1、-最新資料推薦- 產后出血預防與處理指南(2019) 中華醫學會婦產科學分會產科學組 產后出血是目前我國孕產婦死亡的首位原因。 絕大多數產后出血所導致的孕產婦死亡是可避免或創造條件可避免的， 其關鍵在于早期診斷和正確處理。 中華醫學會婦產科學分會產科學組已于 2009 年制定并發表了產后出血預防與處理指南（草案） ， 對指導產后出血的臨床診治工作、 降低其所導致的孕產婦死亡率發揮了重要作用。 近年來， 有關防治產后出血的研究取得不少新的進展， 因此， 有必要對該指南草案進行修訂。 中華醫學會婦產科學分會產科學組組織專家進行了多次討論， 在廣泛征求意見的基礎上， 推出了產后出血預防與處理指南(2

2、019) 。 本指南在產后出血預防與處理指南（草案） 的基礎上進行了修訂，主要參考 WHO、 國際婦產科聯盟( FIGO) 、 加拿大、 美國和英國關于產后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫學證據， 并結合國內外有關的臨床經驗， 旨在規范和指導全國婦產科醫師對產后出血的預防和處理。 產后出血的原因及其高危因素 產后出血的四大原因是子宮收縮乏力、 產道損傷、 胎盤因素和凝血功能障礙； 四大原因可以合并存在， 也可以互為因果； 每種原因又包括各種病因和高危因素， 見表 1。 所有孕產婦都有發生產后出血的可能， 但有一種或多種高危因素者更易發生。 值得注意的是， 有些孕產婦如妊娠期高血壓疾病、 妊

3、娠合并貧血、 脫水或身材矮小的產婦等， 即使未達到產后出血的診斷標準， 也會出現嚴重的病理生理改變。 產后出血的定義與診斷 產后出血是指胎兒娩出后 24 h 內， 陰道分娩者出血量500 ml、 剖宮產分娩者出血量1 000 ml; 嚴重產后出血是指胎兒娩出后 24 h 內出血量 1 000 ml; 難治性產后出血是指經宮縮劑、 持續性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血， 需要外科手術、 介入治療甚至切除子宮的嚴重產后出血。 診斷產后出血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計， 錯誤低估將會喪失搶救時機。 突發大量的產后出血易得到重視和早期診斷， 而緩慢、 持續的少量出血和血腫容易被忽視。 出血量

4、的絕對值對不同體質量者臨床意義不同， 因此， 最好能計算出產后出血量占總血容量的百分比， 妊娠末期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質量( kg) x7%( 1+40%) ， 或非孕期體質量(kg) x10%。 常用的估計出血量的方法有： (1) 稱重法或容積法； (2) 監測生命體征、 尿量和精神狀態；(3) 休克指數法， 休克指數=心率 收縮壓(mm Hg) ， 見表 2； (4) 血紅蛋白水平測定， 血紅蛋白每下降 10 g/L， 出血量為 400500 ml。 但是在產后出血早期， 由于血液濃縮， 血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。 值得注意的是， 出血速度也是反映病情輕重的重要指標。

5、 重癥產后出血情況包括： 出血速度150 ml/min;3 h 內出血量超過總血容量的 50%： 24h 內出血量超過全身總血容量。 產后出血的預防 （一） 加強產前保健 產前積極治療基礎疾病， 充分認識產后出血的高危因素， 高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應于分娩前轉診到有輸血和搶救條件的醫院分娩。 （二） 積極處理第三產程 積極正確地處理第三產程能夠有效降低產后出血量和產后出血的危險度， 為常規推薦（I 級證據） 。 1. 預防性使用宮縮劑： 是預防產后出血最重要的常規推薦措施， 首選縮宮素。 應用方法： 頭位胎兒前肩娩出后、 胎位異常胎兒全身娩出后、 多胎妊娠最后 1 個胎兒娩出

6、后， 予縮宮素10 U 加入 500ml 液體中以 100150 ml/h 靜脈滴注或縮官素 10 U 肌內注射。 預防剖宮產產后出血還可考慮應用卡貝縮宮素， 其半衰期長( 4050 min) ， 起效快(2 min) ， 給藥簡便，100 g 單劑靜脈推注可減少治療性官縮劑的應用， 其安全性與縮官素相似。 如果缺乏縮宮素， 也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。 表 1 產后出血的原因及對應的高危因素 原因或病因 對應的高危因素 子宮收縮乏力 全身因素 藥物 產程因素 產科并發癥 羊膜腔內感染 子宮過度膨脹 子宮肌壁損傷 子宮發育異常 產道損傷 子宮頸、 陰道或會陰裂傷 剖宮產子宮切口延伸或裂傷

7、子宮破裂 子宮體內翻 胎盤因素 胎盤異常 胎盤、 胎膜殘留 產婦體質虛弱、 合并慢性全身性疾病或精過多使用麻醉劑、鎮靜劑或宮縮抑制劑等急產、 產程延長或滯產、 試產失敗等子癇前期等 胎膜破裂時間長、 發熱等 羊水過多、 多胎妊娠、 巨大兒等 多產、 剖宮產史、 子宮肌瘤剔除術后等雙子宮、 雙角子宮、殘角子宮等 急產、 手術產、 軟產道彈性差、 水腫或瘢痕形成等胎位不正胎頭位置過低等 子宮手術史 多產、 子宮底部胎盤、 第三產程處理不當 多次人工流產或分娩史、 子宮手術史、 前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、 多產、 既往有胎盤粘連史 凝血功能障礙 血液系統疾病 遺傳性凝血功能疾病、 血小板減少癥 重

8、癥肝炎、 妊娠期急性脂肪肝 肝臟疾病 產科 DIC 羊水栓塞、 度胎盤早剝、 死胎滯留時間長、 重度子癇前期及休克晚期 表 2 休克指數與估計出血量 休克指數 估計出血量(ml) 占總血容量的 百分比(%) 0. 9 500 20 1.0 1000 20 1.5 1 500 30 2. 0 2 500 50 2. 延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶： 最新的研究證據表明， 胎兒娩出后 13 min 鉗夾臍帶對胎兒更有利， 應常規推薦， 僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I 級證據） 。 控制性牽拉臍帶以協助胎盤娩出并非預防產后出血的必要手段， 僅在接生者熟練

9、牽拉方法且認為確有必要時選擇性使用（I 級證據） 。 3. 預防性子宮按摩： 預防性使用宮縮劑后， 不推薦常規進行預防性子宮按摩來預防產后出血（I 級證據） 。 但是， 接生者應該在產后常規觸摸宮底， 了解子宮收縮情況。 產后 2h， 有高危因素者產后 4h 是發生產后出血的高危時段， 應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化， 產婦并應及時排空膀胱。 產后出血的處理 一、 一般處理 在尋找出血原因的同時進行一般處理， 包括向有經驗的助產士、 上級產科醫師、 麻醉醫師等求助， 通知血庫和檢驗科做好準備； 建立雙靜脈通道， 積極補充血容量； 進行呼吸管理，保持氣道通暢， 必要時給氧； 監測出血量和生命

10、體征， 留置尿管， 記錄尿量； 交叉配血； 進行基礎的實驗室檢查（血常規、 凝血功能、 肝腎功能等） 并行動態監測。 二、 針對產后出血原因的處理 病因治療是最根本的治療， 檢查官縮情況、 胎盤、 產道及凝血功能， 針對出血原因進行積極處理。 （一） 子宮收縮乏力的處理 1. 子宮按摩或壓迫法： 可采用經腹按摩或經腹經陰道聯合按壓， 按摩時間以子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態為止， 應配合應用宮縮劑。 2. 應用宮縮劑： (1) 縮宮素： 為預防和治療產后出血的一線藥物。 治療產后出血方法為： 縮宮素 10 U 肌內注射或子宮肌層或子宮頸注射， 以后 1020 U 加入 500 ml 晶體液中

11、靜脈滴注， 給藥速度根據患者的反應調整， 常規速度 250 ml/h， 約 80 mU/min。 靜脈滴注能立即起效， 但半衰期短(16 min) ， 故需持續靜脈滴注。 縮宮素應用相對安全， 但大劑量應用時可引起高血壓、 水中毒和心血管系統副反應； 快速靜脈注射未稀釋的縮宮素， 可導致低血壓、心動過速和（或） 心律失常， 禁忌使用。 因縮宮素有受體飽和現象， 無限制加大用量反而效果不佳， 并可出現副反應， 故 24h 總量應控制在 60 U 內。 (2) 卡貝縮宮素： 使用方法同預防剖宮產產后出血。 (3) 卡前列素氨丁三醇： 為前列腺素 F2 衍生物（15-甲基 PGF2 ） ， 能引起全

12、子宮協調強有力的收縮。 用法為 250 g 深部肌內注射或子宮肌層注射， 3min 起作用， 30 min 達作用高峰， 可維持 2h； 必要時重復使用， 總量不超過 2 000 g。 哮喘、 心臟病和青光眼患者禁用， 高血壓患者慎用； 副反應常見的有暫時性的嘔吐、 腹瀉等。 (4)米索前列醇： 系前列腺素 E. 的衍生物， 可引起全子宮有力收縮， 在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產后出血的一線藥物， 應用方法： 米索前列醇 200600 g 頓服或舌下給藥。 但米索前列醇副反應較大， 惡心、 嘔吐、 腹瀉、 寒戰和體溫升高較常見； 高血壓、 活動性心、 肝、 腎疾病及腎上腺皮質

13、功能不全者慎用， 青光眼、 哮喘及過敏體質者禁用。 (5) 其他： 治療產后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥， 偶有一過性胃腸道反應或面部潮紅但會很快消失） 以及麥角新堿等。 3. 止血藥物： 如果宮縮劑止血失敗， 或者出血可能與創傷相關， 可考慮使用止血藥物。 推薦使用氨甲環酸， ， 其具有抗纖維蛋白溶解的作用， 1 次 1. 00g 靜脈滴注或靜脈注射， 1d用量為 0. 75 2. 00g。 4. 手術治療： 在上述處理效果不佳時， 可根據患者情況和醫師的熟練程度選用下列手術方法。 如合并凝血功能異常， 除手術外， 需補充凝血因子等。 (1) 官腔填塞術： 有官腔水囊壓迫

14、和官腔紗條填塞兩種方法， 陰道分娩后宜選用水囊壓迫， 剖宮產術中可選用水囊或紗條填塞。 官腔填塞術后應密切觀察出血量、 子宮底高度、 生命體征變化等， 動態監測血紅蛋白、凝血功能狀況， 以避免官腔積血， 水囊或紗條放置 2448 h 后取出， 注意預防感染。 (2)子宮壓迫縫合術： 最常用的是 B-Lynch 縫合術， 適用于子宮收縮乏力、 胎盤因素和凝血功能異常性產后出血， 子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。 先試用兩手加壓， 觀察出血量是否減少以估計 B-Lynch 縫合術成功止血的可能性， 應用可吸收線縫合。 B-Lynch縫合術后并發癥的報道較為罕見， 但有感染和組織壞死的可

15、能， 應掌握手術適應證。 除此之外， 還有多種改良的子宮縫合技術如方塊縫合等。 (3) 盆腔血管結扎術： 包括子宮動脈結扎和髂內動脈結扎， 子宮血管結扎術適用于難治性產后出血， 尤其是剖宮產術中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血， 經宮縮劑和按摩子宮無效， 或子宮切口撕裂而局部止血困難者。 推薦實施 3 步血管結扎術法： 即雙側子宮動脈上行支結扎； 雙側子宮動脈下行支結扎； 雙側卵巢子宮血管吻合支結扎。 見圖 1。 髂內動脈結扎術手術操作困難， 需要對盆底手術熟練的婦產科醫師操作。 適用于子宮頸或盆底滲血、 子宮頸或闊韌帶出血、 腹膜后血腫、 保守治療無效的產后出血， 結扎前后需準確辨認髂外動脈和股

16、動脈， 必須小心， 勿損傷髂內靜脈， 否則可導致嚴重的盆底出血。 (4) 經導管動脈栓塞術( transcatheter arterialembolization， TAE) ： 此方法適用于有條件的醫院。 適應證： 經保守治療無效的各種難治性產后出血（包括子宮收縮乏力、 產道損傷和胎盤因素等） ， 孕產婦生命體征穩定。 禁忌證： 生命體征不穩定、 不宜搬動的患者； 合并有其他臟器出血的 DIC； 嚴重的心、 肝、 腎和凝血功能障礙； 對造影劑過敏者。 (5) 子宮切除術： 適用于各種保守性治療方法無效者。 一般為子宮次全切除術， 如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術。 操作注意事項

17、： 由于子宮切除時仍有活動性出血， 故需以最快的速度鉗夾、 切斷、 下移 ， 直至鉗夾至子宮動脈水平以下， 然后縫合打結， 注意避免損傷輸尿管。 對子宮切除術后盆腔廣泛滲血者， 可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。 （二） 產道損傷的處理 充分暴露手術視野， 在良好照明下， 查明損傷部位， 注意有無多處損傷， 縫合時注意恢復解剖結構， 并應在超過裂傷頂端 0. 5 cm 處開始縫合， 必要時應用椎管內麻醉。 發現血腫盡早處理， 可采取切開清除積血、 縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血 （2448 h 后取出） 。 1. 子宮體內翻： 如發生子宮體內翻， 產婦無嚴重休克或出血， 子宮頸

18、環尚未縮緊， 可立即將內翻子宮體還納， 還納困難者可在麻醉后還納。 還納后靜脈滴注縮宮素， 直至官縮良好后將手撤出。 如經陰道還納失敗， 可改為經腹子宮還納術， 如果患者血壓不穩定， 在抗休克同時行還納術。 2. 子宮破裂： 立即開腹行手術修補或行子宮切除術。 1： 雙側子宮動脈上行支結扎； 2： 雙側子宮動脈下行支結扎； 3： 雙側卵巢子宮血管吻合支結扎 圖 1 子宮血管結扎術步驟示意圖 （三） 胎盤因素的處理 胎兒娩出后， 盡量等待胎盤自然娩出。 1. 胎盤滯留伴出血： 對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術， 并加用強效官縮劑。 對于陰道分娩者術前可用鎮靜劑， 手法要正確、 輕

19、柔， 勿強行撕拉， 以防胎盤殘留、 子宮損傷或子宮體內翻的發生。 2. 胎盤殘留： 對胎盤、 胎膜殘留者應用手或器械清理， 動作要輕柔， 避免子宮穿孔。 3. 胎盤植入： 胎盤植入伴活動性出血， 若為剖宮產可先采用保守治療方法， 如盆腔血管結扎、 子宮局部楔形切除、 介入治療等； 若為陰道分娩應在輸液和（或） 輸血的前提下， 進行介入治療或其他保守性手術治療。 如果保守治療方法不能有效止血， 則應考慮及時行子宮切除術。 4. 兇險性前置胎盤： 即附著于子宮下段剖宮產瘢痕處的前置胎盤， 常常合并有胎盤植入，出血量大。 此處將其單獨列出以引起重視。 如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、 血管結扎

20、、 壓迫縫合、 子宮動脈栓塞等無法有效止血， 應早期做出切除子宮的決策， 以免發展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產婦生命。 對于有條件的醫院， 也可采用預防性髂內動脈球囊阻斷術， 以減少術中出血。 （四） 凝血功能障礙的處理 一旦確診為凝血功能障礙， 尤其是 DIC， 應迅速補充相應的凝血因子。 1. 血小板計數： 產后出血尚未控制時， 若血小板計數低于(5075) l09/L 或血小板計數降低并出現不可控制的滲血時， 則需考慮輸注血小板， 治療目標是維持血小板計數在 50l09/L 以上。 2. 新鮮冰凍血漿： 是新鮮抗凝全血于 68h 內分離血漿并快速冰凍， 幾乎保存了血液中所有的凝血

21、因子、 血漿蛋白、 纖維蛋白原。 應用劑量為 10 15 ml/kg。 3. 冷沉淀： 輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏， 如纖維蛋白原水平高于1. 5 g/L不必輸注冷沉淀。 冷沉淀常用劑量為 0. 100. 15U/kg。 4. 纖維蛋白原： 輸入纖維蛋白原 lg 可提升血液中纖維蛋白原 0. 25g/L， 1 次可輸入纖維蛋白原 46g（也可根據患者具體情況決定輸入劑量） 。 總之， 補充凝血因子的主要目標是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均1. 5 倍平均值， 并維持纖維蛋白原水平在1 g/L以上。 三、 產后出血的輸血治療 成分輸血在治療產后出血尤其是嚴重產后出血中起著非常重要

22、的作用。 產后出血輸血的目的在于增 加 血液的 攜氧 能力 和 補 充 丟失的 凝血因 子。 應結合臨床實際情況掌握好輸血的指征， 既要做到輸血及時、 合理， 又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來的相關不良后果。 1. 紅細胞懸液： 產后出血何時輸注紅細胞尚無統一的指征， 往往是根據產婦出血量的多少、臨床表現如休克相關的生命體征變化、 止血情況和繼續出血的風險、 血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注。 一般情況下， 血紅蛋白水平100 g/L 可不考慮輸注紅細胞， 而血紅蛋白水平60 g/L 幾乎都需要輸血， 血紅蛋白水平70 g/L應考慮輸血， 如果出血較為兇險且出血尚未完全控制或繼續出血的

23、風險較大， 可適當放寬輸血指征。 每個單位紅細胞懸液是從 200 ml 全血中提取的， 每輸注兩個單位紅細胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10 g/L， 應盡量維持血紅蛋白水平80 g/L。 另外， 在剖官產術中如果出血量超過1500 ml， 有條件的醫院還可考慮自體血過濾后回輸。 2. 凝血因子： 補充凝血因子的方法同上述， 包括輸注新鮮冰凍血漿、 血小板、 冷沉淀、 纖維蛋白原等。 另外， 在藥物和手術治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下， 有條件的醫院還可考慮使用重組活化因子(rFa) 作為輔助治療的方法， 但由于臨床研究證據不足而不推薦常規應用， 應用劑量為 90 g/

24、kg， 可在 1530 min 內重復給藥。 圖 2 產后出血的防治流程圖 3 止血復蘇及產科大量輸血： 止血復蘇(hemostaticresuscitation) 強調在大量輸注紅細胞時， 早期、 積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結果） ，而限制早期輸入過多的液體來擴容（晶體液不超過 2 000 ml 膠體液不超過 1500 ml） ， 允許在控制性低壓的條件下進行復蘇。 過早輸入大量的液體容易導致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發生稀釋性凝血功能障礙 ， 甚至發生 DIC 及難以控制的出血； 過量的晶體液往往積聚于第 3 間隙中， 可能造成腦、 心、 肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發癥。 產科大量輸血在處理嚴重產后出血中的作用越來越受到重視， 應用也越來越多， 但目前并無統一的產科大量輸血方案(massive transfusion protocol， MTP) ， 按照國內外常用的推薦方案， 建議紅細胞： 血漿： 血小板以 1: 1: