，建立良

14、好的排便條件反射，建立良好的排便規(guī)律。有便意時(shí)不要忽視，及時(shí)排便。建議規(guī)律。有便意時(shí)不要忽視，及時(shí)排便。建議患者每天至少喝患者每天至少喝250250毫升的水，指導(dǎo)患者進(jìn)粗毫升的水，指導(dǎo)患者進(jìn)粗纖維飲食，多飲水纖維飲食，多飲水清潔灌腸來(lái)改善便秘狀況。清潔灌腸來(lái)改善便秘狀況。效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：便秘癥狀等到緩解。：便秘癥狀等到緩解。第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本護(hù)理(hl)措施2 2、預(yù)感性悲哀預(yù)感性悲哀：擔(dān)心：擔(dān)心(dn xn)(dn xn)疾病預(yù)后有關(guān)疾病預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：能表達(dá)悲哀心情：能表達(dá)悲哀心情護(hù)理措施護(hù)理措施：關(guān)心、體貼、同情、安慰病人，承認(rèn)：關(guān)心、體貼、同情、

15、安慰病人，承認(rèn)病人的感受，分散病人注意力，了解病人悲哀程病人的感受，分散病人注意力，了解病人悲哀程度，經(jīng)常給病人提供相關(guān)疾病診斷、進(jìn)展和預(yù)后度，經(jīng)常給病人提供相關(guān)疾病診斷、進(jìn)展和預(yù)后方面的信息。鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我護(hù)理，經(jīng)常與病方面的信息。鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我護(hù)理，經(jīng)常與病人一起回顧已取得的進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。人一起回顧已取得的進(jìn)步，增強(qiáng)病人的信心。效果評(píng)價(jià)效果評(píng)價(jià)：與悲哀有關(guān)的行為有改善。：與悲哀有關(guān)的行為有改善。第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本補(bǔ)充(bchng)病情觀察 2 2月月1212日患者四肢肌力到達(dá)日患者四肢肌力到達(dá)級(jí)，級(jí)，繼繼續(xù)予甘露醇與鴉膽子對(duì)癥治療中。續(xù)予甘露醇與鴉膽

16、子對(duì)癥治療中。 2 2月月1616日擬行全腦放療日擬行全腦放療(fn(fn lio) lio)，但是擔(dān)心，但是擔(dān)心放療放療(fn(fn lio) lio)過(guò)程中患者有跌倒的危險(xiǎn)，家屬過(guò)程中患者有跌倒的危險(xiǎn)，家屬放棄放療放棄放療(fn(fn lio) lio)，予以簽字出院。，予以簽字出院。第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。醫(yī)學(xué)專(zhuān)題病史回顧36副本健康(jinkng)教育 指導(dǎo)家屬回家后密切注意患者的生命體征、精指導(dǎo)家屬回家后密切注意患者的生命體征、精神神(jngshn)及神志變化，正確記錄液體的出入量，應(yīng)及神志變化，正確記錄液體的出入量，應(yīng)限制液體的入量，限制液體的入量， 做好患者的心理護(hù)理，用療效好的典型病例鼓勵(lì)做好患者的心理護(hù)理，用療效好的典型病例鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病，使患者從消極低沉的心態(tài)轉(zhuǎn)患者積極面對(duì)疾病，使患者從消極低沉的心態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極向上的心態(tài)。消除病人的恐懼心理，使變?yōu)榉e極向上的心態(tài)。消除病人的恐懼心理，使病人增強(qiáng)對(duì)治療的信息，減少或忘記疾病帶來(lái)的病人增強(qiáng)對(duì)治療的信息，減少或忘記疾病帶來(lái)的痛苦，從中獲得與疾病抗?fàn)幍牧α?。痛苦，從中獲得與疾病抗?fàn)幍牧α俊?如有任何不適，返院復(fù)查。