1、河 南 省輻射環境安全現場檢查表河 南 省 環 保 局年 月 日輻射工作單位基本情況單位名稱單位地址郵 編法人代表電話輻射安全管理機構名稱專（兼）職負責人輻射工作崗位從業人數輻射安全許可種類:使用銷售 裝配銷售許 可 范 圍輻射工作場所名稱核素名稱用途類別設備名稱填表人電 話輻射工作單位（代表）簽字（蓋章）： 日期： 年 月 日說明:1、請在以下所列檢查表的實際情況執行內容欄中打“”或“X”；2、檢查表中有關許可證、評價和驗收手續應在備注中填寫批復文號；3、輻射工作單位的各項管理制度、職責、規程、計劃、監測方案等證明文件應是單位正式文件（印章）；4、受委托的省轄市局負責對轄區使用、類放射源和、

2、類射線裝置的輻射工作單位核、換發輻射安全許可證申請的現場檢查工作，并提出檢查意見。5、此表應填一式3份，省、市環保局和輻射工作單位各留存一份。 輻射環境安全檢查表（一）檢查序號檢查內容實際情況備注是否1許可證2環評文件3環境保護驗收或監測報告4放射性同位素、射線裝置的明細臺帳6環境安全和環境保護管理機構7專（或兼）職人員負責輻射安全工作8操作人員從業資質（安全、防護、法規培訓證）9輻射工作單位人員健康檔案10輻射工作單位環境安全管理制度11崗位職責、操作規程(是否上墻)12放射源項的定期現場核查制度13放射性同位素專人負責、使用建檔14操作設備專人負責、質量監控制度15含放射源診療設備檢修維護

3、制度16診斷項目的質保方案、質控監控制度17合理設置控制區、監督區18輻射工作場所工作狀態指示標牌19輻射工作場所放射性警示標志(及中文說明)20門源聯鎖裝置是否有效、對講裝置是否有效21閉路監視系統是否有效22放射源庫防盜、防火等措施23必要的個人防護用品、監測儀器24輻射事故應急措施或應急預案25工作場所監測檔案、監測計劃26購買放射源審批手續是否齊全27放射性“三廢”達標排放處理設施28放射性廢物處置、廢放射源處理方案29工作場所輻射防護措施自檢查制度30年度評估報告 醫療用源、射線裝置工作場所輻射環境安全檢查表（二）密封放射源（射線裝置）工作場所序號檢查項目執行情況備注是否1許可證2環

4、評文件3環境保護驗收或監測報告4放射性同位素、射線裝置的明細臺帳登記5環境安全和環境保護管理機構6專（或兼）職人員負責輻射安全工作7操作人員從業資質（安全、防護、法規培訓證）8輻射工作單位人員健康檔案9輻射工作單位環境安全管理制度10崗位職責、操作規程(是否上墻)11放射源項的定期現場核查制度12放射性同位素的登記制度和使用登記檔案13含放射源儀表、設備檢修維護制度14合理設置控制區、監督區15輻射工作場所工作指示標牌16輻射工作場所放射性警示標志(及中文說明)17設備上放射源安全防盜措施是否有效18放射源安裝的牢固性和活動部件的可靠性19倉儲間防盜門聯防裝置和是否有效20操作設備專人負責、質

5、量監控制度21移動使用放射源的安全防盜措施22在室外、野外使用放射源的安全防護制度23移動使用的放射源運輸過程安全防盜措施24放射源庫安全保衛、防火防盜、防泄漏措施25必要的個人防護用品26必要的輻射環境監測儀器27輻射事故應急措施、應急預案28工作場所監測檔案、監測計劃29放射源的轉讓審批手續是否齊全30移動使用的放射源轉移報告和備案手續31放射性廢物處置、廢放射源處理方案32放射源運輸方案登記檔案33工作場所輻射防護措施定期檢查制度34年度評估報告輻射環境安全檢查表（三）非密封放射性物質工作場所序號檢查項目執行情況備注 是否1許可證2環評文件3環境保護驗收或監測報告4放射性同位素的明細臺帳

6、登記檔案5環境安全和環境保護管理機構6專（或兼）職人員負責輻射安全工作7操作人員從業資質（安全、防護、法規培訓證）8輻射工作單位人員健康檔案9輻射工作單位環境安全管理制度10崗位職責、操作規程(是否上墻)11放射同位素使用源項的定期核查12購買、使用放射性同位素的登記制度及檔案13操作設備專人負責、質量監控制度14合理設置控制區、監督區15輻射工作場所指示標牌、電離輻射警示標志16室外、野外使用放射性同位素安全防護制度17專用含放射性廢水通道和專用衰變池18非密封源操作臺、通風柜19不同類型、用途的物品區分管理 20專用放射性廢棄物暫存室21放射源庫安全保衛、防火防盜、防泄漏措施22必要的個人

7、防護用品23必要的輻射環境監測儀器24輻射事故應急措施、應急預案25輻射工作場所監測檔案、監測計劃26購置放射源審批手續是否齊全及建立檔案27放射性“三廢”達標排放處理設施28放射性廢物處置、廢放射源處理方案29放射源運輸登記30工作場所輻射防護措施檢查制度31年度評估報告河南省輻射環境安全現場檢查意見表一、現場檢查意見：組長(簽字) 年 月 日 二、環保部門意見： 年 月 日 檢查單位河 南 省 環 保 局市 環 保 局檢查組成員簽 名執 法證 號輻射工作單位（代表）簽字： ； 省、市環保局和輻射工作單位各留存一份。河南省輻射環境安全現場檢查意見表一、現場檢查意見：1、 該輻射工作單位的輻射

8、安全管理機構、人員及從業資質具備，規章制度、輻射事故應急預案健全；2、 放射性同位素與射線裝置固定使用設備處設置明顯了放射性標志和中文警示說明，輻射防護實體保護設施完善安全；3、 移動使用的放射源，領用登記、使用檢查、歸還登記手續完備。放射源貯存場所采取了防火、防盜、防射線泄漏等安全措施。4、 運輸放射源時的包裝容器、運輸時間檔案可查；單位從業人員配有基本防護用品；監測儀器可保障環境安全的基本巡測需求；廢放射性處置方案明確合乎法規要求。組長(簽字) 年 月 日 二、環保部門意見：按照<<中華人民共和國放射性污染防治法>><<放射性同位素與射線裝置安全和防護條

9、例>>的規定要求,根據現場檢查情況，該輻射工作單位輻射活動運行安全正常；環境安全保護措施效果良好；申請許可的材料齊全，經審查已初步具備<<放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法>>第16條的基本條件，同意報請省局審查頒發輻射工作安全許可證年 月 日 檢查單位河 南 省 環 保 局市 環 保 局檢查組成員簽 名執 法證 號輻射工作單位（代表）簽字： ； 省、市環保局和輻射工作單位各留存一份。河南省輻射環境安全現場檢查意見表一、現場檢查意見：一、河南省火電建設二公司申請使用類放射源、類射線裝置開展輻射工作，建設地點位于河南省鄭州市西站北街2號。二、該輻射工作單位

10、的輻射安全管理機構、人員及從業資質具備，規章制度、輻射事故應急方案健全，移動使用放射源的領用登記、使用檢查、歸還登記手續完備； 三、施工現場從業人員配有基本防護用品，放射源暫存貯存場所采取了安全防范措施，防火、防盜、防射線泄漏等措施安全可靠；運輸放射源時的包裝容器、運輸時間檔案可查；四、要求該公司應按如下內容進行整改完善1、在各外阜施工現場存放放射源的設備處（保險柜），要加設明顯的電離輻射標志和中文警示說明，并在安放保險柜處，采取加固措施，以確保放射源的安全管理；2、各外阜施工現場要配備方便巡測使用的輻射監測儀器，以保障施工現場環境安全巡測需求；3、制訂工作人員再培訓計劃，嚴格各項規章制度的執行落實，建立健全施工現場輻射水平監測檔案。4、放射源暫存貯存場所完善備案手續。組長(簽字) 年 月 日 二、環保部門意見：按照<<中華人民共和國放射性污染防治法>><<放射性同位素與射線裝置安全和防護條例>>的規定要求,根據現場檢查情況，該輻射工作單位輻射活動運行安全正常；環境安全保護