1、.早期大腸癌的治療決策（內鏡 or 外科？）TEL：.定義：病變局限于黏膜及黏膜下層的結腸直腸癌，而不論其大小及是否有淋巴結轉移治療方法：內鏡下切除（EMR/ESD）、外科根治手術早期大腸癌.內鏡技術的進步使內鏡下切除絕大多數腸道息肉和部分早期大腸癌成為可能，內科醫生也有了動手機會，于是。.一切了之 = 萬事大吉？.病理檢查要求：l切除標本組織要進行2mm間隔的連續切片檢查l需描述腫瘤的大體形態、部位、大小、組織學類型、浸潤深度及切緣、是否有淋巴管和血管受累等非也，后續工作更重要.l內鏡手術耗時3小時，創面完美，術后1周無并發癥l但病理證實已浸潤至黏膜下層，可能需追加外科手術麻煩來了。還要二次

2、手術？病人家屬不爽關鍵詞：浸潤深度.早期大腸癌內鏡治療指南回顧國內內鏡治療指征：l浸潤深度局限于粘膜層的粘膜內癌l浸潤深度局限于粘膜下淺層（sm1）的粘膜下層癌 -中國結直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預防共識意見中華消化雜志 2012 32（2）注意：粘膜下層癌發生淋巴管轉移概率為3.2%，為相對適應癥.lsm1（浸潤深度達sm層的上1/3）lsm2（浸潤深度達sm層的中1/3）lsm3（浸潤深度達sm層的下1/3） .問題1：行黏膜下注射后切除的標本不同于外科手術標本，能否保留完整的黏膜下層，其三分法是否可靠問題2：如何在術前確定黏膜下浸潤深度？問題3：SM1-3的癌內鏡下治療后隨訪復發情況？

3、問題來了。.研究證實：黏膜下浸潤深度大于1000um者淋巴結轉移增加0 X 5000 X 500500 X 500 X 1,0001,0001,000 X 1,000 X 1,5001,500垂直浸潤深度X X（mm）有蒂無蒂病變數pN (+) (%)pN (+) (%)病變數pN (+) (%)pN (+) (%)1,500 X 1,500 X 2,0002,0002,000 X 2,000 X 2,5002,5002,500 X 2,500 X 3,0003,0003,000 X 3,000 X 3,5003,5003,500 X3,500 X10107 711117 710104 49

4、930300 00 01 (9.11 (9.1) )1 (14.3)1 (14.3)1 (10.0)1 (10.0)0 02 (22.2)2 (22.2)2 (6.7)2 (6.7)65655858525282828484717172722402400 00 06 (11.5)6 (11.5)10 (12.2)10 (12.2)13 (15.5)13 (15.5)8 (11.3)8 (11.3)5 (6.9)5 (6.9)35 (14.6)35 (14.6)（Kitajima K, et al. J Gastroenterol 2004;39:534Kitajima K, et al. J G

5、astroenterol 2004;39:534）.1000m SM-slight 癌SM-massive 癌1789m334m3150mSM癌垂直浸潤深度第三圖黏膜基板已破壞，故從表面測量到最深處.l黏膜內癌l黏膜下癌根據浸潤深度不同分為：輕度浸潤（slight，1000um), 后者需外科手術+淋巴結清掃。l術前判斷病變浸潤深度非常重要l術后病理檢查意義僅僅在于證實術前判斷，發現小部分有轉移危險者追加外科手術，如血管和淋巴管侵犯，低分化癌等。大腸癌治療指南 （2010），日本大腸癌研究會(JSCCR)近期日本早期大腸癌內鏡下切除指征.如何術前判斷早期大腸癌浸潤深度內鏡下出現以下表現時，應考

6、慮浸潤深度達sm-massive飽滿感、觸血、中央凹陷、伸展不良、皺襞集中、周圍隆起pit-pattern：VnEUS：第三層中斷Capillary pattern: IIIB.早期大腸癌浸潤深度達sm-massive的內鏡表現飽滿感觸血凹陷皺襞集中病變周圍SMT樣伸展不良.Pit pattern（kudo）指示浸潤深度達sm-massive的表現缺點：分型復雜，依賴內鏡經驗輕度不整高度不整無結構開口出現紊亂V1型Vn型YesNo.EUS指示浸潤深度達sm-massive的圖像缺點：操作水平要求高，圖像解讀有差異M癌：累及1-2層SM-slight癌：累及第三層上緣，變薄SM-massive癌

7、：第3層明顯變薄或斷裂SM-massive癌.NBI下血管分型（SANO）（優點：最方便，容易記憶）血管大小不同、扭曲腺瘤、M癌、SM-slight癌SM-massive癌IIIIIIAIIIB內鏡手術外科手術.NBI下血管分型（SANO，2006）.SANO分型對3例大腸癌的治療決策影響.Case A：陳XX，男，74，直腸距肛門8cm病變Case B:王XX，男，75，乙狀結腸距肛門17cm病變Case C:劉XX，女，62，直腸距肛門13cm病變內鏡圖片.CP：ACP：BCP：B決策：內鏡下切除決策：建議外科手術決策：盡快外科手術NBI及放大圖片Case ACase CCase B.Ca

8、se ACase BCase C手術方式內鏡下切除（EMR）外科手術外科手術內鏡活檢病理“乙狀結腸（退鏡17cm）”：腺癌 “直腸”：送檢粘膜腺體重度異型增生伴粘膜內癌形成 完整標本病理“直腸”：管狀-絨毛狀腺瘤，腺上皮高級別上皮內瘤變，粘膜內癌形成“結、直腸”：隆起型中分化腺癌。-腫瘤最大徑約1cm；-腫瘤浸及腸壁粘膜下層，深度3000um；-標本兩端外科切緣未見癌累及；-淋巴結未見癌轉移（0/17，其中送檢“乙狀結腸系膜結節”0/1；“腸系膜下動脈根部淋巴結”0/7；標本腸管脂肪淋巴結0/9）；-其余腸粘膜層、粘膜下層中見淋巴細胞、漿細胞為主的炎細胞浸潤；僅偶見個別粘膜隱窩內少許中性粒細胞

9、浸潤；腸壁血管擴張充血。“直腸”潰瘍型中分化腺癌-腫瘤最大徑約2cm；-腫瘤浸潤腸壁肌層；-兩端外科切緣及送檢“吻合口近端、吻合口遠端”未見腫瘤浸潤；-另于腸粘膜上見管狀腺瘤1枚，腺上皮呈中度異型增生-淋巴結無癌轉移（共0/4枚，均為腫瘤旁腸壁上淋巴結）.Case ACase BCase C活檢病理癌M癌NBI（根據SANO的CP分型）CP：I I I A腺瘤、M癌、SM-slight 癌建議內鏡手術CP: I I I BSM-massive 癌建議外科手術CP: I I I BSM-massive 癌建議外科手術完整病理M癌SM癌（massive） MP癌關鍵點：Case B 選擇內鏡切除還

10、是外科手術？既往我們選擇內鏡切除，根據病理決定是否追加手術。NBI可以輔助治療決策，其診斷結果更符合完整標本病理，起到“光學活檢”的作用，避免不必要的內鏡治療，減少糾紛.l血管生成對處于增生狀態的癌前病變向惡性轉變非常重要lNBI的窄帶光（415nm）可有效強調病變表面毛細血管數量、直徑及形態l當血管增粗、扭曲時，要考慮癌的存在l當病變浸潤至黏膜下時，由于免疫反應的作用，表層血管反而消失lSANO 于2006年提出放大內鏡觀察的大腸微血管結構分型：CP I、II、IIIl黏膜毛細血管對區分瘤性和非瘤性病變的診斷準確率、敏感性和特異性為95.3%、96.4%和92.3%NBI診斷早癌關鍵詞：有/

11、無血管，規則/不規則，無血管區域.血管直徑均勻，小于10um，排列規則，蜂巢樣.血管密度增加，直徑加大.血管密度不均勻，出現血管消失，同時腺管也消失，意味著免疫反應的發生.心得l基于NBI的血管分型（CP :III A III B)比術后才能得知的sm1更具可操作性，方便臨床決策l根據病變大體形態、血管分型、腺管開口（kudo）、內鏡超聲可大體了解病變浸潤深度，指導臨床決策l血管分型（SANO）較腺管開口（KUDO）更易掌握lSANO分型診斷早癌，區分黏膜下癌關鍵詞：有/無血管，規則/不規則，無血管區域l病變大小與病變性質無關，腺瘤癌變可能出現于很小的區域，標本必須注明懷疑癌變的位置，方便病理

12、醫師有的放矢檢查.一項大樣本（758），多中心 （6），隨訪時間長（7年）的研究研究方法：1. 549例結腸粘膜下癌，209例直腸粘膜下癌，合計758例，中位隨訪時間60.5月 首次治療均完整切除病變，無脈管浸潤，排除家族性息肉病和炎性腸病及術后隨訪不到1年者。治療方法：EMR、ESD2.定義：淋巴轉移低危：中-高分化，深度1000um2.分組：單獨內鏡下手術低危（A）：中-高分化，深度1000um 單獨內鏡下手術高危（B）: 內鏡+外科或單獨外科手術高危： （C）3.觀察指標：復發率、五年生存率 Long-term Outcomes After Resection for Submucosa

13、l Invasive Colorectal CancersLong-term Outcomes After Resection for Submucosal Invasive Colorectal CancersHIROAKI IKEMATSU GASTROENTEROLOGY 2013;144（3）:551559問題3：SM1-3的癌內鏡下治療后隨訪復發情況？.分組單獨內鏡下手術低危Group A：120 colon( 104 ) rectum(16) 單獨內鏡下手術高危Group B：106 colon( 69 ) rectum(37) 內鏡+外科或單獨外科手術高危Group C：532

14、colon( 376) rectum(156)29 例低危但追加外科手術者不納入隨訪觀察三組隨訪時間無統計學差異.隨訪結果.五年無病生存率和總體生存率比較Group A:無差異.Group B: 無病生存率差異明顯（96.5% vs 77.7%），總體生存率無差異五年無病生存率和總體生存率比較.五年無病生存率和總體生存率比較Group C: 無差異.對group B中病例進行COX 回歸分析，提示腫瘤位置是唯一影響因素.結果對于粘膜下癌，盡管總體生存率無差異，結腸、直腸不同部位病變復發率存在差異group A：0% versus 6.3% (P .05)group B：1.4% versus 16.2% (P .01)group C：1.9% versus 4.5% (P .09)腫瘤位置與復發唯一相關注：Group B 指 高危（浸潤1000um），僅行內鏡下手術者 .研究結論在只接受內鏡下治療的高危結直腸粘膜下癌中, 直腸病變術后局部復發率顯著高于結腸病變患者按現有指南（日本）：低危患者接受內鏡治療即可，高危患者建議追加手術該研究證實了指南可靠性，同時指出不同部位病變復發率存在差異.總