1、腦癱的作業(yè)療法 腦癱的作業(yè)療法 腦癱是指小兒出生一個(gè)月內(nèi)因各種原因所致的一種非進(jìn)行性的腦損傷綜合征。腦癱常屬于多重殘障，患兒除了運(yùn)動(dòng)障礙的問題外，還常伴隨其它的相關(guān)缺陷，這些相關(guān)缺陷有些是由于腦損傷引起，有些則是由于發(fā)育障礙而導(dǎo)致的繼發(fā)性問題，如視力缺損、聽力障礙、言語障礙、智能不足、知覺異常、情緒障礙等。雖然，腦癱患兒腦組織的損傷不會(huì)隨著其年齡的增加而漸漸加劇，但若其存在的問題不能得到及時(shí)的干預(yù)和有效的解決，將會(huì)嚴(yán)重妨礙患兒日后的學(xué)習(xí)、工作、日常生活和娛樂。由于兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育是和腦發(fā)育同步的，因此，為了不錯(cuò)過腦發(fā)育的最佳時(shí)期，腦癱康復(fù)特別強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。1作業(yè)治療的目的1.1運(yùn)動(dòng)方面

2、1.1.1使姿勢肌張力正常化；1.1.2增加對稱性肌肉活動(dòng)；1.1.3強(qiáng)調(diào)在身體中線上的活動(dòng)；1.1.4增加肢體尤其是上肢肌肉的控制能力。1.2感覺方面1.2.1促進(jìn)翻正反射、平衡反射與保護(hù)性反射的整合；1.2.2使對感覺刺激的反應(yīng)正常化。1.3感、認(rèn)知方面1.3.1促進(jìn)感知技能的發(fā)展；1 3.2發(fā)展認(rèn)知技能。1.4自我料理方面1.4.1促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)實(shí)施能力的發(fā)展與獨(dú)立。1.5生產(chǎn)性活動(dòng)方面1.5.1促進(jìn)工作習(xí)慣、工作技巧、工作能力的發(fā)展；1.5.2提供職業(yè)探索的機(jī)會(huì)；1.5.3鼓勵(lì)獨(dú)立生活技能的發(fā)展。1.6娛樂方面1.6.1探索患者可能的娛樂興趣，促進(jìn)其娛樂技能的發(fā)展。2作業(yè)治療的評

3、估內(nèi)容2.1運(yùn)動(dòng)方面2.1.1肌張力；2.1.2反射發(fā)育與成熟；2.1.3關(guān)節(jié)活動(dòng)度及控制能力；2.1.4姿勢控制與平衡；2.1.5功能性移動(dòng)；2.1.6運(yùn)動(dòng)速度、協(xié)調(diào)性與靈活性；2.1.7執(zhí)行目的性活動(dòng)的能力；2.1.8手功能。2.2感覺方面2.2.1感覺登記能力；2.2.2感覺信息處理能力。2.3.感、認(rèn)知方面2.3.1感知技能；2 3.2注意力、記憶力、計(jì)算能力、綜合能力、推理能力；2.3.3抄寫技能、社會(huì)技能、交流技巧；2.4視覺方面有無斜視、復(fù)視、弱視、單盲、顱神經(jīng)癱瘓。2.5日常生活活動(dòng)及娛樂2.6建筑上和環(huán)境上的障礙3常用的作業(yè)治療評估工具3.1發(fā)育性手障礙評估量表；3.2發(fā)育性

4、的視力評估量表；3.3進(jìn)食過程中的口功能評估量表；3.4學(xué)齡前兒童玩耍能力評估量表；3.5非對稱性頸反射記分量表；3.6 Klein-Bell ADL量表和WeeFIM評定量表。4作業(yè)治療的方法依據(jù)作業(yè)治療自身的特點(diǎn)，對腦癱患兒的作業(yè)治療著重于訓(xùn)練患兒隨意地、有目的地、有效地使用上肢和手，最大程度地提高其生活自理能力，改善其感、認(rèn)知能力，培養(yǎng)其學(xué)習(xí)與社會(huì)交往能力。4.1促進(jìn)上肢粗大的運(yùn)動(dòng)功能一個(gè)沒有適當(dāng)?shù)纳现执筮\(yùn) 動(dòng)功能的腦癱患兒是不可能對其訓(xùn)練手的精細(xì)功能的，因此，在作業(yè)治療中，最好先強(qiáng)調(diào)粗大運(yùn)動(dòng)技能的訓(xùn)練，直到它們能很好地支持精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能，但同時(shí)仍然需要給患兒提供手部的、不同的感覺體驗(yàn)的

5、機(jī)會(huì)，并且，在開始訓(xùn)練精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能之前，也需強(qiáng)調(diào)對手眼的認(rèn)知訓(xùn)練。4.1.1整合非對稱性頸反射、對稱性頸反射和迷路張力反射。可將患兒擺放在反射抑制體位上，如當(dāng)患兒的頭轉(zhuǎn)向身體的一側(cè)時(shí)，將其臉?biāo)龑χ囊粋?cè)上肢保持在屈曲位上，而使另一側(cè)上肢保持在伸展位，以整合非對稱性頸反射。4.1.2促進(jìn)手臂與肩胛帶的動(dòng)作分離。4.1.2.1讓患兒俯臥于治療師的膝上，治療師的手固定住患兒的肩胛帶，鼓勵(lì)其做伸手向前的動(dòng)作。4.1.2.2患兒俯臥于地板上，做雙手滾圓棒的動(dòng)作。4.1.2.3患兒在俯臥位下，做雙臂伸直、外展、后伸的動(dòng)作。4.1.2.4患兒取側(cè)臥位，做上肢在胸前的滑行性動(dòng)作。4.1.3增加肩胛帶的自主控

6、制，提高上肢的穩(wěn)定性。4.1.3.1患兒取俯臥位，用雙肘支起上身，做左右、前后的重心轉(zhuǎn)換。4.1.3.2患兒俯臥在滾筒上，雙手交替支撐，做向前、向后爬行的動(dòng)作。4.1.3.3患兒維持手膝四點(diǎn)支撐姿勢于搖板上，治療師控制搖板，并做緩慢的晃動(dòng)。4 1 3 4患兒俯臥于滾筒上，一手支撐于地面上，并在支撐臂的肩部施以適當(dāng)?shù)膲毫Γ硪皇謴氖履骋蛔鳂I(yè)活動(dòng)。4 1 3 5坐或站位下，患兒雙手與治療師的雙手共持一根木棒，做對抗性推的動(dòng)作。4 1 4誘發(fā)肘關(guān)節(jié)伸直。4.1.4.1肩胛帶前伸，伸肘夠物，或手握一硬的圓錐狀物體去觸碰前方某一目標(biāo)。4.1.4.2患兒手握一端帶有磁鐵的柱狀物，去吸放在桌面上的金屬物，動(dòng)

7、作過程中要求涉及肘關(guān)節(jié)的伸直。4.1.4.3對于年幼的患兒，可將其抱坐于腿上，讓其伸手去擊拍治療師的手掌。注意不要讓他失去姿勢控制。4.1.5訓(xùn)練坐位平衡，誘發(fā)保護(hù)性伸直反應(yīng)。4.1.5.1患兒坐于半圓型晃板上，治療師立于身后保護(hù)其安全，鼓勵(lì)患兒當(dāng)身體向左晃動(dòng)時(shí)伸左手向左側(cè)夠物，向右晃動(dòng)時(shí)伸右手向右側(cè)夠物。4.1.5.2患兒騎坐于半圓型晃板上，治療師立于一側(cè)保護(hù)其安全，鼓勵(lì)患兒當(dāng)身體向前晃動(dòng)時(shí)伸手向前夠物。4.1.6誘發(fā)手到口的動(dòng)作。4.1.6.1雙手交叉互握，讓患兒做雙手觸摸口部的動(dòng)作。4.1.6.2鼓勵(lì)患兒手抓食物，或?qū)⒁恍┦澄锿吭谑种干希鍪值娇诘膭?dòng)作。4.1.7誘發(fā)雙手在中線上的活動(dòng)。

8、4.1.7.1側(cè)臥位下，肩前伸，用手玩物，或用手去觸碰另一只手及身體的某一部位。4.1.7.2仰臥位，保持雙手交叉互握狀態(tài)，或用兩手同時(shí)觸碰胸上方的物體，或雙手輪流抓放一物件。4.1.7.3雙手操控簡單的玩 具。4.2促進(jìn)手精細(xì)的運(yùn)動(dòng)功能早期視覺整合和有目的地使用手是腦癱作業(yè)治療中發(fā)展手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)。治療師在治療中，可以通過使用有趣的玩具和自己的臉部來幫助腦癱患兒練習(xí)視覺固定、視覺跟蹤和手眼的協(xié)調(diào)，并且，經(jīng)常與患兒保持視覺接觸。4 2 1腦癱患兒手功能的常見表現(xiàn)形式腦癱患兒常表現(xiàn)為手動(dòng)作的發(fā)育遲緩或不正常。不正常的動(dòng)作模式往往是幾個(gè)發(fā)育層次的復(fù)合，其原因在于患兒的認(rèn)知和社會(huì)心理層次鼓勵(lì)他

9、嘗試作超過他運(yùn)動(dòng)能力的活動(dòng)，而不能完成活動(dòng)所產(chǎn)生的感覺運(yùn)動(dòng)壓力導(dǎo)致他把自己遲緩的動(dòng)作發(fā)育形態(tài)疊放在一起。4.2.2手精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能的訓(xùn)練原則4.2.2.1既然有很多手的精細(xì)動(dòng)作是在坐位下完成的，因此，在開始手精細(xì)功能訓(xùn)練之前，就要先訓(xùn)練患兒獲得良好的坐位平衡與保持良好坐位姿勢的能力，或在訓(xùn)練時(shí)，提供患兒適當(dāng)?shù)淖魏妥雷樱詭椭浍@得良好的姿勢控制。4.2.2.2從事單側(cè)手活動(dòng)時(shí)，要將另一側(cè)手?jǐn)[放在恰當(dāng)?shù)奈恢蒙希詭椭純壕S持正確的姿勢與肌肉張力。4.2.2.3考慮操作物件的大小、質(zhì)地、重量與形狀，因?yàn)椋诌\(yùn)動(dòng)的控制開始于感覺輸入，不同的感覺探索有利于促進(jìn)手功能的發(fā)展。4.2.2.4鼓勵(lì)采用雙手性

10、活動(dòng)。4.2.2.5動(dòng)作難度應(yīng)設(shè)置在患兒通過努力就能完成的范圍，難度過大，會(huì)對患者產(chǎn)生一種壓力，而這種壓力會(huì)誘發(fā)或加重痙攣和聯(lián)合反應(yīng)，從而使得姿勢控制與動(dòng)作努力更差。4.2.3訓(xùn)練手指控制的方法。4.2.3.1用來預(yù)備整個(gè)上肢有更好控制的感覺性活動(dòng)。*在一個(gè)好的形態(tài)下，用手和膝來爬。*治療師提起患兒的雙腳，囑咐其用雙手走路。*拍手或拍大腿。4.2.3.2用來預(yù)備手和手指有更好控制的感覺性活動(dòng)。*用油、布、或是刷子擦刷手臂、手及每一只手指。*把每只手指插入粘土中。*用每只手指與大拇指將粘土撐開。*在指間擠壓粘土。*用手指撐開橡皮筋。*捏衣夾。*在裝有沙子或豆子的容器中尋找小物件。4.2.3.3用

11、于促進(jìn)手抓放物件及手眼協(xié)調(diào)的活動(dòng)。*將患兒的手握緊，于其小指背側(cè)向手腕方向推擠用力，可以誘發(fā)手掌打開。*如患兒能將手掌打開，但抓持物件困難，可以將一根稍長的圓柱形物件放其手掌內(nèi)，幫助彎曲手指，使能抓住物件，并保持拇指處于對掌位，數(shù)秒鐘后，慢慢減少對手部的幫助，同時(shí)向上拉動(dòng)物件，使患者的手指產(chǎn)生對抗，或在側(cè)面扭動(dòng)該物件。當(dāng)患兒已有較大的抓握力時(shí)，讓其繼續(xù)練習(xí)抓握幾次。*當(dāng)患兒已能握持住手中的物件，就應(yīng)鼓勵(lì)其伸手抓握物件。為了提高患者對抓握的興趣，可在一根桿子上懸掛各種有趣的物件如 響鈴、絨毛玩具或食物等。*用不同大小、形狀、顏色的圈子套放在相應(yīng)大小、形狀、顏色的物件上，或移動(dòng)穿掛在一根鐵絲上的小

12、物件。4.2.3.4用于手指分離性運(yùn)動(dòng)控制的活動(dòng)。*撿拾小玩具、珠子或豆子，并將其放入狹小開口的容器內(nèi)。*手指頭蘸顏料印指印。*手指彈彈子。*往手指上套指環(huán)。*使用需要個(gè)別手指控制的玩具或用品，如琴鍵、笛子、計(jì)算機(jī)鍵盤等。*單個(gè)手指的游戲，可用眼睛或不用眼睛來引導(dǎo)，并保持其它手指彎曲在手掌內(nèi)。*翹起單個(gè)手指并擺動(dòng)。*堆砌積木、玩智力拼圖。*與日常生活活動(dòng)相結(jié)合，如拉拉鏈、扣鈕扣等。*描圖練習(xí)、寫字練習(xí)，筆桿可以由粗到細(xì)。4.3發(fā)展日常生活活動(dòng)技巧腦癱患兒在日常生活活動(dòng)方面常需要很多的幫助，因此，在治療過程中，應(yīng)采取一切可能的方法來發(fā)展該方面的技巧與能力，通過患兒在有指導(dǎo)下的反復(fù)練習(xí)、模仿和逐步

13、學(xué)習(xí)以實(shí)現(xiàn)日常生活中最大程度的功能獨(dú)立。4.3.1進(jìn)食訓(xùn)練進(jìn)食是孩子最先發(fā)展的、滿足自身需要的能力之一。正常情況下，一個(gè)孩子的進(jìn)食技巧并不需要特別的訓(xùn)練而逐漸增加，他先學(xué)會(huì)用唇、舌吸吮與吞咽液體，然后，學(xué)會(huì)撕咬與咀嚼固體食物，用手將食物送到口中，早期的轉(zhuǎn)頭與吸吮反射隨著學(xué)會(huì)控制進(jìn)食活動(dòng)而消失。腦癱患兒常有進(jìn)食困難，其問題可能在于缺少口、舌、頭、軀干的控制；坐位平衡差；髖不能屈曲以使身體前傾夠及桌面；手眼不協(xié)調(diào)，不能將食物遞送至口中等，幫助患兒盡早發(fā)展進(jìn)食技巧特別重要，因?yàn)椋己玫臓I養(yǎng)是健康與生命的保證。4.3.1.1進(jìn)食的體位 采取坐位，髖關(guān)節(jié)屈曲，上身前傾，避免頭后仰，食物應(yīng)來自于身體前方。

14、4.3.1.2幫助控制口部功能 可以通過下頜控制技術(shù)以改善患兒吸吮吞咽反射，吃手中或勺中的食物，或從杯中飲水的能力。具體方法請參照圖1和圖2，置于下巴處的手指需對下巴施以柔和而沉著的向上推力，且保持手部不離開。但隨著患兒口、舌控制的改善，需逐漸減少下頜控制技術(shù)的幫助程度，直至完全停止使用該技術(shù)。一般說來，下巴控制技術(shù)會(huì)對腦癱患兒的唇、舌控制有所幫助，但如果使用周后，患兒的問題持續(xù)存在，或情況更糟，應(yīng)停止使用。4.3.1.3糾正流涎 經(jīng)常性地用手指敲擊或輕口患兒的上唇數(shù)次，向左右側(cè)方輕輕牽伸唇部肌肉，幫助患兒的閉嘴活動(dòng)。4.3.1.4增加唇、舌的力量 在上、下唇處放上甜性食物，要患兒伸舌舔食。也

15、可將粘性食物放在患兒門牙的內(nèi)側(cè)和腭后部，讓其舔食。先從需要咀嚼的固體食物開始，以幫助改善患兒下頜與口部運(yùn)動(dòng)的發(fā)展，但應(yīng)注意的 是：如果患兒不能控制住伸舌活動(dòng)，不宜做此類活動(dòng)，以免加重伸舌情況。4.3.1.5增加咀嚼能力 為了幫助患兒學(xué)習(xí)咀嚼，增加咀嚼能力，可放一小塊硬性食物于患兒一側(cè)的牙齒之間，用下巴控制技術(shù)幫助其口部的閉合。為了激發(fā)撕咬動(dòng)作的出現(xiàn)，可選擇細(xì)長的厚片食物，患兒撕咬時(shí)稍用力往外拉，或在牙齒上磨動(dòng)食物。4.3.1.6控制伸舌 一般說來，下頜控制技術(shù)可有效預(yù)防伸舌，但有時(shí)并不足夠，治療師可用一根頭部淺平，邊緣圓鈍的勺子對患兒的舌頭施以一定的壓力，以阻止舌頭外伸，使其能更好地使用雙唇與

16、舌頭。4.3.1.7飲水 飲水與吃飯一樣，也是一項(xiàng)涉及全身的活動(dòng)，身體姿勢非常重要。腦癱的孩子如從普通的杯子中飲水，勢必要將其頭部后仰，這樣的動(dòng)作會(huì)引發(fā)非控制性的軀干后伸僵硬而產(chǎn)生嗆咳，因此，在訓(xùn)練腦癱患兒學(xué)習(xí)飲水時(shí)，應(yīng)采用帶缺口的杯子，可以有效地避免這一情況的發(fā)生。訓(xùn)練的開始可選用稍稠些的液體，如酸奶、玉米粥、谷物面稀飯等，以減少由于液體流速過快，患兒不能有效控制吞咽動(dòng)作而產(chǎn)生的嗆咳。4.3.1.8自我進(jìn)食 自我進(jìn)食除了需要口、唇、舌的控制外，還需要坐位下的頭部直立，用餐具舀起或夾起食物，將食物送至口中，因此，在開始自我進(jìn)食訓(xùn)練之前，就應(yīng)鼓勵(lì)患兒玩耍時(shí)，將手和玩具遞送至口中；坐位下使用雙手并

17、保持身體平衡。4.3.2穿衣訓(xùn)練正常孩子約在一周歲時(shí)開始配合穿衣，如將腳伸出穿鞋子，胳膊伸出穿袖子，約在一周半時(shí)開始有意識地脫鞋、脫襪、脫帽，兩歲時(shí)會(huì)脫寬松的衣服，三歲時(shí)能穿上寬松的衣服，四歲時(shí)會(huì)扣大鈕扣，五歲時(shí)除了困難的步驟如系褲帶，能夠完成穿脫衣的動(dòng)作，六歲時(shí)大多能達(dá)到穿衣獨(dú)立。幫助孩子獲得穿衣技巧通常要花費(fèi)大量的時(shí)間與耐心，對于腦癱孩子更是如此。4.3.2.1穿衣時(shí)的體位 在為一個(gè)痙攣性腦癱患兒穿衣時(shí)，身體處于什么樣的位置特別重要，因仰臥位時(shí)易使患兒身體僵硬、后挺，增加穿衣的難度，所以，在給此類患兒穿衣時(shí)，可采用側(cè)臥位或讓患兒趴在治療師的腿上進(jìn)行。也可讓患兒采取坐位，治療師位于其身后，或

18、讓患兒坐于墻角，以幫助其保持髖部屈曲，身體前傾，而由患兒自己完成穿衣動(dòng)作。4.3.2.2穿衣訓(xùn)練的建議 因腦癱患兒所表現(xiàn)的情況千差萬別，所以，不宜采取統(tǒng)一的訓(xùn)練方法，需具體情況具體對待，但有一些有益的建議可供遵守。*如為偏癱型腦癱患兒，宜先穿偏癱側(cè)。*將衣物放在患兒能看得見和易取到的地方。*如上肢有屈曲痙攣，應(yīng)先對上肢進(jìn)行緩慢的牽伸，然后再將其帶入衣袖內(nèi)。*遇下肢伸直痙攣時(shí)，治 療師可將雙手置于患兒的下腰部并輕輕用力，使其上身前傾，髖、腿屈曲，然后，再進(jìn)行衣物的穿著。*剛開始穿衣訓(xùn)練時(shí)，可選擇寬松的、易于穿脫的衣物。*開始穿衣活動(dòng)的訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)讓患兒從完成最后一步的動(dòng)作做起，以讓患兒獲得某種成功

19、感，從而提高對穿衣訓(xùn)練的興趣，然后，逐漸增加所完成動(dòng)作的步驟。如患兒能完成所有步驟的穿衣動(dòng)作，要給他足夠的時(shí)間，避免催促，在他完成得好或努力嘗試時(shí)要給予鼓勵(lì)。*對于經(jīng)常將衣服穿倒或穿錯(cuò)左右鞋的患兒，應(yīng)在衣服或鞋子上做其能夠識別的提醒標(biāo)記。*必要時(shí)，可使用輔助用具或?qū)σ挛镞M(jìn)行改良，如用松緊帶代替褲帶，尼龍搭扣代替鈕扣等以提高患兒在穿衣方面的獨(dú)立能力。4.3.3用廁訓(xùn)練通過用廁訓(xùn)練可幫助患兒保持身體的清潔和干燥，它對患兒獨(dú)立與尊嚴(yán)的發(fā)展十分重要。值得注意的是：正常孩子進(jìn)行用廁訓(xùn)練的年齡受地區(qū)、習(xí)慣、穿著衣服的類型、家庭幫助程度等因素的影響而各不相同，但一般說來，到了兩歲至兩歲半時(shí)，多數(shù)孩子通過訓(xùn)練

20、能保持衣褲的清潔和干燥，即使不進(jìn)行訓(xùn)練，孩子到了四歲，也能夠保持衣褲的清潔和干燥。在對腦癱患兒進(jìn)行用廁訓(xùn)練時(shí)，常犯的錯(cuò)誤之一便是對患兒訓(xùn)練得太早，因?yàn)椋恍┠X癱患兒在相當(dāng)長的一段時(shí)期里都處于新生兒的膀胱（易受刺激，但并不處于神經(jīng)控制之下。），如在此期進(jìn)行用廁訓(xùn)練，勢必收效甚微或沒有效果。4.3.3.1用廁訓(xùn)練的時(shí)機(jī) 具備膀胱、直腸的控制是保證用廁訓(xùn)練取得成功的先決條件。有三個(gè)簡單的測試可確定孩子是否已具備用廁訓(xùn)練的條件。*膀胱控制 孩子小便時(shí)是不是一次尿很多？他是否能保持衣褲干燥幾小時(shí)？是否有跡象表明他知道自己要小便如臉部特殊的表情，兩腿夾緊？如已具備這些情況，說明其已具備足夠的膀胱控制能力和排尿意識。*合作方面的準(zhǔn)備 為了測試孩子是否已具備足夠的理解與合作能力，可要求他做簡單的幾件事：躺下、坐起，指出身體的部位，將玩具放入盒中，遞送物件，模仿鼓掌等，如能夠做這些，說明他已具備用廁訓(xùn)練的智力條件。*身體方面的準(zhǔn)備 孩子能輕易拾起細(xì)小物件嗎？他能很好地行走或移動(dòng)自己嗎？他能蹲或坐在凳