1、動火作業許可證申請單位作業證編號動火作業級別動火地點動火容動火方式動火時間自年 月曰 時分始至年月日時分止動火作業負責人動火人動火分析時間年 月日時分年 月曰時 分年 月日時分分析地點分析數據分析人涉與的其他特殊作業危害辨識序號平安措施監火人確認打21動火設備部構件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，到達用火條件2用盲板徹底斷開與動火設備相連接的所有管線3動火點周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已去除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水 封等手段進展隔離4高處作業已采取防火花飛濺措施5動火點周圍易燃物已去除6電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或其他設備搭接7乙炔氣瓶直立放置、氧氣瓶與火源間的距離大于

2、10m8現場配備消防蒸汽帶丨根，滅火器丨具，消防水丨桶，阻燃毯塊9動火作業完畢后要徹底去除火源，驗收合格后人員才能離開現場10其他平安措施：編制人：監火人平安員平安管理部負責人意見：簽字：年月日時 分作業單位分管領導意見：簽字：年月日時 分分管平安工作領導意見：簽字：年月日時 分完工驗收結果：驗收人簽字：年月日時分受限空間作業許可證申請單位作業證編號作業地點作業容受限空間原有介質名稱作業時間自年月日時分始至年月日時分止作業負責人作業人監護人危害辨識分析分析工程有毒有害介質可燃氣氧含量時間部位分析人分析數據序號平安措施監護人確認打V1對進入受限空間危險性進展分析，采用平安電壓，金屬罐或者特別潮濕

3、場所應用12V電壓。2所有與受限空間有聯系的閥門、管線加盲板隔離，列岀盲板清單，落實抽堵盲板責任人3設備經過置換、吹掃、蒸煮4設備翻開通風孔進展自然通風，溫度適宜人員作業；必要時采用強制通風或佩戴空氣呼吸器， 不能用通氧氣或富氧空氣的方法補充氧5相關設備進展處理，已切斷電源，電源開關處加鎖或掛“禁止合閘"標志牌，設專人監護6檢查受限空間部已具備作業條件7檢查受限空間進岀口通道，無阻礙人員進岀的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間的可燃、有毒有害氣體含量9作業人員清楚受限空間存在的其他危險因素，如部附件、集渣坑等10作業監護措施：平安帶、救生繩、氣防裝備11其他平安措施：編制

4、人：平安員初審意見：簽字：年月日時 分平安管理部負責人意見：簽字：年月日時分作業單位分管領導意見：簽字：年月日時分分管平安工作領導意見：簽字：年月日時分完工驗收結果：驗收人簽字：年月日時分高處作業許可證申請單位作業證編號作業時間自年月日時分始至年月日時分止作業地點作業容作業負責人作業人監護人危害辨識序號平安措施監護人確認打V1作業人員身體條件符合要求2作業人員著裝符合工作要求3作業人員佩戴合格的平安帽4作業人員佩戴平安帶、平安帶高掛低用5作業人員攜帶有工具袋與平安繩6作業人員佩戴：A.過濾式防毒面具或口罩，B.空氣呼吸器7現場搭設的腳手架、防護網、圍欄符合平安規定8垂直分層作業中間有隔離設施9

5、梯子、繩子符合平安規定10石棉瓦等輕型棚的承重梁、柱能承重負荷的要求11作業人員在石棉瓦等不承重物作業所搭設的承重板穩定結實12采光、夜間作業照明符合作業要求，需采用并已采用/無需采用防爆燈1330m以上高處作業配備通訊、聯絡工具14其他平安措施：編制人：平安員初審意見：簽字：年月日時分平安管理部負責人意見：簽字：年月日時分作業單位分管領導意見：簽字：年月日時分分管平安工作領導意見：簽字：年月日時分完工驗收結果：驗收人簽字：年月日時分臨時用電平安作業證申請單位作業證編號作業時間自年月日時分始至年月日時分止作業地點電源接入點工作電壓用電設備與功率作業人電工證號作業負責人監護人危害辨識序號平安措施

6、監護人確認打21安裝臨時線路人員持有電工作業操作證2在防爆場所使用的臨時電源、元器件和線路到達相應的防爆等級要求3臨時用電的單項和混用線路采用五線制4臨時用電線路在裝置不低于2.5m，道路不低于5m5臨時用電線路架空進線未采用裸線，未在樹或腳手架上架設6暗管埋設與地下電纜線路設有“走向標志"和“平安標志"，電纜埋深大于0.7m7現場臨時用配電盤、箱有防雨措施8臨時用電設施有漏電保護器，移開工具、手持工具“一機一閘一保護"9用電設備、線路容量、負荷符合要求10其他平安措施：編制人：平安員初審意見：簽字：年月日時分平安管理部負責人意見：簽字：年月日時分作業單位分管領導

7、意見：簽字：年月日時分分管電氣工作領導意見：簽字：年月日時分分管平安工作領導意見：簽字：年月日時分完工驗收結果：驗收人簽字：年月日時分盲板抽堵平安作業證申請單位作業證編號設備管道名稱介質溫度壓力盲板實施時間作業人監護人材質規格編號堵抽堵抽堵抽作業單位負責人涉與的其他特殊作業盲板位置圖與編號：編制人：年月日序號平安措施監護人確認打V1在有毒介質的管道、設備上作業時，盡可能降低系統壓力，作業點應為常壓2在有毒介質的管道、設備上作業時，作業人員穿戴適合的防護用具3易燃易爆場所，作業人員穿防靜電工作服、工作鞋；作業時使用防爆燈具和防爆工具4易燃易爆場所，距作業地點 30m無其他動火作業5在強腐蝕性介質

8、的管道、設備上作業時，作業人員已采取防止酸堿灼傷的措施6介質溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業人員已采取防燙措施7同一管道上不同時進展兩處以上的盲板抽堵作業8其他平安措施：編制人：平安員初審意見：簽字：年月日時 分平安管理部負責人意見：簽字：年月日時 分作業單位分管領導意見：簽字：年月日時 分分管平安工作領導意見：簽字：年月日時 分完工驗收結果：驗收人簽字：年月日時分破土、斷路平安作業證申請單位作業證編號作業地點作業圍、容、方式包括深度、面積：作業負責人作業人監護人作業時間自年月日時分始至年月日時分止危害辨識序號平安措施確認人1作業人員作業前已進展了平安教育2作業地點處于易燃易爆場所，需要動火時已辦理了動火證3地下電力電纜已確認保護措施已落實4地下通訊電光纜，局域網絡電光纜已確認保護措施已落實5地下供排水、消防管線、工藝管線已確認保護措施已落實6動土地點有電線、管道等地下設施，已向作業單位交待并派人監護； 作業時輕挖，未使用鐵棒、8作業或抓圍欄、警戒具、警告牌夜間警示燈已按要求設置12備有可燃氣體檢測儀、有毒介質檢測儀13現場夜間有充足照明：A.36V、24V、12V防水型燈；B.36V、2