1、社會醫療保險定點零售藥店資格申請資料提交說明申請我市社會醫療保險定點零售藥店資格的單位須向市社會保險機構提交以下加蓋零售藥店及上級單位公章公章的書面材料：1、深圳市社會醫療保險定點零售藥店申請書書面材料交原件及電子文檔另多附2份第2頁、第3頁書面資料；2、藥品經營許可證、藥品經營質量管理標準認證證書、營業執照及組織機構代碼證（驗原件，交復印件）；3、藥店職工登記表上的相關人員包含執業藥師或藥師、中藥師以上職稱的藥學技術人員、法人代表、上級單位醫保管理人員等藥店所有職工身份證、學歷職稱資格證明材料，深圳市藥師上崗證正、副本，執業中藥師資格證（驗原件，交復印件）；4、藥品經營品種清單和按醫療保險藥

2、品目錄分類的藥品總目錄格式詳見深圳市社會醫療保險定點零售藥店申請醫保藥品總目錄，書面資料和電子文檔各一份）;5、 經營服務場所產權或租賃合同相關材料驗原件，交復印件；6、 需出具所在街道辦事處社區工作站的證明，證明藥店位于哪個街道辦事處社區工作站轄區；7、 、申請醫保定點的藥店周圍地圖及注明與周邊藥店距離;8、 藥店制訂的標準的醫保內部管理制度的文檔；9、藥店或其連鎖公司出具的申請零售藥店經辦人的介紹信證明；10、市藥品監督管理部門出具既往2年內有無違規處罰記錄、年檢校驗情況證明深圳市社會醫療保險定點零售藥店申請書申請醫保定點的藥店名稱蓋章藥店上級單位名稱蓋章:送交申請書時間：醫保管理機構接收

3、申請書時間:2010年版填表說明1、 本表請用黑色鋼筆填寫，要求內容真實、字跡工整清楚。各頁表格不夠填寫可以復印使用。2、 填寫申請書第16頁時，不要將同一頁面的內容分2頁填寫打印，注意刪除空格，或可稍縮小字體填寫和打印。3、 填寫名稱、地址時，要按藥品經營許可證、營業執照上的名稱、地址準確地全部填寫，不得用簡稱或省略。4、 “結算開戶銀行/帳號/戶名”填寫：藥店假設被批準醫保定點后，社會保險管理機構與藥店結算付款的開戶銀行名稱、帳號、戶名。5、 “藥店營業執照性質”欄目按藥店實際情況填寫：連鎖直營或加盟、非連鎖自營直營、個體、其它。6、 “藥店上級單位”是指藥店的連鎖公司或母公司，如果是獨立

4、的藥店，相應內容不必填寫。七、“其它商品”是指除了藥品、醫療器械、計生用品以外的商品，即食品、保健食品、化裝品、日常生活用品。八、“藥品經營違規違法情況及時間”欄目請說明藥店及其上級單位的情況，位置不夠書寫的，應附頁說明。九、“藥店銷售情況”欄目：相同通用名或正式品名、藥典名稱的醫保西藥、中成藥、中藥飲片，需統計為1個品種，不能多填寫。十、不在藥店具體排班上崗的職工人數不能統計在第2頁的“藥店實際在崗職工”欄目。十一、申請書第3頁藥店職工登記表的“工作崗位類別”欄目選擇填：藥店上崗職工，非藥店上崗職工（藥店上級單位法人代表、藥店上級單位醫保管理部門人員等）。“職工簽名”欄目一定要職工本人簽名。

5、十二、申請書第5頁申請社會醫療保險定點零售藥店表述要填寫：具體哪家公司零售藥店藥店全稱申請社會醫療保險定點零售藥店資格，具備哪些申請條件。應由上級單位申請的，落款應為藥店的上級單位名稱。申請醫保定點的藥店名稱:藥店營業執照地址：藥店營業執照號：，組織機構代碼證號：藥店藥品經營許可證號：，藥品經營質量管理標準認證證書號：，開戶銀行/帳號/戶名：藥店營業執照性質：連鎖直營/加盟/非連鎖自營直營/個體/其他藥店法人代表（負責人）、：醫保負責人、電郵：藥店上級單位法人代表、：醫保管理部門名稱，人員、電郵:上級單位名稱：上級單位地址：上級單位藥品經營許可證號：營業執照號：上級單位藥品經營質量管理標準認證

6、證書號:上級單位組織機構代碼證號：藥店實際在崗職工合計：藥師人，中藥師人，執業藥師人，執業中藥師人，其他執業藥師或藥師以上職稱的藥學技術人員人藥店營業時間：每班營業時間，有執業藥師或藥師及以上職稱的藥學技術人員人，執業中藥師或中藥師及以上職稱的藥學技術人員人藥品經營違規違法情況及時間:藥店銷售情況：醫保西藥品種個、中成藥個、中藥飲片個；自費藥品種個；其他商品食品等：個品種是否承諾嚴格執行深圳市社會醫療保險有關政策規定：有無標準的醫保內部管理制度見附件：藥店上級單位注冊資金：藥店位于哪個社區工作站轄區：與最近醫保定點零售藥店名稱距離：米藥店、上級單位藥品經營證有效期：，深圳市社會醫療保險定點零售

7、藥店申請書第2頁，單位蓋章，經辦人申請醫保定點的藥店名稱：藥店職工登記表學歷/職稱工作崗位類別聯系、電郵職，簽名是否已參加醫保深圳市社會醫療保險定點零售藥店申請書第3頁，單位蓋章，經辦人申請醫保定點的藥店名稱：上年度業務收支情況和服務量情況登記表收支、服務項目名稱申請醫保定點藥店上級單的藥店情況位總體情況經營商品總收入元經營商品總數量個品種經營藥品數量個品種經營醫療器械數量個品種經營其它商品指食品、保健食品、其他非藥品醫療器械的商品數量個品種處方藥品收入元非處方藥品收入元醫療器械收入元其它商品指食品、保健食品、其他非藥品醫療器械的商品收入元藥品處方張數張消費者購買非處方藥品次數次消費者購買藥品次數合計次每張處方藥品平均費用元/張購買非處方藥品次均費用元/次消費者購買藥品次均費用元/次消費者購買醫療器械次數次消費者購買醫療器械次均費用元/次消費者購買具它商品次數次消費者購買具它商品次均費用元/次采購藥品的支出元采購醫療器械的支出元采購其它商品食品、保健食品、具他非藥品醫療器械的商品的支出元人職工資及勞保福利成本元其他成本元深圳市社會醫療保險定點零售藥店申請書第4頁，單位蓋章，經辦人申請醫保定點的藥店名稱:請社會醫療保險定點，一|二戶有售藥店表述單位蓋章，法人代表簽字:時間:社保管理部