1、一、病歷的書寫要求病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷的類型（一）按種類：分為門診病歷、門診手冊、急診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。（二）按時間：分為運行病歷和出院病歷。病歷的組成（一）門（急）診病歷的組成1、病歷首頁（手冊封面）2、病歷記錄3、化驗單（檢驗報告）4、醫學影像檢查資料等。（二）住院病歷的組成1、住院病案首頁2、入院記錄：分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記

2、錄、24小時內入院死亡記錄）。3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄。4、知情同意書：包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫囑單：分為長期醫囑單和臨時醫囑單。6、體溫單7、輔助檢查報告單：包括檢驗報告單、醫學影像檢查報告單、病

3、理報告單等各種檢查報告。病歷書寫基本要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規范。門（急）診初診病歷記錄格式就診時間、科別、主訴：現病史：既往史：陽性體征：必要的陰性體征和輔助檢查結果：診斷：治療意見：醫師簽名入院記錄書寫要求及格式入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。一、入院記錄的要求及內容（一）患者一般情況：（二）主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。（注意：1，主訴應圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超過20個字，能導出第

4、一診斷。2，主訴一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果代替。但在一些特殊特殊情況下，疾病已明確診斷，住院的目的是為進行某項特殊治療（如化療、放療）者，可用病名。一些無癥狀（或體征）的臨床實驗室、醫學影像檢查異常結果也可作為主訴。3，主訴癥狀多于一項時，應按發生時間先后順序分別列出，一般不超過3個。）（三）現病史：現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括1 .發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2 .主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以

5、及演變發展情況。3 .伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4 .發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，接受檢查與治療的詳細經過及效果。5 .發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。6、與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。（書寫現病史時應注意：1、現病史描寫的內容要與主訴相符。2、書寫應注意層次清晰，盡可能反映疾病的發展和演變。3、凡與現病直接有關的病史，雖年代久遠亦應包括在內。）（四）既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接

6、種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。實習醫師書寫要加上各大系統回顧。（書寫既往史時應注意：1與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現病史后予以記錄。2、應記錄心、腦、腎、肺等重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的。）（五）個人史，婚育史、月經史、家族史1 .個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物（用量及年限）等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。尤其應詳細記錄與診治相關的個人史。2 .婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天

7、數、末次月經時間（或閉經年齡）月經量、痛經及生育等情況。3 、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員。（六）體格檢查體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。（七）專科情況專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等專科需寫專科情況，主要記錄與本專科有關的體征，體格檢查中

8、相應項目不必書寫，只寫“見專科情況”。專科檢查情況應全面，應詳細記錄與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性體征。（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查編號。輔助檢查包括血、尿、糞和其他化驗檢查，如X線、CK磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。（九）初步診斷初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（書寫診斷時，病名要規范，書寫要標準。書寫全面，選擇好第一診斷，分濤

9、主次，順序排列，一般是主要的、急性的、原發的、本科的疾病寫在前面，次要的、慢性的、繼發的、他科的疾病寫在后面；并發癥列于有關疾病之后，伴發癥排列在最后。不要遺漏不常見的疾病和其他疾病的診斷。診斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。有些疾病一時難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待診或待查作為臨時診斷，如發熱原因待診、腹瀉原因待診、血尿原因待診等，并應在其下注明可能性較大的疾病名稱，如“發熱原因待查，腸結核”）（十）醫師簽名入院記錄由經治醫師（執業醫師）書寫簽名二、日常病程記錄書寫要求（一）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常

10、性、連續性記錄。（二）對病情穩定的患者，至少3天（隔2天）記錄一次病程記錄。病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少2次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少1天記錄一次病程記錄。會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院當天應有病程記錄。記錄的內容包括:1. 病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現，分析發生變化的原因；有無并發癥及其發生的可能原因。2、重要的輔助檢查結果及臨床意義：對重要的輔助檢查的結果應分析其在診斷與治療上的意義，尤其是對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查結果，要及時進行記錄和結果分析，并記錄針對檢查結果所采取的相應處理措施。3、重要醫囑的更改及其理由，診療措施及效果，診治工作的進展情況。4、記錄各種診療操作的詳細過程；有無反應及并發癥。5、上級醫師查房意見，要體現三級醫師查房。分析患者病情變化可能的原因及處理意見。對原診斷的修改診療方案的