1、病例分享病例分享l蘇某某l男，23歲 于2014年3月25日入院l主訴l皮膚瘀斑2周余主訴主訴簡要病史簡要病史l患者自述于患者自述于2周前周前無明顯誘因出現面部、頸前部皮膚瘀點、瘀斑無明顯誘因出現面部、頸前部皮膚瘀點、瘀斑，偶爾刷牙時出現少量牙齦出血，無，偶爾刷牙時出現少量牙齦出血，無鼻衄鼻衄，無，無解解血尿血尿及黑便，及黑便，無發熱、無四肢關節痛，無發熱、無四肢關節痛，外院查血象：外院查血象：WBC 30.5109/L HB 70 g/L PLT 64109/L，BM：急性淋巴細胞白血病骨髓象，急性淋巴細胞白血病骨髓象，原、原、幼淋幼淋98.8%。為進一步診治到為進一步診治到我院我院，門診擬

2、門診擬“急性淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病”收入院。發病以來，體重明顯減輕約收入院。發病以來，體重明顯減輕約4kg。l既往體健，否認肝炎及結核病史。既往體健，否認肝炎及結核病史。T 37, P 80次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg神清，貧血貌，全身可見散在瘀點、瘀斑雙側耳前、耳后、頜下、頦下、頸部、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝均捫及腫大淋巴結，如綠豆至蠶豆大小不等，質中，無壓痛，活動度可胸骨壓痛，兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心臟查體無異常肝右肋下3cm可觸及，脾肋下未觸及雙下肢無水腫體格檢查體格檢查入院診斷入院診斷l急性白血病（分型待定）入院后檢查入院后檢查血象血象： ： WBC

3、25.36 109/LRBC 2.22 1012/LHB 68 g/LPLT 59.6 109/L骨髓骨髓細細胞學：胞學： l 骨髓增生極度活躍，l 原幼淋占92%，細胞大小不等，以大細胞為主，提示提示： ：ALL-L2免疫學分型：免疫學分型：cCD79a,CD19,CD 20均為陽性Bcr/abl融合基因：融合基因： 陰性陰性肝肝腎腎功能功能： ： 正常肺肺CT： ：前上縱隔見一軟組織密度影，約9.6cmX5.0cmX7.5cm，周圍軟組織受壓向后移位入院入院檢查檢查治療情況治療情況l診斷診斷：急性淋巴細胞白血病急性淋巴細胞白血病-L2（Bcr/abl陰性）陰性）l誘導化療方案：誘導化療方案

4、：VDCPl化療時間：化療時間：2014年年3月月27日日l加強護肝、護胃、水化等對癥支持治療加強護肝、護胃、水化等對癥支持治療抗感染治療經過2014年年3月月27日日2014年年4月月6日日pVDCP方案方案誘導誘導查血常規：查血常規：WBC 0.08*109/L， ，Hb 41.50g/l， ，PLT 12.10*109/L， ，N 0.02*109/L 發熱發熱， ，T 最高達最高達39.6， ，乏力，查體：T39.6，R24次/分，P 110次/分，BP82/42mmHg，神志模糊，貧血貌，散在瘀點、瘀斑泰能（泰能（1.0g q6h） ）穩穩可信（可信（1.0 q12h)科科賽賽斯斯

5、(50mg Qd)4月月11日日 血培養：血培養：大大腸腸埃希菌埃希菌泰能泰能+穩可信穩可信+科賽斯科賽斯泰能泰能(1.0 Q6h)阿米卡星阿米卡星泰能泰能阿米卡星阿米卡星特治星特治星阿米卡星阿米卡星泰能泰能阿米卡星阿米卡星病例體會病例體會 惡性血液病患者由于惡性血液病患者由于腫瘤負荷大腫瘤負荷大，化療后骨髓抑制，化療后骨髓抑制，中性中性粒細胞缺乏，本身抵抗力低下容易合并粒細胞缺乏，本身抵抗力低下容易合并嚴重嚴重感染，表現為感染，表現為病情進展快病情進展快，而且容易，而且容易出現敗血癥，危及患者生命出現敗血癥，危及患者生命 對治療后出現骨髓抑制，合并發熱的患者，應盡早行相關對治療后出現骨髓抑制

6、，合并發熱的患者，應盡早行相關病原學檢查，病原學檢查，獲得獲得相應培養相應培養及藥敏結果對治療及藥敏結果對治療具有具有重要價重要價值，值，應盡可能的獲得病原學結果來指導治療應盡可能的獲得病原學結果來指導治療l-內酰胺酶可使內酰胺酶可使-內酰胺類藥物的酰胺鍵斷裂而失去抗內酰胺類藥物的酰胺鍵斷裂而失去抗菌活性，菌活性，-內酰胺酶的產生是內酰胺酶的產生是G-菌對菌對-內酰胺類藥物內酰胺類藥物耐藥的主要原因耐藥的主要原因l廣譜廣譜-內酰胺酶內酰胺酶(ESBL)屬于屬于A組組-內酰胺酶，患者感內酰胺酶，患者感染產染產ESBL菌株菌株病死率 、治療成功率住院時間延長6-10天治療費用增加2-3倍Pitou

7、t JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333產產ESBL腸桿腸桿菌感染菌感染？ 碳青霉烯類碳青霉烯類 頭孢菌素類頭孢菌素類 -內酰胺類內酰胺類/ -內內酰胺酶抑制劑酰胺酶抑制劑 氨基糖苷類氨基糖苷類 氟喹諾酮類氟喹諾酮類 磷霉素磷霉素 替加環素等替加環素等可選藥物可選藥物首選藥物首選藥物哪類藥物可作為哪類藥物可作為產產ESBL腸桿菌感腸桿菌感染患者起始經驗染患者起始經驗性治療的首選性治療的首選治療ESBL腸桿菌感染的抗生素選擇碳青霉烯類是產ESBL腸桿菌感染的首選治療藥物產產ESBL腸桿菌感染抗菌藥物的選擇腸桿菌感染抗菌藥物的選擇感染類型感染類型感染起源感染起源首選藥物

8、首選藥物可選藥物可選藥物菌血癥、肺炎、腹腔菌血癥、肺炎、腹腔感染、復雜尿路感染感染、復雜尿路感染社區獲得性感染社區獲得性感染厄他培南厄他培南阿米卡星阿米卡星菌血癥、肺炎、腹腔菌血癥、肺炎、腹腔感染、復雜尿路感染感染、復雜尿路感染院內感染院內感染亞胺培南亞胺培南或或美羅培南美羅培南阿米卡星阿米卡星非復雜性尿路感染非復雜性尿路感染社區獲得性感染社區獲得性感染磷霉素磷霉素呋喃妥因、呋喃妥因、阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸非復雜性尿路感染非復雜性尿路感染院內感染院內感染磷霉素磷霉素呋喃妥因、呋喃妥因、阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3):

9、313-333碳青霉烯類藥物為何能成為產碳青霉烯類藥物為何能成為產ESBL腸桿腸桿菌感染患者起始經驗性治療的首選？菌感染患者起始經驗性治療的首選？l 碳青霉烯類治療產碳青霉烯類治療產ESBL腸桿菌感染的臨床有效率達腸桿菌感染的臨床有效率達80-100%l 采用碳青霉烯類治療，產采用碳青霉烯類治療，產ESBL腸桿菌感染患者腸桿菌感染患者14天病死率下降天病死率下降83%其他抗菌藥物為何不能成為產其他抗菌藥物為何不能成為產ESBL腸腸 桿桿菌感染患者起始經驗性治療的首選？菌感染患者起始經驗性治療的首選？l采用四代頭孢菌素治療，近1/3的產ESBL腸桿菌感染患者治療失敗l產ESBL腸桿菌對-內酰胺類

10、/ -內酰胺酶抑制劑中介或耐藥率高l產ESBL腸桿菌對氟喹諾酮類的耐藥率高l氨基糖苷類治療產ESBL腸桿菌感染患者的臨床有效率80存在存在接種物效應即在高接種菌量時藥物對細菌的接種物效應即在高接種菌量時藥物對細菌的MIC值比標準接種菌量時明顯升高的現象值比標準接種菌量時明顯升高的現象 產產ESBL腸桿菌對腸桿菌對-內酰胺類內酰胺類/ -內酰胺酶抑制劑的中介或耐藥率高內酰胺酶抑制劑的中介或耐藥率高 即使產即使產ESBL腸桿菌對腸桿菌對-內酰胺類內酰胺類/ -內酰胺酶抑制敏感，由于存在接種物效應，其臨床內酰胺酶抑制敏感，由于存在接種物效應，其臨床療效也可能不佳療效也可能不佳 雖然部分小樣本研究顯示，雖然部分小樣本研究顯示， -內酰胺類內酰胺類/ -內酰胺酶抑制能用于產內酰胺酶抑制能用于產ESBL腸桿菌感染的治腸桿菌感染的治療，但研究者認為其臨床療效還待大型研究進一步證實療，但研究者認為其臨床療效還待大型研究進一步證實Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333病例小結l產產ESBL腸桿菌感染的危害腸桿菌感染的危害產產ESBL腸桿菌感染降低治療成功率，延長患者住院時間，增腸桿菌感染降低治療成功率，延長患者住院時間，增加患者病死率及治療費用