1、第一頁，共五十九頁。第二頁，共五十九頁。第三頁，共五十九頁。重癥患者出現臟器重癥患者出現臟器(zn q)(zn q)功功能障礙，如心、肝、腎、能障礙，如心、肝、腎、肺等，如何應對才更加有肺等，如何應對才更加有效。效。第四頁，共五十九頁。第五頁，共五十九頁。第六頁，共五十九頁。第七頁，共五十九頁。第八頁，共五十九頁。第九頁，共五十九頁。第十頁，共五十九頁。第十一頁，共五十九頁。 年齡大年齡大 血流動力學不穩定可能有多臟器血流動力學不穩定可能有多臟器(zn q)(zn q)衰竭衰竭 典型的急性腎功能衰竭的并發癥典型的急性腎功能衰竭的并發癥 ARDS ARDS 循環衰竭循環衰竭 黃疸黃疸 難控制的膿

2、毒血癥難控制的膿毒血癥 炎癥反應綜合征炎癥反應綜合征 組織缺氧組織缺氧 低血壓低血壓 血小板減少血小板減少. . 第十二頁，共五十九頁。 近來為近來為CBPCBP設計出一代新機設計出一代新機器器, ,如：如：Prisma(Hospal)Prisma(Hospal)、Diapact(B.Braun)Diapact(B.Braun)、BaxterBaxter、金寶（金寶（Gambro)Gambro)等等床旁機床旁機。 床旁機器裝備有完整的安全報警床旁機器裝備有完整的安全報警系統，液體平衡控制系統系統，液體平衡控制系統, ,與血線與血線相連相連, ,可以作可以作CVVHCVVH、CVVHDCVVHD

3、、CVVHDFCVVHDF。 這些機器使患者平穩的進行血這些機器使患者平穩的進行血液凈化治療液凈化治療(zhlio)(zhlio)，血流量達，血流量達150-250ml/min150-250ml/min，透析液或置換，透析液或置換液可達同樣速度，尿素清除率達液可達同樣速度，尿素清除率達100ml/min100ml/min。第十三頁，共五十九頁。 靜脈-靜脈系統使用體外的血泵在回路上來供應血流來通過濾器 動脈(dngmi)-靜脈系統使用患者自身的血壓來使血液通過濾器 使用靜脈-靜脈系統主要的好處是不受患者自身血壓的不穩定影響，且合并癥也少。 第十四頁，共五十九頁。股靜脈(jngmi)通路 鎖骨(

4、sug)下通路 頸內靜脈通路 第十五頁，共五十九頁。 股靜脈置管的優點是壓迫止血效果好，股靜脈置管的優點是壓迫止血效果好，血腫發生率低，穿刺方便、技術要求血腫發生率低，穿刺方便、技術要求(yoqi)(yoqi)低低；可為；可為 ICUICU患者血流動力學監測和治療需要患者血流動力學監測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內靜脈。的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內靜脈。因因此此ICUICU患者應首選股靜脈置管。患者應首選股靜脈置管。第十六頁，共五十九頁。CVVH提供純粹的對流式的溶質清除而不是透析, 使對中分子的清除最大化。CVVHD 對于病人比較溫和，血流動力學耐受(nai shu)良好。對血清

5、尿素可以達到穩定有效的控制。 推薦的膜比典型的透析用的纖維素膜有更好的生物相容性。 在血流動力學穩定的情況下，在規定時間內，水腫被慢慢逐步清除。 第十七頁，共五十九頁。 考慮到多種患者的需要, 高容量超濾每天可以超到20-100升。 避免醋酸鹽的使用，因為它的血管(xugun)作用能危害患者的血流動力學穩定和增加細胞因子的釋放 乳酸鹽能被很好的承受, 但是會干擾血漿乳酸鹽的測量。而血漿乳酸鹽的監測對膿毒血癥患者的無氧代謝是需要時常監測的。 碳酸氫鹽，在血濾中被廣泛應用，對膿毒血癥患者耐受良好，所以被經常采用。第十八頁，共五十九頁。液液：0.9% NaCL 3000ml 0.9% NaCL 30

6、00ml 5% GS 1000ml 5% GS 1000ml 10% CaCL 10% CaCL2 2 10ml 10ml 50%MgSo 50%MgSo4 4 1.6ml 1.6ml （酌情（酌情(zhuqng)(zhuqng)可加入可加入10%KCL 10%KCL ）液液：5%NaHCO5%NaHCO3 3 250ml 250ml 第十九頁，共五十九頁。治療中持續(chx)肝素管理 （首劑、中間追加的肝素首劑、中間追加的肝素）第二十頁，共五十九頁。 CBP需要有效的抗凝來避免凝血因子的激活，并在濾器中聚集。然而，強有力的抗凝技術對于(duy)那些凝血有障礙的患者必須仔細考量，特別是有膿毒血

7、癥的患者。不斷地給與肝素是最經常使用的技術，應監測外周循環中的血小板計數和聚集力改變。第二十一頁，共五十九頁。 如無出血風險的重癥患者行如無出血風險的重癥患者行CRRT時，可采用全時，可采用全身抗凝；身抗凝；全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風險高于局部抗凝，故僅適用于無出血風險（無風險高于局部抗凝，故僅適用于無出血風險（無活動性出血且基線凝血指標基本正常）的患者。活動性出血且基線凝血指標基本正常）的患者。一般首次負荷劑量一般首次負荷劑量2 0002 0005 000 5 000 IUIU靜注，維持劑靜注，維持劑量量500-2 000 500-2 000 IU

8、/hIU/h或負荷劑量或負荷劑量252530 30 IU/kgIU/kg靜注，靜注，然后以然后以5 510 10 IU/IU/（kghkgh）的速度的速度(sd)(sd)持續靜脈輸持續靜脈輸注需每注需每4 46 6 h h監測監測APTTAPTT，據此調整普通肝素用量據此調整普通肝素用量，以保證，以保證APTTAPTT維持在正常值的維持在正常值的1 11.41.4倍。倍。第二十二頁，共五十九頁。 對高出血風險的患者，如存在對高出血風險的患者，如存在(cnzi)(cnzi)活活動性出血、血小板動性出血、血小板602INR2、APTT60sAPTT60s或或24 24 h h內曾發生出血者在接受治

9、療內曾發生出血者在接受治療時，應首先考慮局部抗凝。如無相關技術和時，應首先考慮局部抗凝。如無相關技術和條件時可采取無抗凝劑方法。條件時可采取無抗凝劑方法。第二十三頁，共五十九頁。局部局部(jb)枸櫞酸抗凝的原理枸櫞酸抗凝的原理 凝血過程需要游離鈣參與凝血過程需要游離鈣參與 枸櫞酸螯合游離鈣枸櫞酸螯合游離鈣, , 補充鈣離子可以恢復補充鈣離子可以恢復 血庫使用枸櫞酸保存血液血庫使用枸櫞酸保存血液 采用枸櫞酸可以在血液凈化時進行采用枸櫞酸可以在血液凈化時進行(jnxng)(jnxng)局部局部抗凝抗凝: : 血液進入體外循環后即加入枸櫞酸血液進入體外循環后即加入枸櫞酸 血液進入體內前補充游離鈣血液

10、進入體內前補充游離鈣 體外循環對血液進行抗凝體外循環對血液進行抗凝, , 體內血液正體內血液正常常 通過測定游離鈣監測抗凝通過測定游離鈣監測抗凝第二十四頁，共五十九頁。治療中局部(jb)枸櫞酸鹽局部(jb)給與 （可用于特殊病人）第二十五頁，共五十九頁。第二十六頁，共五十九頁。第二十七頁，共五十九頁。 TNFTNF、細胞因子細胞因子心肌心肌(xnj)(xnj)抑制因子抑制因子花生四烯酸代謝產物花生四烯酸代謝產物: :白三烯、白三烯、 PGE2 PGE2 、TXA2TXA2血小板活化因子（血小板活化因子（PAFPAF） 一氧化氮一氧化氮白細胞內皮細胞表面黏附因子白細胞內皮細胞表面黏附因子內啡肽內

11、啡肽激活的血漿因子：補體激活的血漿因子：補體C3C3、凝血因子、激肽凝血因子、激肽內皮素內皮素-12-12第二十八頁，共五十九頁。第二十九頁，共五十九頁。第三十頁，共五十九頁。與用利尿劑相比，超濾排除水更容易與用利尿劑相比，超濾排除水更容易耐受耐受; ;超濾減輕前負荷，降低心室和肺循環壓，超濾減輕前負荷，降低心室和肺循環壓，增加射血分數和心排除量增加射血分數和心排除量; ;減少減少(jinsho)(jinsho)縮血管物質，增加擴血管物質縮血管物質，增加擴血管物質和心房肽和心房肽; ;能糾正其它的生化異常能糾正其它的生化異常; ;排除心臟抑制因子，增加心臟對藥物的排除心臟抑制因子，增加心臟對藥

12、物的敏感性。敏感性。第三十一頁，共五十九頁。化驗室檢查，有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白化驗室檢查，有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，血清尿，血清CPKCPK、轉氨酶、尿素氮和肌酐增高、轉氨酶、尿素氮和肌酐增高。肌紅蛋白分子量是肌紅蛋白分子量是17800Da17800Da，因此，因此CBPCBP能有效能有效(yuxio)(yuxio)的排除肌紅蛋白，故可以防止擠壓導的排除肌紅蛋白，故可以防止擠壓導致的腎衰。致的腎衰。擠壓綜合征屬高分解代謝擠壓綜合征屬高分解代謝, ,血液凈化治療血液凈化治療 時時應該早期、充分透析，加強營養，應該早期、充分透析，加強營養，糾正體液平衡，堿化尿液是非常重要的。糾正體液平衡，堿化

13、尿液是非常重要的。恰當和及時的清除擠壓的壞死組織，糾正恰當和及時的清除擠壓的壞死組織，糾正 高鉀血癥是治療成功的關鍵。高鉀血癥是治療成功的關鍵。第三十二頁，共五十九頁。第三十三頁，共五十九頁。第三十四頁，共五十九頁。 當常規內科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴重肝腎損當常規內科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴重肝腎損 害威脅生命時，應不失時機的選用體外循環清除療法；害威脅生命時，應不失時機的選用體外循環清除療法； 通過透析清除的藥物或毒物應該是透析膜可以通過的通過透析清除的藥物或毒物應該是透析膜可以通過的 小分子、水溶性而不與血漿蛋白質結合的物質。小分子、水溶性而不與血漿蛋白質結合的物質。 高滲透膜大

14、分子量物質篩選系數大，高滲透膜大分子量物質篩選系數大，CVVHCVVH效果強于常規效果強于常規透析和腹膜透析，在理論上透析和腹膜透析，在理論上CVVHCVVH藥物清除率與超藥物清除率與超 濾率呈正相關，與蛋白結合率呈反相關。濾率呈正相關，與蛋白結合率呈反相關。 高滲透膜對藥物或毒物有不同的吸附高滲透膜對藥物或毒物有不同的吸附(xf)(xf)能力，從而增加能力，從而增加 清除率。清除率。 血漿置換可以清除與蛋白質結合的藥物。血漿置換可以清除與蛋白質結合的藥物。第三十五頁，共五十九頁。第三十六頁，共五十九頁。急性急性(jxng)(jxng)壞死性胰腺炎壞死性胰腺炎發病機理：發病機理： 胰蛋白酶的活

15、化，胰蛋白酶的活化， 消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進入血管床，作用于各種不同的進入血管床，作用于各種不同的 細胞，釋放出一些血細胞，釋放出一些血管活性物質，如管活性物質，如5-5-羥色胺羥色胺 、組織胺、激肽酶，導、組織胺、激肽酶，導致胰腺壞死、炎癥反應、血管彌漫致胰腺壞死、炎癥反應、血管彌漫(mmn)(mmn)損傷、損傷、血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。胰腺功能的指標：胰腺功能的指標： 胰蛋白酶、脂肪酶及其抑制劑胰蛋白酶、脂肪酶及其抑制劑；反應胰腺壞死的指標：反應胰腺壞死的指標： 游離酚、中分子物質；游離酚

16、、中分子物質；第三十七頁，共五十九頁。急性急性(jxng)(jxng)壞死性胰腺炎壞死性胰腺炎 改善胰腺炎患者對內毒素低反應性；改善胰腺炎患者對內毒素低反應性； 降低細菌轉位和內毒素血癥；降低細菌轉位和內毒素血癥； 急性胰腺炎治療成功的關鍵：早期急性胰腺炎治療成功的關鍵：早期/ /交換交換量大。量大。 血液凈化血液凈化(jnghu)(jnghu)療法，如療法，如CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF以及腹膜透析。以及腹膜透析。第三十八頁，共五十九頁。急性急性(jxng)(jxng)壞死性胰腺炎壞死性胰腺炎 近來研究表明近來研究表明(biomng)(biomng)：炎癥介質有重要作用。減輕

17、：炎癥介質有重要作用。減輕炎癥介質的瀑布式反應，抑制炎癥介質的產生和（或炎癥介質的瀑布式反應，抑制炎癥介質的產生和（或）阻斷體內已產生的炎癥介質的作用，將可能改善）阻斷體內已產生的炎癥介質的作用，將可能改善SAPSAP的預后，提高生存率。的預后，提高生存率。CVVHCVVH可以清除炎性介質，可以清除炎性介質，顯著提高急性胰腺炎生存時間；顯著提高急性胰腺炎生存時間；CVVHCVVH治療治療SNPSNP，除了，除了能維持水、電解質酸堿平衡和內環境穩定、清除各種小分能維持水、電解質酸堿平衡和內環境穩定、清除各種小分子毒素，還能清除各種水溶性炎癥介質，下調炎癥反應。子毒素，還能清除各種水溶性炎癥介質，

18、下調炎癥反應。 CVVHCVVH主要以對流和吸附機制清除細胞因子，濾器主要以對流和吸附機制清除細胞因子，濾器6h6h時時達到最低點，而后其吸附能力逐漸降低，達到最低點，而后其吸附能力逐漸降低，12h12h時兩種時兩種因子濃度恢復至治療前水平并持續到因子濃度恢復至治療前水平并持續到24h24h。第三十九頁，共五十九頁。急性急性(jxng)(jxng)壞死性胰腺炎壞死性胰腺炎表明表明(biomng)(biomng)此時對細胞因子的清除能力有所此時對細胞因子的清除能力有所下降，清除量與體內的產生量之間達到平下降，清除量與體內的產生量之間達到平衡，血漿水平無顯著變化，換用新濾器又衡，血漿水平無顯著變化

19、，換用新濾器又呈現相似的變化趨勢，提示換用新的濾器呈現相似的變化趨勢，提示換用新的濾器可提高細胞因子的清除量。停止可提高細胞因子的清除量。停止CVVHCVVH后，后，兩種細胞因子水平顯著升高，間接說明患兩種細胞因子水平顯著升高，間接說明患者如果不行者如果不行CVVHCVVH治療，細胞因子可能會升治療，細胞因子可能會升至更高水平。至更高水平。重癥胰腺炎合并重癥胰腺炎合并MODSMODS患者，行患者，行CVVHCVVH時，時，血流動力學穩定，并發癥少，能有效緩解血流動力學穩定，并發癥少，能有效緩解患者的臨床癥狀，可能與外周血中炎癥介患者的臨床癥狀，可能與外周血中炎癥介質的清除有關。早期行質的清除有

20、關。早期行CVVHCVVH治療，更有利治療，更有利于急性胰腺炎預后的改善。于急性胰腺炎預后的改善。第四十頁，共五十九頁。第四十一頁，共五十九頁。 在急性病理狀態下，病人對葡萄糖的利用能力降在急性病理狀態下，病人對葡萄糖的利用能力降低，激活體內糖異生機制，從而進一步加重了蛋白低，激活體內糖異生機制，從而進一步加重了蛋白質的分解質的分解。為了保持血糖的穩定為了保持血糖的穩定(wndng)(wndng)，CBPCBP替代液替代液的葡萄糖濃度應在的葡萄糖濃度應在100-180mg/dl100-180mg/dl之間。之間。第四十二頁，共五十九頁。第四十三頁，共五十九頁。第四十四頁，共五十九頁。第四十五頁

21、，共五十九頁。第四十六頁，共五十九頁。1 1、可運用于各種、可運用于各種( ( zhn zhn) )藥物中毒藥物中毒2 2、腎病、肝臟疾病、免疫、皮膚等疾病、腎病、肝臟疾病、免疫、皮膚等疾病 領域領域第四十七頁，共五十九頁。 活活 性性 碳碳 樹樹 脂脂比表面積比表面積 1000 m2/g 1500m2/g孔徑孔徑 大小不一大小不一 可調節可調節,一般在一般在1315nm之間之間 吸附譜吸附譜 廣泛廣泛 相對特異性相對特異性吸附強度吸附強度 相對小相對小 大大機械機械(jxi)強度強度 顆粒易脫落顆粒易脫落 好好主要吸附主要吸附 無選擇性無選擇性 相對特異選擇性相對特異選擇性物物 質質 各種分子量各種分子量 50050000道爾頓道爾頓主要適應癥主要適應癥 藥物中毒藥物中毒 藥物中毒、重型肝炎、尿毒癥藥物中毒、重型肝炎、尿毒癥生物相容性生物相容性 差差 好好 吸附劑的比較吸附劑的比較(bjio)第四十八頁，共五十九頁。