1、胎心監護對胎兒臍帶繞頸孕婦分娩方式影響的探討    摘要 目的:探討胎兒臍帶繞頸異常胎心率監護圖形與妊娠結局的關系。方法:回顧性分析2006年1月2006年12月在我院足月單胎頭位分娩產婦、胎兒臍帶繞頸中胎心率(FHR)異常圖形180例的臨床資料。結果:胎兒臍帶繞頸異常FHR圖形的發生率為64.5%，羊水糞染33例(32.4%)異常FHR圖形（晚期減速、基線變異減弱和重度變異減速）是導致新生兒窒息的危險因素，且新生兒窒息發生率和剖宮產率明顯高于正常FHR圖形(P<0.05)。結論:胎兒臍帶繞頸異常FHR圖形發生率較高,且與新生兒窒息及剖宮產率的發生

2、相關,其他圖形可在嚴密監護下繼續試產。關鍵詞 胎兒臍帶繞頸異常FHR圖形新生兒窒息剖宮產率胎兒臍帶繞頸是最常見的分娩期并發癥，雖不是剖宮產的指征，卻明顯影響胎頭的下降及胎兒的血液循環，有可能導致胎兒宮內缺氧、新生兒窒息，甚至死亡。由于胎心監護儀在臨床的應用，提高了胎兒宮內窘迫診斷的敏感性，在一定程度上降低了新生兒的病死率，但究竟如何恰當地處理臍帶繞頸孕婦的分娩方式，是產科工作者急需探索的課題之一。我們采用宮縮應激試驗(contraction stress test，CST)和催產素應激試驗(oxytocin challenge test，OCT)對超聲診斷胎兒臍帶繞頸的180例孕婦進行產時監護

3、，并根據監護結果來確定其分娩方式。1臨床資料1.1一般資料選擇2006年1月至2006年12月我院收住的可疑胎兒臍帶繞頸孕婦180例，進行產程中胎心監護，并根據結果決定分娩方式。孕婦年齡最大39歲，最小21歲。孕周均為3742周。產后有臍帶繞頸者158例，超聲診斷符合率為87.8%。1.2選擇觀察對象孕婦分娩前1周內行超聲檢查示臍帶繞頸，。孕婦入院后立即行無應激試驗(nonstress test，NST)或CST試驗和OCT試驗。NST試驗反應型者，排除明顯頭盆不稱、妊娠合并癥和其他妊娠并發癥后，在產程當中再次行CST試驗；NST試驗可疑者，應行OCT試驗，OCT試驗陰性者，可經陰道試產，并進

4、行產程中多次胎心監護。1.3胎心監護結果判斷CST(或OCT)試驗出現以下圖形為病理情況：不典型變異減速；變異減速合并晚期減速；持續性基線過低(120bpm)，持續數分鐘(至少5min以上)；心動過速>160bpm，持續數分鐘(至少5min以上)1。1.4產后觀察羊水污染情況、臍帶繞頸情況，記錄新生兒Apgar評分。1.5統計學方法對臨床采集的數據采用t檢驗。2結果2.1試驗結果與分娩方式(表1)158例臍帶繞頸者出現可疑圖形129例，用藥后無改善5例，其中可疑圖形伴羊水度污染33例均行剖宮產術。表1158例胎兒臍帶繞頸孕婦CST(或OCT)試驗結果與分娩結局(例) 試驗結果&

5、#160; 例數  自娩  陰道助產  剖宮產  Apgar評分<7分  羊水度污染陰性  29  22  3  4  4  9陽性  102  41  9  52  19  33可疑陽性  27  13  6  8  6  4注：CST(或OCT)陰性與可疑陽性相比，P0.05。2.2臍帶繞頸周數與試驗結果(表2)158例臍帶繞頸胎兒中最多繞頸4周，共有4例(

6、1例陰道手術助產,其余3例均剖宮產)。其臍帶最長者108cm，最短者43cm。表2158例胎兒臍帶繞頸周數與CST(或OCT)試驗結果 臍帶繞頸周數  例數  臍帶長度(cm)  試驗結果(例)陰性  可疑陽性  陽性1  104  53±6.4  21  10  382  42  60±7.3  7  16  563  8  85±6.5  1  2  5

7、4  4  85±6.5  0  1  33討論3.1臍帶異常與胎兒宮內窘迫、新生兒窒息的關系：任何影響臍帶血運通暢的因素均可導致胎兒宮內窘迫。臍帶繞頸受壓時靜脈首先受壓使靜脈壓升高、迷走神經興奮、心率突然下降，因此會產生變異減速2。正常情況下胎兒肝臟有儲血功能，當其因臍帶繞頸血液儲存不足則相當于胎盤功能不足而導致胎兒宮內氧分壓降至臨界值則出現異常FHR圖形。而臍帶繞頸不影響胎兒血液循環者則胎兒肝臟儲血正常，因此如只表現單純的、偶發的變異減速，對胎兒陰道分娩無影響。從本組試驗可以看出，產程中一旦出現病理圖形，往往合并有羊水污染，而新生

8、兒Apgar評分則會<7分。3.2對胎兒臍帶繞頸的孕婦行產前監護的意義產前胎心監護,可使我們獲得有價值的臨床客觀資料,為早期準確地評估胎兒宮內的安全和正確決定分娩方式及預后的判斷,提供可靠的依據,而產時的胎心監護可以較及時準確地反應胎兒宮內窘迫的程度及動態變化,有利于及時采取正確的處理對策。對B超提示有臍帶繞頸的孕婦在不同產程中如CST(或OCT)試驗如多次出現病理圖形，說明臍帶繞頸影響胎兒的血液供應，導致了胎兒儲血不足，使胎兒處于較長時間的缺氧狀態，應立即進行剖宮產結束分娩。如出現可疑圖形經過用藥改善者，其實是暫時供血供氧不足，導致胎兒宮內窘迫、新生兒窒息，應行剖宮產治療。產程中出現病

9、理圖形者，估計短期內可以陰道分娩，所以可給予藥物治療并行陰道手術助產。臍帶繞頸的原因多數是臍帶相對過長，在孕中期胎位不穩定并轉位時引起。臍帶繞頸CST(或OCT)試驗陽性的原因主要是因為臍帶相對過短引起胎兒慢性缺氧，胎兒肝臟儲血不足而不能在宮縮時供給胎兒；另一方面臍帶繞頸過緊而出現胎心基線的異常，因此繞頸3周并不一定有臍帶相對縮短、臍帶繞頸過緊。3.3臍帶異常產前監測的必要性臍帶異常是導致胎兒宮內窘迫、新生兒窒息的常見因素,故產前監測臍帶異常是十分必要的,而超聲檢查監測是產前確診臍帶異常的最佳方法3。通過本研究可以看出，臍帶繞頸胎心監護CST(或OCT)試驗陽性組，特別是羊水度污染者的新生兒會出現Apgar評分<7分，在差異有統計學意義。隨著現代科學技術的發展，彩色多普勒超聲技術已在圍產醫學中廣泛使用