1、重癥鎮痛鎮靜目標與現實邱海波AIM of Analgesia and SedationlRelieve painlControl anxiety and agitationlImprove sleeping lControl deliriumlOrgan protective strategies lControl SIRSPain疼痛：與組織損傷或潛在的組織損傷相關的一種不愉快的感覺和情感經歷。原因： 原發疾病 侵入性操作 監護和治療：導管，呼吸機和氣管插管 制動 鎮靜：影響感染發生率 鎮靜：影響醫療意外的發生率重癥疾病治療過程：差異化 病因不同 基礎狀態不同 病程不同 治療措施不同 疾病的

2、病理生理過程應激導致的病理生理改變適度應激過度應激維持血壓和血壓過高重要器官心肌缺血保證機體代謝心律失常內環境穩定容量過多、心衰、肺功能、胃腸功能紊亂不同鎮靜藥物對循環影響不同l 丙泊酚：心血管抑制明顯（外周血管擴張、直接抑制心肌）HR 、CO 、BP 、SVR l 咪達唑侖：心血管抑制較輕（外周血管擴張、心血管抑制較輕）HR、CO 、BP 、SVR 下降不明顯l 2受體激動劑：心血管抑制不明顯 （有外周血管收縮作用、無心肌抑制） HR 、CO 、 BP 、SVR 升高（血管濃度高時）鎮靜對呼吸功能的影響鎮靜不足鎮靜充分過度鎮靜呼吸不規則呼吸規則呼吸抑制明顯過度通氣呼吸頻率減慢呼吸頻率增快屏氣

3、等潮氣量有所增加潮氣量下降分鐘通氣量下降病理生理改變鎮靜深度增加Take home message 重癥鎮痛鎮靜規范化日益迫切 鎮痛優先：提高認識與落實 鎮靜與控制譫妄：NOT only-comfort,BUT also-improving outcome EGDS是ICU鎮痛鎮靜的方向 EGDS：關鍵是目標ICU病人處于強烈的應激環境，常見原因包括：1、自身嚴重疾病的影響。2、環境因素。3、隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管，長時間臥床。4、對未來命運的憂慮對預后的擔心，死亡的恐懼。疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，疼痛是人體對組織操作和修復過程的一種復雜生理反應。疼痛既是一種主觀不適感

4、，又是一種保護機制，同時可向醫護人員提供疾病信息。ICU病人鎮痛鎮靜治療的目的與意義1、削除或減輕病人的疼痛及身體不適感，減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮。2、幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶。3、減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。4、降低病人的代謝速率，減少其氧耗需，并減輕各器官的代謝負擔。5、保護和改善器官功能。譫妄評估及治療譫妄的常規評估極其重要。譫妄狀態必須及時治療，一般少用鎮靜藥物，以免加重意識障礙。氟哌啶醇是治療譫妄常用的藥物。臨床使用氟哌啶醇通常是間斷肌肉注射，510mg/次。

5、氟哌啶醇半衰期長，對急性發作譫妄的病人需給予負荷劑量以快速起效。重癥鎮痛鎮靜評分解讀趙宏勝南通大學附屬醫院IPAD指南的核心 監測疼痛、鎮靜深度及譫妄，應該使用有效和可依賴的監測工具動態評估。 鎮痛是鎮靜治療的基礎。 只要是有條件，ICU患者須接受鎮靜治療。 鎮靜劑滴定，使患者保持適度反應和意識。IPAD指南 優先給予患者充分的鎮痛治療ICU病人的各種疼痛是造成其焦慮和躁動的主要原因，以鎮痛為基礎有利于合理適度鎮靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動和譫妄發生率，縮短機械通氣時間，減少ICU住院天數及住院期間不良感受；降低創傷后應激障礙發生率；節省醫療費用。疼痛評估 進行疼痛的常規評估 首選患者的自

6、行描述 如果無法自行描述則考慮行為疼痛評分或重癥監護疼痛觀察工具 生命體征僅作為輔助評價手段術后疼痛評分法 （Prince-Henry評分法） 用于胸腹部手術后疼痛評估，從04分共分為5級。 對于術后因氣管切開或保留氣管導管不能說話的病人，可在術前訓練其用5個手指來表達自己人0-4的選擇。評分評分描述描述0咳嗽時無疼痛1咳嗽時有疼痛2安靜時無疼痛，深度呼吸時有疼痛3安靜狀態下有較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態下有劇烈疼痛，難以忍受IPAD指南 不提倡單獨用生命體征評估ICU患者疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進一步疼痛評估（+2C） 除腦外傷的ICU患者、若運動不能完善和具有可觀察的行為、而又不

7、能自我敘述疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）（B）Behavioral Pain Scale(BPS)3-12ItemDescriptionScoreFacial expression（面部表情）Relaxed 1Partially tightened(eg.brow lowering)2Fully tightened(eg.eyelid closing)3Grimacing4Upper limbs（上肢動作）No movement1Partially bent2Fully bent with finger flexion3Permane

8、ntly retracted4Compliance with ventilation（機械通氣協調）Tolerating movement1Coughing but toler ating ventilation for most of the time2Fighting ventilator3Unable to control ventilation4Sedation Scale 主觀評價：RASS Richmond躁動鎮靜評分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS) SAS(Sedation-Agitation Scale) (Riker鎮靜和躁動評

9、分) Ramsay(Ramsay Score)客觀評價：腦電雙頻BIS心率變異性食道下段收縮性鎮靜目標和鎮靜評估 對于成年ICU患者維持輕度鎮靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）（） Richmond躁動鎮靜評分(RichmondAgitation-Sedation Scale，RASS)和鎮靜躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS)是評估成年ICU患者鎮靜質量與深度最為有效可靠的工具 （）BIS （腦電雙頻指數） 是腦電信號分析方法，分析腦電信號頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關系等指標，通過計算機技術轉化為一個量化指標。 BIS值是一個無單位數

10、值，范圍從0-100.-0表示無腦電活動；100表示清醒狀態。-65-85睡眠狀態；-40-65全麻狀態-0.050.010.010.05嗎啡杜冷丁血流動力學不穩定，首選芬太尼家族！理想的鎮靜藥物沒有 起效快，劑量效應可預測 消除半衰期短，無蓄積 代謝方式不依賴于肝腎或肺功能 對呼吸循環功能影響小 價格低廉Take home message 血流動力學不穩定患者，鎮痛鎮靜依然非常重要 維持合適血容量，減輕對循環的影響 藥物選擇：盡量避免推注維持劑量小 鎮痛鎮靜勿忘監測疼痛、鎮靜、譫妄評分實戰演練鄭瑞強譫妄評估特征1：意識狀態改變或反復波動和特征：注意力散漫和特征：思維紊亂或特征：意識狀態改變C

11、AM-ICU量表具體操作方法第一步：意識狀態急性改變或反復波動 將患者的意識狀態與以往基線狀態相比較，有變化者為陽性，繼續下一步評估 正常但在過去的24h中意識狀態（鎮靜評分（RASS）或昏迷評分（GCS）、或即往譫妄評估得分）有波動者為陽性繼續下一步評估如果RASS是-4或-分，停止目前評估，過一會再評估如果RASS在-4以上（-3到+4），繼續做CAM-ICU評估CAM-ICU量表具體操作方法第二步：注意力散漫應用注意力篩查試驗評估注意力：聽覺法和視覺法無論是聽覺法還是視覺法，錯誤大于分者認為存在注意力不集中（即第二步陽性）聽覺法 聽覺法又稱為隨機數字法，跟病人說：“你聽我讀10個數字，任

12、何時候當你聽到數字，捏一下我的手表示”，然后用正常的語調語速（3秒）朗讀下列含有的10個數字 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6如果讀到數字1，病人沒有捏，或讀到其他數字時病人做出捏的動作均為錯誤1分。視覺法視覺法僅僅在患者不能完成緊握檢查者情況下使用（比如，患者合并有四肢癱瘓，或者有嚴重的神經性肌病），給患者事先顯示張圖片，然后給患者出示10張圖片，讓患者點頭確認或者搖頭否認是否為事先見過的張圖片，答錯次記錯分CAM-ICU量表具體操作方法 第三步意識狀態改變 RASS不是零分CAM-ICU量表具體操作方法 第四步：思維混亂通過個能夠用“是”或者“不是”回答的問題，和/或遵從檢查者指令做

13、舉起手指頭動作來評價思維紊亂如果錯誤1分，即被認為存在思維紊亂（即第四步陽性）多發傷的鎮痛鎮靜策略金鈞Take home message 鎮痛鎮靜是器官功能的保護 創傷患者的鎮痛是不言而喻的，但要避免漏診 可參照crash plan來分層、分級評估實施 選擇鎮痛、鎮靜的目標應因時因人而異 如何理解“早期” 熟悉你所擁有的藥物特性，尤其是禁忌 由于面罩引起的疼痛、不適或幽閉癥引起的面罩不而受導致患者決絕NIV，導致氣管插管的發生率為9-22%NIPPV失敗預測指標COPD 漏氣明顯 APACHE29 人機不同步 耐受性差 PH7.25 RR35次/分低氧性呼吸衰竭 ALI/ARDS SAPS35

14、 1h后，氧合指數146 肺炎 嚴重低氧 休克ICU意識模糊評估法(CAM-ICU)評估ICU譫妄北京兒童醫院王春立內容1、 CAM-ICU研究背景2、中文版CAM-ICU的研究3、 CAM-ICU評估內容4、 CAM-ICU評估方法5 CAM-ICU評估實戰1、 CAM-ICU研究背景p譫妄（delirium）：是一種意識和注意障礙，伴有認知功能以身試法或感知障礙p表現：急性、一過性（可逆性）、廣泛認知障礙，尤以意識障礙為主要特征。急性起病病情反復波動 ICU譫妄：主要是指病人入住ICU期間發生的譫妄，是一種中樞神經系統的急性功能障礙，由于ICU病人經歷的一系列打擊所致。 ICU發生最為頻繁

15、的并發癥之一譫妄的類型 活動增多型：興奮，激動，坐立不安，情緒不穩，攻擊行為 活動減少型：退縮，情感貧乏，淡漠，嗜睡，反應性降低 混合型：同時或相繼出現，活動增多和活動減少的特征34.3%17.8%47.9%ICU譫妄亞型發生率活動增多型：17.8%活動減少型：47.9%混合型：34.3%譫妄的發生率及漏診率ICU譫妄的譫妄的發生率發生率漏診率活動減少型譫妄5.1%92%66%84%94%外科：30%65歲：62%機械通氣：83%及時發現和治療可以顯著降低不良影響平均住院時間延長10天醫療費用增加31%死亡風險增加3倍影響遠期認知障礙不良影響第六生命體征譫妄早期發現的關鍵在于對病人進行反復評估

16、譫妄具有反復波動和晝輕夜重的特點護士 生命體征的監測者和病情的觀察者 唯一24小時的守護者 早期發現ICU譫妄中發揮著不可替代的作用已有評估工具DSM-IV專業培訓時間長NEECHAM言語交流，時間較長ICDSC特異度低，方法主觀DSM-IVCAMCAM-ICU2001年Ely教授CAM-ICUCAM-ICU優點 僅需分鐘即可完成 大多數ICU病人 評價者間的一致性為0.790.96 靈敏度和特導度分別為93%100%和89%100% 十幾國家，美國十幾個醫學中心檢驗快速、方便、準確最為廣泛的譫妄評估工具2、中文版CAM-ICU研究 2013版IPAD指南推薦：應對成人ICU患者進行譫妄監測C

17、AM-ICU是最可靠、最有效的譫妄評估工具 對ICU病人進行譫妄狀態的監測和護理也已經引起我國大陸ICU護理人員的關注，并將期納入ICU專科護士培訓計劃。 繁體中文版本的CAM-ICU 簡體中文版CAM-ICUK=0.48語言文化差異研究內容 前期：CAM-ICU的翻譯、回譯、修訂內容：1、注意缺損評估方法的信效度研究2、CAM-ICU評估譫妄的有效性研究第二階段研究方法護士選擇研究對象護士收集基線資料護士評估醫生評估護士評估非病例組研究步驟簡體中文版CAM-ICU診斷試驗評價指標評估者評估者病人總數（病人總數（n=126）機械通氣病人（機械通氣病人（n=22）護士1護士2護士靈敏度91.89

18、3.4100特異度90.887.775陽性預測值90.387.787.5陰性預測值92.293.4100Youden指數82.681.175結論簡體中文版CAM-ICU 具有較高的靈敏度、特異度 評價者間信度 平均評估時間1.5分鐘 操作簡單，易于掌握可以用于對我國大陸ICU病人進行評估3、 CAM-ICU評估內容特征1：意識狀態急性改京戲或波動特征：注意力障礙特征：意識水平改變特征4：思維混亂和或譫妄和4、 CAM-ICU評估方法特征1RASS特征2圖片法數字法特征3RASS特征4是非題指令題陽性陽性陽性陽性譫妄+或重癥腦損傷鎮靜與鎮痛蘇州大學附屬第二醫院劉勵軍提綱：提綱：1、重癥神經患者的特點2、鎮靜鎮痛藥物的選擇一、重癥神經患者特點二、神經功能損傷可出現多系統損害： 神經系統：劇烈頭痛、意識障礙（煩躁不安、嗜睡、昏迷等） 循環系統：血壓升高、晚期血壓下降、心動過速、心動過緩