1、1急診心律失常的救治急診心律失常的救治阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 朱俊朱俊2需要急診處理的快速心律失常需要急診處理的快速心律失常3需要急診處理的快速心律失常需要急診處理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常 竇性心動(dòng)過速：竇性心動(dòng)過速：竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動(dòng)異常所致竇竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)或電活動(dòng)異常所致竇速（不適當(dāng)竇速、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速）。速（不適當(dāng)竇速、竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速）。在急診在急診情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)情況下重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率。熱，缺氧等），而不是強(qiáng)行減慢心率。 房性心動(dòng)過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作

2、和某些頻繁房性心動(dòng)過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。4需要急診處理的快速心律失常需要急診處理的快速心律失常 室上性心動(dòng)過速：一般均可以終止發(fā)作。室上性心動(dòng)過速：一般均可以終止發(fā)作。 心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率：陣心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數(shù)病例以減慢心室率為急診處理目標(biāo)。但若伴有減慢心室率為急診處理目標(biāo)。但若伴有預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成

3、預(yù)激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、血流動(dòng)力學(xué)障礙者，即使是陣發(fā)房顫、房撲，也應(yīng)緊急終止。房撲，也應(yīng)緊急終止。5需要急診處理的快速心律失常需要急診處理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常 室性心動(dòng)過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速室性心動(dòng)過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理。應(yīng)該進(jìn)行急診處理。 心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早心室顫動(dòng)：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫。電除顫。 某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合某些

4、室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特并于心肌缺血，急性或嚴(yán)重心功能不全，或某些特殊情況（再灌注心律失常、心肺復(fù)蘇后存在的室性殊情況（再灌注心律失常、心肺復(fù)蘇后存在的室性早搏、如低血鉀、洋地黃中毒、早搏、如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可延長綜合征、可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等）才應(yīng)該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。6急診處理原則急診處理原則 原發(fā)疾病和誘因的治療原發(fā)疾病和誘因的治療 終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血終止心律失常：有

5、些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過速，有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。 改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。7病例病例1 1患者男性，患者男性，65歲。歲。2003

6、年因胸痛診為急性年因胸痛診為急性前壁心肌梗死，于某醫(yī)院行介入治療成前壁心肌梗死，于某醫(yī)院行介入治療成功，述放入支架一枚。以后患者一直感功，述放入支架一枚。以后患者一直感覺尚可，無明顯胸痛和氣短。今日在家覺尚可，無明顯胸痛和氣短。今日在家看電視時(shí)突然心悸，呼叫急救中心后經(jīng)看電視時(shí)突然心悸，呼叫急救中心后經(jīng)救護(hù)車送來醫(yī)院。救護(hù)車送來醫(yī)院。查體：血壓查體：血壓90/70mmHg，意識(shí)清。肺清，意識(shí)清。肺清，心率心率155次次/分，律齊分，律齊8問題問題2 2對這位患者的處理首先要做的是什么？對這位患者的處理首先要做的是什么？A. 鑒別是哪一種心律失常鑒別是哪一種心律失常B. 立即電轉(zhuǎn)復(fù)立即電轉(zhuǎn)復(fù)C.

7、 評價(jià)血流動(dòng)力學(xué)評價(jià)血流動(dòng)力學(xué)D. 建立靜脈通道建立靜脈通道9心律失常處理程序心律失常處理程序（2000年國際心肺復(fù)蘇指南）年國際心肺復(fù)蘇指南）進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療房 顫進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療窄 QRS心 動(dòng) 過 速進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療室 上 速心 功 能 好電 轉(zhuǎn) 復(fù)普 魯 卡 因 胺 、 胺 碘 酮電 轉(zhuǎn) 復(fù)胺 碘 酮診 斷 不 清進(jìn) 一 步 評 價(jià) 和 治 療室 速鑒 別 診 斷寬 QRS心 動(dòng) 過 速單 形 或 多 形 室 速穩(wěn) 定準(zhǔn) 備 電 轉(zhuǎn) 復(fù)不 穩(wěn) 定血 流 動(dòng) 力 學(xué) 評 價(jià)10患者就診時(shí)患者就診時(shí)的心電圖的心電圖11問題問題3 3所顯示的心電圖是

8、哪一種心律失常？所顯示的心電圖是哪一種心律失常？A. 持續(xù)室性心動(dòng)過速持續(xù)室性心動(dòng)過速B. 室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)室上性心動(dòng)過速伴差異性傳導(dǎo)C. 預(yù)激綜合癥伴旁路前傳型心動(dòng)過速預(yù)激綜合癥伴旁路前傳型心動(dòng)過速D. 心房撲動(dòng)伴心房撲動(dòng)伴2：1下傳，下傳，LBBB12室性心律失常的治療室性心律失常的治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速：心動(dòng)過速： 首先需要明確診斷：病史、首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖電圖 若肯定為室速，胺碘酮（若肯定為室速，胺碘酮（a）、普魯卡因胺（）、普魯卡因胺（a）或索他洛爾（或索他洛爾（a），利多卡因（），利多卡因（

9、b）雖可應(yīng)用，）雖可應(yīng)用，放在之后。放在之后。 肯定為室上速并差傳，可用腺苷、索他洛爾、普羅肯定為室上速并差傳，可用腺苷、索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺帕酮、氟卡胺 在無法明確診斷時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因在無法明確診斷時(shí)可電轉(zhuǎn)復(fù)或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)只可使用胺碘酮13患者就診時(shí)患者就診時(shí)的心電圖的心電圖14穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序普魯卡因胺索他洛爾胺碘酮利多卡因正常心功能胺碘酮利多卡因同步電轉(zhuǎn)復(fù)EF單形室速注意；可能需直接電轉(zhuǎn)復(fù)心功能不好：胺碘酮利多卡因電轉(zhuǎn)復(fù)-阻滯劑利多卡因胺碘酮普魯卡因胺正常Q

10、T病因治療鎂劑起搏異丙腎上腺素利多卡因長QT糾正電解質(zhì)多形室速評價(jià)有無QT延長穩(wěn)定室速15室性心律失常的治療室性心律失常的治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速： 可首先進(jìn)行藥物治療可首先進(jìn)行藥物治療 心功能好，可應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺心功能好，可應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他洛爾（）、索他洛爾（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、利）、利多卡因（多卡因（b） （終止室速相對療效不好）和（終止室速相對療效不好）和-阻阻滯劑滯劑 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 （b）、）、利多卡因（利多卡因（b） 可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)16室性心律

11、失常的治療室性心律失常的治療多形性室速：多形性室速： 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话阊鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長延長 伴伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致停止使用可致QT延長的藥物延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑（未確定類）靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時(shí)起搏臨時(shí)起搏 （未確定類）（未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類）異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定利多卡因（未確定類）17室性心律失常的治療室性心律失常的治療多形性

12、室速：多形性室速： 不伴不伴QT延長的多形性室速延長的多形性室速 病因治療病因治療 缺血者可使用缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮（其他情況可用胺碘酮（b）、利多）、利多卡因（卡因（b）、普魯卡因胺（）、普魯卡因胺（b）、索）、索它洛爾（它洛爾（b）、）、-阻滯劑（未確定類）、阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）苯妥英鈉（未確定類）18室性心律失常的治療室性心律失常的治療室性期前收縮室性期前收縮 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不支持常規(guī)抗心律失不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不支持常規(guī)抗心律失常藥物治療。常藥物治療。 精神緊張和焦慮者：鎮(zhèn)靜劑或小劑量精

13、神緊張和焦慮者：鎮(zhèn)靜劑或小劑量-阻滯劑。阻滯劑。 癥狀明顯者：短時(shí)間使用癥狀明顯者：短時(shí)間使用bb或或cc類抗心律失常藥類抗心律失常藥 伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮伴有器質(zhì)性心臟病患者的室性期前收縮 治療原發(fā)疾病治療原發(fā)疾病 -阻滯劑為起始治療阻滯劑為起始治療 類抗心律失常藥類抗心律失常藥（胺碘酮胺碘酮 、索他洛爾索他洛爾 ？）？） 非心梗及心衰病人，普羅帕酮、美心律和莫雷西嗪非心梗及心衰病人，普羅帕酮、美心律和莫雷西嗪可考可考慮用慮用 19室性心律失常的治療室性心律失常的治療AMI合并室早、短陣室速合并室早、短陣室速 在應(yīng)用抗血小板、在應(yīng)用抗血小板、阻滯劑、阻滯劑、ACEI治療前被認(rèn)治

14、療前被認(rèn)為是為是VF先兆先兆 現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒有顯示短陣室速能明確增現(xiàn)代流行病學(xué)資料沒有顯示短陣室速能明確增加持續(xù)加持續(xù)VT、VF 除非導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，否則不治療除非導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)惡化，否則不治療2020042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持續(xù)室速持續(xù)室速2120042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持續(xù)室速持續(xù)室速22病例病例1 1立即建立靜靜脈通路。擬給患者使用靜脈立即建立靜靜脈通路。擬給患者使用靜脈胺碘酮。在準(zhǔn)備藥物的過程中患者突然胺碘酮。在準(zhǔn)備藥物的過程中患者突然兩眼上翻，意識(shí)不清，聽診心音消失，兩眼上

15、翻，意識(shí)不清，聽診心音消失，心電監(jiān)測為室顫。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，心電監(jiān)測為室顫。立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，同時(shí)準(zhǔn)備除顫器。給予除顫（單向波）同時(shí)準(zhǔn)備除顫器。給予除顫（單向波）200J，300J，360J連續(xù)除顫未成功。持連續(xù)除顫未成功。持續(xù)心肺復(fù)蘇中給腎上腺素續(xù)心肺復(fù)蘇中給腎上腺素1mg靜注，氣靜注，氣管插管，然后再次管插管，然后再次360J除顫仍未成功。除顫仍未成功。23問題問題4 4下一步的搶救措施首先考慮什么？下一步的搶救措施首先考慮什么？A.繼續(xù)除顫繼續(xù)除顫B.利多卡因利多卡因100mg靜注靜注C.腎上腺素腎上腺素3mg靜注靜注D.胺碘酮胺碘酮300mg靜注靜注E.碳酸氫鈉碳酸氫鈉250ml快速

16、靜滴快速靜滴24室性心律失常的治療室性心律失常的治療室顫室顫/無脈搏的室速：無脈搏的室速： 首先進(jìn)行首先進(jìn)行3次除顫（次除顫（類）類） 不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可不能轉(zhuǎn)復(fù)或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者可加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上加用應(yīng)按治療程序進(jìn)行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）腺素、氣管插管等） 抗心律失常藥首選胺碘酮（抗心律失常藥首選胺碘酮（b） 利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）2526 心跳驟停心跳驟停VF 或無脈搏或無脈搏VT 除顫除顫x 3腎上腺素腎上腺素再次除顫再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF 研究藥物研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)

17、準(zhǔn)的ACLS治療治療 安慰劑安慰劑 胺碘酮胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無停搏或無 脈搏的電脈搏的電 生理活動(dòng)生理活動(dòng) 從研究中排除從研究中排除ARRESTARREST流程圖流程圖27胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院存活率的療效組中對入院存活率的療效所有患者所有患者 室顫室顫 心臟停搏或心臟停搏或 PEA轉(zhuǎn)成室顫轉(zhuǎn)成室顫ROSC無無ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑28從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時(shí)間對患者存活率的影響對患者存活率的影響患者的入院存活率%29胺碘酮用于難治性室顫胺碘酮用于難治性室顫l顯著提高

18、患者的入院存活率顯著提高患者的入院存活率l在一些亞組中更為有效在一些亞組中更為有效l恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓恢復(fù)自主循環(huán)后發(fā)生低血壓/ /心動(dòng)過緩的較心動(dòng)過緩的較多，但屬可控制多，但屬可控制l對出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究對出院時(shí)的存活率影響尚有待進(jìn)一步研究30室顫室顫/無脈搏室速處理程序無脈搏室速處理程序再次除顫抗心律失常藥物胺碘酮 利多卡因鎂劑（低鎂）、普魯卡因胺考慮應(yīng)用堿性藥物再次除顫（1次）腎上腺素1mgiv，35分重復(fù)或加壓素40IU iv，1次次級ABCD（進(jìn)一步評價(jià)和治療）3次除顫后仍為持續(xù)或復(fù)發(fā)室速/室顫初級ABCD（基礎(chǔ)CPR和除顫）31在電復(fù)律無效的心室顫動(dòng)中胺碘酮與

19、利多卡因的對比研究ALIVE試驗(yàn)試驗(yàn)Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation 32 心跳驟停心跳驟停VF 或無脈搏或無脈搏VT 除顫除顫x 3腎上腺素腎上腺素再次除顫再次除顫 持續(xù)的或復(fù)發(fā)的持續(xù)的或復(fù)發(fā)的VT/VF 研究藥物研究藥物 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的ACLS治療治療 利多卡因利多卡因 胺碘酮胺碘酮 穩(wěn)定節(jié)律穩(wěn)定節(jié)律 停搏或無停搏或無 脈搏的電脈搏的電 生理活動(dòng)生理活動(dòng) 從研究中排除從研究中排除ALIVEALIVE流程圖流程圖33ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響入院存活

20、率入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.0834ALIVE試驗(yàn)結(jié)果試驗(yàn)藥物對入院存活率的影響入院存活率入院存活率早用藥組：派遣至用藥早用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘晚用藥組：派遣至用藥晚用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘193分分194分分327分分315分分時(shí)間作用：時(shí)間作用：p0.001 藥物作用：藥物作用：p=0.005 時(shí)間與藥物相互作用：時(shí)間與藥物相互作用：p=0.2635ALIVEALIVE試驗(yàn)結(jié)論試驗(yàn)結(jié)論 胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確胺碘酮在心肺復(fù)蘇的起始階段中有明確臨床療效臨床療效 對院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好于利對院外頑固的心室顫動(dòng)，胺碘酮好

21、于利多卡因多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大越早使用胺碘酮，短期效益越大 根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資根據(jù)本試驗(yàn)的結(jié)果和其他試驗(yàn)累計(jì)的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征使用利多卡因的指征3620042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室顫和無脈搏的室速室顫和無脈搏的室速37室性心律失常的治療室性心律失常的治療藥物選擇與以往有不同藥物選擇與以往有不同關(guān)于利多卡因與胺碘酮關(guān)于利多卡因與胺碘酮 利多卡因的應(yīng)用基礎(chǔ)利多卡因的應(yīng)用基礎(chǔ) 用于室性心律失常最初是基于動(dòng)物研究以及該藥用于室性心律失常最初是基于動(dòng)物

22、研究以及該藥對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫對急性心肌梗死后抑制室性期前收縮和防止室顫的應(yīng)用推論的應(yīng)用推論 兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定兩項(xiàng)研究顯示利多卡因?qū)τ诮K止血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室性心動(dòng)過速相對療效不好的持續(xù)室性心動(dòng)過速相對療效不好 另外兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過速另外兩項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)利多卡因治療室性心動(dòng)過速要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾要比靜脈注射普魯卡因胺或者靜脈注射索他洛爾效果差效果差 38室性心律失常的治療室性心律失常的治療藥物選擇與以往有不同藥物選擇與以往有不同關(guān)于利多卡因與胺碘酮關(guān)于利多卡因與胺碘酮 利多卡因目前地位利多卡因目前地位

23、 利多卡因用于單形性的或多形性的穩(wěn)定室性心動(dòng)過速的流利多卡因用于單形性的或多形性的穩(wěn)定室性心動(dòng)過速的流程中所有四種可能出現(xiàn)的情況。程中所有四種可能出現(xiàn)的情況。 單形性室性心動(dòng)過速伴有：單形性室性心動(dòng)過速伴有：1.正常心功能；正常心功能；2.受損心功能。受損心功能。多形性室性心動(dòng)過速伴有：多形性室性心動(dòng)過速伴有：3.正常正常QT間期；間期；4.延長的延長的QT間期間期 但對于所有四種適應(yīng)證，利多卡因都是第二位的選擇。對但對于所有四種適應(yīng)證，利多卡因都是第二位的選擇。對于每種情形的室性心動(dòng)過速都有其他藥物優(yōu)先于利多卡因于每種情形的室性心動(dòng)過速都有其他藥物優(yōu)先于利多卡因39室性心律失常的治療室性心律

24、失常的治療藥物選擇與以往有不同藥物選擇與以往有不同關(guān)于利多卡因與胺碘酮關(guān)于利多卡因與胺碘酮 胺碘酮的地位胺碘酮的地位 胺碘酮新近被推薦作為胺碘酮新近被推薦作為a級藥物治療穩(wěn)定的單形性級藥物治療穩(wěn)定的單形性或多形性室性心動(dòng)過速或多形性室性心動(dòng)過速 以前的指南推薦首先應(yīng)用利多卡因，現(xiàn)在的以前的指南推薦首先應(yīng)用利多卡因，現(xiàn)在的2000年年國際指南推薦用其他藥物，每一種都被認(rèn)為優(yōu)于靜國際指南推薦用其他藥物，每一種都被認(rèn)為優(yōu)于靜脈注射利多卡因脈注射利多卡因 AMI伴室速時(shí)胺碘酮為伴室速時(shí)胺碘酮為類治療，類治療，阻滯劑阻滯劑(a類類)，普魯卡因胺普魯卡因胺(b類類)40室性心律失常的治療室性心律失常的治療

25、藥物選擇與以往有不同藥物選擇與以往有不同利多卡因與胺碘酮利多卡因與胺碘酮 雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來治療電擊雖然利多卡因仍被作為一種抗心律失常藥物用來治療電擊難治性室顫或無脈搏的室速，但支持其療效的證據(jù)很差并難治性室顫或無脈搏的室速，但支持其療效的證據(jù)很差并且方法學(xué)上顯得弱（僅且方法學(xué)上顯得弱（僅6、7和和8級）級） 而支持胺碘酮的證據(jù)則強(qiáng)得多（而支持胺碘酮的證據(jù)則強(qiáng)得多（1級）。因此多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)級）。因此多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為在使用利多卡因之前應(yīng)使用胺碘酮為在使用利多卡因之前應(yīng)使用胺碘酮 專家認(rèn)為利多卡因可以繼續(xù)用于專家認(rèn)為利多卡因可以繼續(xù)用于VF或或VT，但由于前述的，但由于前述的依據(jù)

26、，該藥被定為不確定療效的推薦藥依據(jù)，該藥被定為不確定療效的推薦藥41病例1經(jīng)再次除顫，患者轉(zhuǎn)為竇性心律。以后雖經(jīng)再次除顫，患者轉(zhuǎn)為竇性心律。以后雖然一直使用胺碘酮，但患者仍有反復(fù)的然一直使用胺碘酮，但患者仍有反復(fù)的室速發(fā)作。仍需要電轉(zhuǎn)復(fù)才可恢復(fù)竇律。室速發(fā)作。仍需要電轉(zhuǎn)復(fù)才可恢復(fù)竇律。42問題問題5 5下一步如何處理？下一步如何處理？A. 繼續(xù)用靜脈胺碘酮，等待其發(fā)揮作用繼續(xù)用靜脈胺碘酮，等待其發(fā)揮作用B. 停用胺碘酮，改換利多卡因停用胺碘酮，改換利多卡因C. 在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用利多卡因在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用利多卡因D. 在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用在胺碘酮的基礎(chǔ)上加用阻滯劑阻滯劑43室上性心律失常的

27、急診治療室上性心律失常的急診治療44室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速 首先試用首先試用迷走神經(jīng)刺激迷走神經(jīng)刺激 無心功能受損者：無心功能受損者： 首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（）、腺苷、）、腺苷、 阻滯劑（阻滯劑（）、普羅帕酮（）、普羅帕酮（a）、普魯卡因胺）、普魯卡因胺（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、索他洛爾）、索他洛爾（a）、地高辛（）、地高辛（b） 心功能受損時(shí)，選用地高辛（心功能受損時(shí)，選用地高辛（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、）、地爾硫卓（地爾硫卓（b） 藥物不能終止時(shí)可考慮食

28、管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)藥物不能終止時(shí)可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)45病例病例2 2患者女，患者女，45歲。既往體健。歲。既往體健。2小時(shí)前開會(huì)期小時(shí)前開會(huì)期間突然心悸，無暈厥及呼吸困難。來急間突然心悸，無暈厥及呼吸困難。來急診室就診。診室就診。查體：血壓查體：血壓90/60mmHg。肺清，心率。肺清，心率148次次/分，齊。分，齊。46病例病例2 2的心電圖的心電圖47問題問題6 6患者是什么心律失常？患者是什么心律失常？A. 心房撲動(dòng)伴心房撲動(dòng)伴2：1下傳下傳B. 房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速C. 竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速D. 室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速48病例病例2 2的心電圖的心電圖49室上性心

29、律失常的治療室上性心律失常的治療心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 評價(jià)評價(jià) 血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定 是否有心功能受損是否有心功能受損 有否預(yù)激綜合征有否預(yù)激綜合征 房顫房顫/房撲是否在房撲是否在48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 治療目的治療目的控制心室率控制心室率 轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律抗凝治療抗凝治療50問題問題7 7本例患者如果考慮控制心室率，應(yīng)首選什本例患者如果考慮控制心室率，應(yīng)首選什么藥？么藥？A. 西地蘭西地蘭B. 胺碘酮胺碘酮C. 美托洛爾美托洛爾D. 普羅帕酮普羅帕酮51室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持

30、續(xù)時(shí)間長血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（短，均應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)（）。）。 控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論控制心室率：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時(shí)間長短，均需用藥物控制室率。持續(xù)時(shí)間長短，均需用藥物控制室率。 心功能正常者可用心功能正常者可用阻滯劑（阻滯劑（）、鈣拮抗劑（）、鈣拮抗劑（）、）、地高辛（地高辛（b）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時(shí)可）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時(shí)可考慮用靜脈胺碘酮?？紤]用靜脈胺碘酮。 心功能受損（心功能受損（LVEF40%）時(shí)可考慮地高辛）時(shí)可考慮地高辛（b）、地爾硫卓（）、地爾硫卓（b）、胺碘

31、酮（）、胺碘酮（b）52室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律轉(zhuǎn)復(fù)竇律 新近發(fā)生的房顫（新近發(fā)生的房顫（2448h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能 超過超過7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù)天很少自行轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)方法轉(zhuǎn)復(fù)方法 電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小電轉(zhuǎn)復(fù)效果最確實(shí)，成功率高，副作用小也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：發(fā)作7天之內(nèi)者較有天之內(nèi)者較有效。超過效。超過7天效果差天效果差 53藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物藥物給藥途徑給藥途徑適應(yīng)癥適應(yīng)癥證據(jù)水平證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物證實(shí)有效的藥物 Dofetilide口服口服A

32、氟卡胺氟卡胺口服口服A 依布利特依布利特靜脈靜脈A 普羅帕酮普羅帕酮口服、靜脈口服、靜脈A 胺碘酮胺碘酮口服、靜脈口服、靜脈aA 奎尼丁奎尼丁口服口服bB療效較差的藥物療效較差的藥物 普魯卡因胺普魯卡因胺靜脈靜脈bC 地高辛地高辛口服、靜脈口服、靜脈A 索他洛爾索他洛爾口服、靜脈口服、靜脈A54藥物轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)作7天以上的藥物轉(zhuǎn)復(fù)藥物藥物給藥途徑給藥途徑適應(yīng)癥適應(yīng)癥證據(jù)水平證據(jù)水平證實(shí)有效的藥物證實(shí)有效的藥物 Dofetilide口服口服A 胺碘酮胺碘酮口服、靜脈口服、靜脈aA 依布利特依布利特靜脈靜脈aA 氟卡胺氟卡胺口服口服bB 普羅帕酮普羅帕酮口服、靜脈口服、靜脈bB 奎尼丁奎尼丁口服口服bB

33、療效較差的藥物療效較差的藥物 普魯卡因胺普魯卡因胺靜脈靜脈bC 索他洛爾索他洛爾口服、靜脈口服、靜脈A 地高辛地高辛口服、靜脈口服、靜脈C55室上性心律失常的治療房顫房顫/房撲房撲 轉(zhuǎn)復(fù)竇律：轉(zhuǎn)復(fù)竇律：心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)：心功能正常者也可試用靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)： 氟卡胺（氟卡胺（a）、普羅帕酮（）、普羅帕酮（a）、普魯卡因胺（）、普魯卡因胺（a） 伊步利特（伊步利特（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（a）、索他洛爾（）、索他洛爾（b） 心功能受損時(shí)選用靜脈胺碘酮（心功能受損時(shí)選用靜脈胺碘酮（b） 頓服普羅帕酮頓服普羅帕酮600mg 目前新開發(fā)具有轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用的目前新開發(fā)具有轉(zhuǎn)復(fù)房顫作用的類藥物

34、類藥物 依步利特、多非利特、替他沙米（依步利特、多非利特、替他沙米（Tedisamil）等）等56轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率57AFFIRM AFFIRM 試驗(yàn)試驗(yàn) 在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是在持續(xù)房顫的病人，控制心室率是可以接受的一線治療可以接受的一線治療 維持竇律的特殊效益沒有得到證實(shí)維持竇律的特殊效益沒有得到證實(shí) 有卒中危險(xiǎn)的所有房顫患者進(jìn)行持有卒中危險(xiǎn)的所有房顫患者進(jìn)行持續(xù)抗凝是有利的續(xù)抗凝是有利的58轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)還是控制心室率 AFFIRM試驗(yàn)并不能推廣到所有房顫病人，其結(jié)果僅試驗(yàn)并不能推廣到所有房顫病人，其結(jié)果僅適用于適用于 老年人老年人 既有控制心室率的適

35、應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥既有控制心室率的適應(yīng)癥也有轉(zhuǎn)復(fù)竇律的適應(yīng)癥 在在AFFIRM試驗(yàn)適應(yīng)癥的人群中，控制心室率的地位試驗(yàn)適應(yīng)癥的人群中，控制心室率的地位應(yīng)該提到與維持竇律相同的高度應(yīng)該提到與維持竇律相同的高度 在需要心房收縮以增加心輸出量和雖然用藥控制心室在需要心房收縮以增加心輸出量和雖然用藥控制心室率仍有不能耐受的癥狀者，復(fù)律仍然是一個(gè)很有價(jià)值率仍有不能耐受的癥狀者，復(fù)律仍然是一個(gè)很有價(jià)值的治療措施的治療措施59室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)控制節(jié)律的建議心房撲動(dòng)控制節(jié)律的建議 年輕患者、體力活動(dòng)多的病人年輕患者、體力活動(dòng)多的病人(2) 病人要求有一個(gè)

36、好的生活質(zhì)量病人要求有一個(gè)好的生活質(zhì)量(3) 有癥狀的有癥狀的AF病人，快速病人，快速AF者者(4) 無病因可查者無病因可查者(特發(fā)性特發(fā)性)(5) 復(fù)律無栓塞危險(xiǎn)者復(fù)律無栓塞危險(xiǎn)者(6) 有栓塞高危因素者有栓塞高危因素者(AF后易發(fā)生腦卒中后易發(fā)生腦卒中)(7) 能接受抗心律失常藥治療及隨訪能接受抗心律失常藥治療及隨訪(8) AF誘導(dǎo)心肌病者誘導(dǎo)心肌病者(9) 所有第一次發(fā)作所有第一次發(fā)作AF病人，應(yīng)該給他一次復(fù)律機(jī)會(huì)病人，應(yīng)該給他一次復(fù)律機(jī)會(huì) (排除禁忌因素排除禁忌因素) (ESC 2004 會(huì)議會(huì)議)60室上性心律失常的治療心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)控制室率的建議心房撲動(dòng)控制室率的建議

37、(1) 65歲以上老年人歲以上老年人(2) AF無癥狀、心功能良好無癥狀、心功能良好(3) 休息時(shí)休息時(shí)HR80次次/分分，步行時(shí)，步行時(shí)110次次/分分 (4) 能接受抗凝藥物治療能接受抗凝藥物治療 (ESC 2004 會(huì)議會(huì)議)61室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療房顫房顫/房撲房撲 預(yù)激伴房顫預(yù)激伴房顫/房撲房撲 一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù) 若考慮藥物治療時(shí)：若考慮藥物治療時(shí)： 心功能正常者：普羅帕酮（心功能正常者：普羅帕酮（b）、索他洛）、索他洛爾（爾（b），普魯卡因胺（），普魯卡因胺（b）、胺碘酮）、胺碘酮（b）、氟卡胺（）、氟卡胺（b）。）。 心功能受損者只能選擇胺碘酮

38、（心功能受損者只能選擇胺碘酮（b）62室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療房顫房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)房撲的轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物胺碘酮胺碘酮 PAF48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物類藥物 適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、AMI、HF、寬、寬QRS波，波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬I類類C級推薦級推薦 用法：用法：150300mg iv+20mg/kg/24h靜滴靜滴 600mg/d口服一周口服一周 400mg/d口服口服23周周 200mg/d口服維持口服維持 有效率可達(dá)有效率可達(dá)5595 (Europ. H. J.

39、2004:25:1274-1276)63室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療房顫房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)房撲的轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律的藥物-依布利特依布利特 靜注復(fù)律藥物：靜注復(fù)律藥物：1mg/iv/10m in，觀察，觀察10min，無效，無效可給第二劑可給第二劑1mg/iv/10min。體重。體重60kg者，按者，按0.01mg/kg/10min iv，可重復(fù)一次，可重復(fù)一次 PAF轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)75 TdP發(fā)生率發(fā)生率4左右，應(yīng)心電監(jiān)護(hù)左右，應(yīng)心電監(jiān)護(hù)4h，由有經(jīng)驗(yàn)的，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)用醫(yī)生應(yīng)用 64室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療房顫房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)房撲的轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律

40、藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物多非利特：多非利特： 對持續(xù)對持續(xù)1周以上的房顫效果仍好于安慰劑周以上的房顫效果仍好于安慰劑 轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間多在用藥轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間多在用藥30小時(shí)以內(nèi)小時(shí)以內(nèi) 對房撲似好于房顫對房撲似好于房顫 口服需數(shù)天至數(shù)周起效口服需數(shù)天至數(shù)周起效 對心功能不全者可以應(yīng)用對心功能不全者可以應(yīng)用 劑量根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)，劑量根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)，125500mcg，bid 副作用有副作用有QT延長，需根據(jù)腎功能，體重和年齡調(diào)延長，需根據(jù)腎功能，體重和年齡調(diào)節(jié)劑量節(jié)劑量65室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療房顫房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)房撲的轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律的其它藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律的其它藥物奎尼丁奎尼丁 第一個(gè)用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物

41、（第一個(gè)用于轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物（20世紀(jì)世紀(jì)20-30年代）年代） 具有轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律作用具有轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇律作用 上世紀(jì)上世紀(jì)80年代后少用的原因年代后少用的原因 消化道癥狀明顯（腹瀉、低鉀）消化道癥狀明顯（腹瀉、低鉀） 血小板減少血小板減少 加重或誘發(fā)收縮期心衰加重或誘發(fā)收縮期心衰 QT間期延長，誘發(fā)間期延長，誘發(fā)Tdp（3% ） 胺碘酮、胺碘酮、阻滯劑的應(yīng)用阻滯劑的應(yīng)用66室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療房顫房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)房撲的轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物奎尼丁奎尼丁 現(xiàn)有為奎尼丁現(xiàn)有為奎尼丁(Q)恢復(fù)名譽(yù)之勢，重新在維持竇律中應(yīng)用恢復(fù)名譽(yù)之勢，重新在維持竇律中應(yīng)用 PAFAC試驗(yàn)

42、試驗(yàn)(848例成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性者例成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性者) 入選：入選：AF史史 1年，輕度年，輕度HF 50%、瓣膜病、瓣膜病40、冠心病、冠心病30 分組：分組： Sotalol 320mg/d； 奎尼丁維拉帕米奎尼丁維拉帕米 480mg+240mg/d； 安慰劑安慰劑 結(jié)果：維持竇律一年者，結(jié)果：維持竇律一年者，Q+V占占61，S為為51，pl 23% Tdp S 占占2.3 Q+V占占 0 結(jié)論：結(jié)論：Q+V優(yōu)于優(yōu)于Sotalal 和安慰劑和安慰劑 (Europ. H. J. 2004:25:1385-1394) 67室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療房顫房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)房撲的轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)竇律

43、藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物普羅帕酮：普羅帕酮： 對新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效對新近發(fā)生的房顫轉(zhuǎn)復(fù)有效 對持續(xù)房顫，房撲，有器質(zhì)性心臟病者療效較差對持續(xù)房顫，房撲，有器質(zhì)性心臟病者療效較差 作用較快：口服作用較快：口服26小時(shí)，靜脈更快小時(shí)，靜脈更快 副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內(nèi)傳導(dǎo)障副作用：低血壓，快速房撲，室速，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，心動(dòng)過緩，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病，心衰，礙，心動(dòng)過緩，應(yīng)避免用于器質(zhì)性心臟病，心衰，COPD 劑量：口服劑量：口服450600mg，靜脈，靜脈1.52.0mg/kg，1020分鐘分鐘68室上性心律失常的治療室上性心律失常的治療房顫房顫/房撲的轉(zhuǎn)復(fù)房撲的轉(zhuǎn)復(fù)未證實(shí)有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥

44、物未證實(shí)有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物 受體阻滯劑受體阻滯劑-艾司洛爾艾司洛爾 鈣阻滯劑鈣阻滯劑-維拉帕米、地爾硫卓維拉帕米、地爾硫卓 洋地黃：在某些病例可延長陣發(fā)房顫的發(fā)作時(shí)洋地黃：在某些病例可延長陣發(fā)房顫的發(fā)作時(shí)間間 達(dá)舒平、普魯卡因胺達(dá)舒平、普魯卡因胺 索他洛爾索他洛爾69病例病例2 2經(jīng)經(jīng)2次靜脈注射美托洛爾共次靜脈注射美托洛爾共10mg后，心率后，心率減慢至減慢至100次次/分?；颊邿o明顯不適。觀分?；颊邿o明顯不適。觀察察1小時(shí)后自行轉(zhuǎn)為竇性心律，心電圖正小時(shí)后自行轉(zhuǎn)為竇性心律，心電圖正常，血壓平穩(wěn)。要求回家。常，血壓平穩(wěn)。要求回家。70問題問題8 8下一步如何處理？下一步如何處理？A. 口服胺碘

45、酮口服胺碘酮B. 口服美托洛爾口服美托洛爾C. 口服普羅帕酮口服普羅帕酮D. 不用抗心律失常藥，觀察不用抗心律失常藥，觀察7172胺碘酮用于急性心律失常胺碘酮用于急性心律失常73問題問題9 9作為抗心律失常藥，你認(rèn)為靜脈胺碘酮：作為抗心律失常藥，你認(rèn)為靜脈胺碘酮：A. 有效安全，容易使用有效安全，容易使用B. 有效安全，但使用太復(fù)雜有效安全，但使用太復(fù)雜C. 有效，但副作用太多有效，但副作用太多D. 效果可疑，副作用太多效果可疑，副作用太多E. 沒用過（或使用不多），不了解沒用過（或使用不多），不了解74 多通道作用多通道作用 鉀通道阻滯鉀通道阻滯(III(III類藥物類藥物) )： 可同時(shí)抑

46、制慢、快成分的延遲整流鉀電流（可同時(shí)抑制慢、快成分的延遲整流鉀電流（IKs、IKr）。）。阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（阻滯超快激活的延遲整流鉀電流（I IKurKur）和內(nèi)向整流）和內(nèi)向整流鉀電流（鉀電流（I IK1K1）。）。 不同于其它純不同于其它純類藥（選擇阻滯類藥（選擇阻滯Ikr ），具有一定的使），具有一定的使用依賴性，盡管延長用依賴性，盡管延長QT，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速。，極少產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)室速。鈉通道阻滯鈉通道阻滯( (輕度輕度) ) 具有使用依賴性，但具有使用依賴性，但不同于其它不同于其它類藥，促心律失常類藥，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功能少，不增加死亡率，不抑制心功能胺碘酮

47、的作用特點(diǎn)胺碘酮的作用特點(diǎn)75胺碘酮的作用特點(diǎn)胺碘酮的作用特點(diǎn)多通道作用多通道作用鈣通道阻滯鈣通道阻滯( (輕度輕度) ) 抑制早期后除極抑制早期后除極(EAD)和延遲后除極和延遲后除極(DAD) 減少扭轉(zhuǎn)室速減少扭轉(zhuǎn)室速非競爭性抑制非競爭性抑制a a、b b腎上腺素能受體腎上腺素能受體 削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定削弱交感腎上腺系統(tǒng)活性，抑制急性期的電不穩(wěn)定 性。利于性。利于VT/VFVT/VF防治，防治，76l減慢竇性心律減慢竇性心律l延長心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)延長心房肌、心室肌動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期期l延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)

48、期 l減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)胺碘酮的藥理作用胺碘酮的藥理作用77l降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量氧量l直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量l口服負(fù)性肌力作用輕或無口服負(fù)性肌力作用輕或無l降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量降低主動(dòng)脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量胺碘酮的藥理作用胺碘酮的藥理作用78RR間期延長間期延長PR間期延長間期延長QT間期延長間期延長QRS波通常不增寬波通常不增寬可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T波波79胺碘酮的不同劑型與作用

49、胺碘酮的不同劑型與作用靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈制劑與口服制劑作用不完全相同靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為靜脈應(yīng)用早期主要表現(xiàn)為I, II, IV類抗心律失類抗心律失常藥物的作用，常藥物的作用，III類藥物的作用出現(xiàn)較晚類藥物的作用出現(xiàn)較晚較長時(shí)間靜脈用藥會(huì)出現(xiàn)口服藥的藥理作用較長時(shí)間靜脈用藥會(huì)出現(xiàn)口服藥的藥理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數(shù)天胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需數(shù)天至數(shù)周起效至數(shù)周起效靜脈起效時(shí)間數(shù)小時(shí)靜脈起效時(shí)間數(shù)小時(shí) 80在下列適應(yīng)征中首選可達(dá)龍：在下列適應(yīng)征中首選可達(dá)龍：威脅生命的室速或室顫威脅生命的室速或室顫(猝死存活者猝死存活者)改善室顫、無脈室速電除顫效果

50、改善室顫、無脈室速電除顫效果心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全81問題問題1010根據(jù)胺碘酮指南，靜脈用藥治療血流動(dòng)力根據(jù)胺碘酮指南，靜脈用藥治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室速負(fù)荷量用法為：學(xué)穩(wěn)定的持續(xù)室速負(fù)荷量用法為：A. 150mg 10分鐘靜注分鐘靜注B. 150mg 3分鐘靜注分鐘靜注C. 75mg 10分鐘靜注分鐘靜注D. 300mg 10分鐘靜注分鐘靜注82胺碘酮的劑量與用法胺碘酮的劑量與用法室顫或無脈室速（心肺復(fù)蘇）的搶救室顫或無脈室速（心肺復(fù)蘇）的搶救 經(jīng)連續(xù)經(jīng)連續(xù)3次除顫次除顫+ +腎上腺素腎上腺素+1+1次除顫未能成功次除顫未能成功 胺碘

51、酮胺碘酮300 mg（5mg/kg） iviv， 然后除顫然后除顫 仍無效仍無效10 15 分鐘后，追加分鐘后，追加150 mg（ 2.5mg/kg) 室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，靜脈維持室顫轉(zhuǎn)復(fù)后，靜脈維持83胺碘酮的劑量與用法胺碘酮的劑量與用法血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持靜脈滴注維持 靜脈負(fù)荷：靜脈負(fù)荷：150 mg，用，用5%葡萄糖稀釋，葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：靜脈維持：1 mg/min，維持，維持6小時(shí)；隨后以小時(shí)；隨后以0.5 mg/min

52、 維持維持18小時(shí)小時(shí) 第一個(gè)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg1200mg 最高不超過最高不超過2000 mg 復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量 靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié)的發(fā)作情況和患者的其他情況進(jìn)行調(diào)節(jié) 靜脈胺碘酮的使用最好不要超過靜脈胺碘酮的使用最好不要超過34天天 84胺碘酮與心律失?？刂瓢返馔c心律失?？刂萍毙云谒幬镱A(yù)防復(fù)發(fā)的療效判斷急性期藥物預(yù)防復(fù)發(fā)的療效判斷 藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可藥物

53、發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。 在這個(gè)過程中，心律失常復(fù)發(fā)，需采取一切可能的方在這個(gè)過程中，心律失常復(fù)發(fā)，需采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)。法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)。 在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂 85靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效 19951995年年 KoweyKowey 302302例有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速，隨機(jī)用靜脈胺碘酮例有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室速，隨機(jī)用靜脈胺碘酮125

54、mg/125mg/日，日，1000mg/1000mg/日和溴芐胺日和溴芐胺2500mg/2500mg/日。日。 1212小時(shí)內(nèi)事件的發(fā)生率高劑量組和溴芐胺組明顯低小時(shí)內(nèi)事件的發(fā)生率高劑量組和溴芐胺組明顯低于低劑量組于低劑量組 19961996年年 LevineLevine 273273例持續(xù)室速，前瞻性使用靜脈胺碘酮例持續(xù)室速，前瞻性使用靜脈胺碘酮500mg500mg、1000mg1000mg或或2000mg2000mg。 三組間成功率無差別，但三組間成功率無差別，但500mg500mg組第一次室速復(fù)發(fā)明組第一次室速復(fù)發(fā)明顯早于另二組，需追加劑量者也明顯多顯早于另二組，需追加劑量者也明顯多86

55、靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效 20012001年楊艷敏等年楊艷敏等 合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VTVT和和/ /或或VFVF患者患者5656例，冠心病、陳舊心肌梗死例，冠心病、陳舊心肌梗死4242例、例、心肌病心肌病1313例、先心病例、先心病1 1例。左室射血分?jǐn)?shù)例。左室射血分?jǐn)?shù)38.038.08.7%8.7%（232348%48%） 用藥方法與以前報(bào)道一致用藥方法與以前報(bào)道一致87靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效 結(jié)果：結(jié)果：第一個(gè)第一個(gè)2424小時(shí)用藥劑量小時(shí)用藥劑量靜靜脈脈用用量量1 15 58 86 6. .5 53 31 16 6. .8 8（7 70

56、 00 02 29 99 90 0）口口服服用用量量7 71 13 32 20 08 8（6 60 00 01 12 20 00 0）總總量量2 22 20 05 53 36 68 8. .4 4（1 14 41 10 03 38 81 10 0） 靜靜脈脈用用藥藥時(shí)時(shí)間間4 4. .5 5 2 2. .6 6( (1 11 11 1) )天天88靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效 療效：療效：時(shí)時(shí)間間 療療效效 2 24 4h h 內(nèi)內(nèi) 5 55 5. .3 3% %（3 31 1/ /5 56 6 例例） 4 48 8h h 內(nèi)內(nèi) 6 69 9. .6 6% %（3 39 9/ /5 56

57、6 例例） 7 72 2h h 內(nèi)內(nèi) 7 75 5. .0 0% %（4 42 2/ /5 56 6 例例） 9 96 6h h 內(nèi)內(nèi) 8 80 0. .3 3% % ( (4 45 5/ /5 56 6 例例) ) 1 16 68 8h h 內(nèi)內(nèi) 8 84 4. .0 0% % ( (4 47 7/ /5 56 6 例例) ) 2 24 40 0h h 內(nèi)內(nèi) 8 85 5. .7 7% % ( (4 48 8/ /5 56 6 例例) ) 89靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效90靜脈胺碘酮的療效靜脈胺碘酮的療效不良反應(yīng)不良反應(yīng)癥癥狀狀 例例數(shù)數(shù) 竇竇性性心心動(dòng)動(dòng)過過緩緩 3 3 房房室室傳傳

58、導(dǎo)導(dǎo)阻阻滯滯 2 2 靜靜脈脈炎炎 1 12 2 91胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用何時(shí)判為無效？何時(shí)判為無效？ 胺碘酮應(yīng)用的目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果胺碘酮應(yīng)用的目的是預(yù)防發(fā)作，因此不應(yīng)以終止效果判斷療效判斷療效 胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果往往需要到口服維持量時(shí)才能看出效果 如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應(yīng)堅(jiān)持使用應(yīng)堅(jiān)持使用 只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，只要發(fā)作減少，發(fā)作時(shí)間縮短，室速的發(fā)作頻率減慢，就應(yīng)視為有

59、效就應(yīng)視為有效 只有在大劑量負(fù)荷，并給予一定的維持量后心律失常只有在大劑量負(fù)荷，并給予一定的維持量后心律失常仍反復(fù)發(fā)作且有加重趨勢時(shí)才考慮無效仍反復(fù)發(fā)作且有加重趨勢時(shí)才考慮無效 胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用92胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用再負(fù)荷：再負(fù)荷： 胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā)小而造成室速復(fù)發(fā) 因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，在這種情況下，單純因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，在這種情況下，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)

60、荷 室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小。大約用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小。大約是起始負(fù)荷量的是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異 再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量。再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量。93胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：用藥注意： 不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異 要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用要在嚴(yán)密的臨床和心電