1、病歷書寫質(zhì)控管理制度各科室:為貫徹省衛(wèi)生廳山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的通知要求?提高病歷質(zhì)量。現(xiàn)將醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度印發(fā)給你們?請各科室醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真貫徹落實(shí)。附件:醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度附件:醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度一、監(jiān)控組織,一,設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會?分管院長任主任?并下設(shè)辦公室。主要職責(zé):1(負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo),2(對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控,3(對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理,4(病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見,二,各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組?科主任任組長?3-4名高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師?科室護(hù)士長或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士?全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量?科室病歷

2、質(zhì)量監(jiān)控小組名單報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé):1(確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)2(對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控3(對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見、病歷書寫規(guī)范,一,嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范,最新版,的有關(guān)要求。,二,病歷中紙張要統(tǒng)一?各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報(bào)告單等一律為A4紙?左邊預(yù)留裝訂線?宋體打印?并提交病案質(zhì)量管理委員會討論?通過后方可使用?病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格?打印時(shí)應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印?不得自行更改格式。,三,打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范,最新版,的相關(guān)要求。,四,醫(yī)師在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄后?要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真

3、實(shí)性簽字認(rèn)可。,五,電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范,試行,衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201024號,文件的相關(guān)要求。3、 病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范,最新版,中的住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。4、 病歷質(zhì)量控制范圍:包括:門,急,診病歷?運(yùn)行病歷、終末病歷。5、 病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程,一,基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制1(新職工入院教育期間?醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。2(各科室由教學(xué)秘書或主管醫(yī)師對新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3( 醫(yī)院每年組織 1-2 次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。,二,環(huán)節(jié)質(zhì)量控制:主要由科室病

4、歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵?？剖覒?yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理?按病歷書寫要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。1 (嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。,1,住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫病歷。,2,主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量?及時(shí)糾正缺陷。在病歷首頁簽字時(shí)應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。,3,主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量,認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量?確保每份出院病歷質(zhì)量合格。2 (患者出院,或死亡,后?主管

5、醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)填寫出院,死亡,記錄、病歷首頁等?并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報(bào)告單是否齊全?補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分?確保病歷質(zhì)量合格后?在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容?按規(guī)定排列順序整理病歷?并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字?將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。3 (科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量?及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4(科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理?經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。5 (醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量?對檢查存在的缺陷?及時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

6、,三,終末質(zhì)量控制1 (醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師23人?任病案室專職“病案質(zhì)控員”?脫產(chǎn)到病案室工作?全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作?！安“纲|(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高?也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作?有效地避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。工作期間由病案室負(fù)責(zé)報(bào)考勤。2 (病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級?將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上?并及時(shí)通知責(zé)任人?？剖裔t(yī)師在接到病案室電話通知后?應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)完善?病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔?病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報(bào)質(zhì)控科。3 (各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或

7、不定期抽查出院病歷?對自查中存在問題?科室定期召開討論會?針對存在問題制定整改措施?不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。4 (病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。,四,護(hù)理文書書寫管理辦法1 (嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳山東省中醫(yī)院護(hù)理文書書寫基本要求與管理有關(guān)要求。2 (護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。3 (醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員?任“護(hù)理病案質(zhì)控員”?全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”在病案室工作期間由病案室統(tǒng)一報(bào)考勤?管理、獎(jiǎng)懲原則上同醫(yī)師。4 (護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理文書檢查組?由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。5 (各科室成立護(hù)理文

8、書質(zhì)量控制小組?及時(shí)檢查科室護(hù)理文書書寫情況?發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正?并做好記錄?嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。6 (科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查?交護(hù)士長或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。7 (護(hù)理文書送達(dá)病案室后?由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作?對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單?并通知護(hù)士長簽收?科室應(yīng)在簽收3個(gè)工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善?完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔?！白o(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況?并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。8(新職工入院后?由護(hù)理辦公室對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn)。護(hù)理辦公室定期組織全院的

9、護(hù)理文書知識講座?不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎(jiǎng)懲辦法,一,每季度評選優(yōu)秀病歷十份?每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%?護(hù)理病歷得分占總分值的10%?每份獎(jiǎng)勵(lì)負(fù)責(zé)本病案的三級醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士各100元?年終予以表彰。,二,出現(xiàn)乙級病歷一份?扣科室獎(jiǎng)金:科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各200元?并與職稱晉升掛鉤。,三,出現(xiàn)丙級病歷一份?扣科室獎(jiǎng)金:科主任、質(zhì)控醫(yī)師、三級醫(yī)師、護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士、責(zé)任護(hù)士等責(zé)任人各400元?并與職稱晉升掛鉤。,四,病歷首頁未完成簽字的出院病歷?病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時(shí)送交出院病歷?出

10、院病歷未按時(shí)送達(dá)病案室者?每超期一天扣科室和,或,科室獎(jiǎng)金各10元。,五,科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者?每天扣科室或科室獎(jiǎng)金10元。5個(gè)工作日以后未完善的?除相應(yīng)扣款外?績效考核不計(jì)入工作量,六,每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次?質(zhì)控醫(yī)師到病案室脫產(chǎn)學(xué)習(xí)1個(gè)月。,七,進(jìn)修醫(yī)師累積出現(xiàn)三份乙級病歷或一份丙級病歷者取消進(jìn)修資格改為參觀學(xué)習(xí)?進(jìn)修結(jié)束時(shí)不發(fā)進(jìn)修醫(yī)師結(jié)業(yè)證。,八,由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯(cuò)誤?導(dǎo)致病案不合格者?每份扣責(zé)任人100元。,九,門,急,診病歷不合格者?每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元?并與職稱晉升掛鉤。,十,因化驗(yàn)、檢查報(bào)

11、告單不合格導(dǎo)致病案不合格者?每份扣責(zé)任者獎(jiǎng)金50元?并與職稱晉升掛鉤。,十一,出院病歷未完善率與相應(yīng)科室的處罰措施如下:1(未完善率30%以下,不含30%,不扣款。2(未完善率在30-50%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣50元,達(dá)50%扣款200元,。3(未完善率在50(01-70%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣100元,達(dá)70%扣款600元,。4(未完善率在70(01-90%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣150元,達(dá)90%扣款1200元,。5(未完善率在90(01-100%之間每增加5個(gè)百分點(diǎn)加扣200元,達(dá)100%扣款1600元,。,十二,醫(yī)院將定期對全院運(yùn)行及出院病歷進(jìn)行抽查?出現(xiàn)不合格病歷?按上述規(guī)定處理?如出院病歷存在問題為病案室質(zhì)控員漏檢的?醫(yī)院將按照上述規(guī)定對相關(guān)科室責(zé)任人和相關(guān)的病案室質(zhì)控員進(jìn)行同等處罰,如病案室質(zhì)控員已指出存在的問題?科室責(zé)任人未完善或無法完善?只處罰科室責(zé)任人。,十三,凡丟失1份病歷者?當(dāng)事人賠償人民幣2000元?同