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開辦藥品批發企業籌建申請表(適用于體外診斷試劑批發企業)申請人(蓋章或簽字)擬辦企業名稱擬注冊地址辦公場所面積擬倉庫地址是否為住宅用房擬經營范圍體外診斷試劑法定代表人學歷專業職稱企業負責人學歷專業職稱質量負責人學歷專業職稱質量管理部門負責人學歷專業職稱從事體外診斷試劑質量管理工作年限擬倉庫情況倉庫總面積冷庫體積陰涼庫面積常溫庫面積擬配置設施設備情況冷庫是否配備自動監測、調控、顯示、記錄溫度善和自動報警的設備冷庫是否配置備用制冷機組倉庫是否配備備用發電機組或安裝雙路電路是否配備符合診斷試劑經營管理全過程及質量控制有關要求的計算機管理信息系統聯系人聯系電話郵編
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