1、. 糖尿病圍手術期高血糖的管理糖尿病圍手術期高血糖的管理 手術與糖尿病的關系手術與糖尿病的關系手術前、中、后糖尿病高血糖的治療手術前、中、后糖尿病高血糖的治療12內容內容手術對糖尿病的影響手術對糖尿病的影響v應激狀態應激狀態v代謝率升高代謝率升高應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加應激時代謝率增加，擇期手術代謝率增加10101515，有感染者可增加，有感染者可增加20204545，能量消耗過，能量消耗過多多手術、麻醉、禁食狀態下，體內供能的葡萄糖主手術、麻醉、禁食狀態下，體內供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導致能量供

2、給不足糖原儲備，易導致能量供給不足 手術對糖尿病的影響手術對糖尿病的影響v至酮癥傾向至酮癥傾向擇期手術：術后擇期手術：術后3 3小時酮體可上升小時酮體可上升2 23 3倍倍禁食狀態：氧化脂肪酸、水解蛋白質作為能量禁食狀態：氧化脂肪酸、水解蛋白質作為能量應激狀態：升糖激素釋放，刺激肝糖產生，限制應激狀態：升糖激素釋放，刺激肝糖產生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：能量消耗：CACA釋放使心率快，換氣量增加釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素減少胰島素需要量增加胰島素需要量增加糖尿病對手術的影響糖尿病對手術的影響v糖尿病增加手術死亡率糖尿病增加

3、手術死亡率v低血糖危險性增加低血糖危險性增加1 1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大2 2型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反應型糖尿病：年老、體弱、病程長對低血糖的反應衰退衰退延遲低血糖延遲低血糖v傷口感染及全身炎癥反應綜合征增加傷口感染及全身炎癥反應綜合征增加v血管栓塞率增加血管栓塞率增加v水，電解質酸堿失衡增加水，電解質酸堿失衡增加手術與糖尿病的關系手術與糖尿病的關系手術前、中、后糖尿病高血糖的治療手術前、中、后糖尿病高血糖的治療12內容內容術前處理術前處理v一般原則一般原則需要手術醫師與麻醉醫師、內科醫師協同需要手術醫師與麻醉醫師、內科醫師協同

4、病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和 實驗室檢查結果實驗室檢查結果手術：手術類別、麻醉方式等手術：手術類別、麻醉方式等制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后）制訂合理手術治療方案（術前、術中和術后）董瑩等，董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178v確定手術類別確定手術類別小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造小型手術（如活組織檢查、體表手術、血管造影或介入等）影或介入等）0.50.51 1小時完成，局部麻醉，不小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術需禁食，無菌手術中、大型手術（如開胸、開腹

5、、開顱、骨折內中、大型手術（如開胸、開腹、開顱、骨折內固定、截肢等）固定、截肢等）1 1小時以上，椎管或全身麻醉，小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術需禁食，胃腸道或非無菌手術董瑩等，董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 術前處理術前處理v術前檢查術前檢查病史和查體病史和查體小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后小時）、小型手術：術前檢查血糖（空腹和餐后小時）、尿糖、尿酮體、電解質、血氣分析等尿糖、尿酮體、電解質、血氣分析等中、大型手術：術前除以上項目外還需檢查肝腎功中、大型手術：術前除以上項目外還需檢查肝腎功能、

6、心電圖，胸片等能、心電圖，胸片等 根據結果對病人各方面的狀況和功能進行評價根據結果對病人各方面的狀況和功能進行評價董瑩等，董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 術前處理術前處理v血糖控制血糖控制控制血糖的目的控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質代謝不影響脂肪、蛋白質代謝不影響白細胞吞噬能力，減少感染發生率不影響白細胞吞噬能力，減少感染發生率有利于傷口愈合有利于傷口愈合控制在腎糖閾內，減少水和電解質丟失控制在腎糖閾內，減少水和電解質丟失麻醉和術中用藥時不引起低血糖麻醉和術中用藥時不引起低血糖 術前處理術前處理血糖控制水平血糖控制水平

7、擇期手術：血糖控制在擇期手術：血糖控制在8.8.3mmol/L3mmol/L以下以下眼科手術：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手術：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-5.8-6.76.7mmol/Lmmol/L急診手術：急診手術：（1 1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生 命體征穩定命體征穩定（2 2）血糖最好控制在）血糖最好控制在1 11.1mmol/L1.1mmol/L以下再施行手術以下再施行手術（3 3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術中應用胰島）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術中應用胰島 素和密切監測血糖素和密切監測血

8、糖（4 4）直接影響血糖水平的手術（如涉及內分泌腺體或功）直接影響血糖水平的手術（如涉及內分泌腺體或功 能）更需密切監測血糖能）更需密切監測血糖董瑩等，董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 術前處理術前處理術前糖尿病治療選擇術前糖尿病治療選擇 1 1、原口服降糖藥不需變更者、原口服降糖藥不需變更者2 2型糖尿病病人，病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并型糖尿病病人，病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發癥發癥單 純 飲 食 或 飲 食 加 口 服 降 糖 藥 治 療 ， 空 腹 血 糖 在單 純 飲 食 或 飲 食 加 口 服 降

9、 糖 藥 治 療 ， 空 腹 血 糖 在8.38.3mmol/Lmmol/L以下以下手術類別為小型手術手術類別為小型手術* * 處理處理a.a.術前術前3 3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b.b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等格列吡嗪等c.c.若患者有肝腎功能不全，停用雙胍類藥物若患者有肝腎功能不全，停用雙胍類藥物d.d.術前監測血糖，調整口服降糖藥劑量術前監測血糖，調整口服降糖藥劑量董瑩等，董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178術前

10、處理術前處理2 2、需要用胰島素者、需要用胰島素者1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發癥型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發癥空腹血糖在空腹血糖在8.38.3mmol/Lmmol/L以上以上手術類別為中、大型手術和急診手術手術類別為中、大型手術和急診手術* * 處理處理原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續胰島素治療原用胰島素者繼續胰島素治療a a短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前短效胰島素早餐和午餐前，預混胰島素晚餐前b b短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島

11、素睡前（0.3-0.4u/kg/d0.3-0.4u/kg/d）c c根據血糖調整胰島素劑量根據血糖調整胰島素劑量董瑩等，董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178術前處理術前處理術中處理術中處理v麻醉方式：麻醉方式：盡量選擇硬膜外麻醉，避免全麻，如果必須選用盡量選擇硬膜外麻醉，避免全麻，如果必須選用全麻，應盡量選擇對血糖影響小的誘導藥物；全麻，應盡量選擇對血糖影響小的誘導藥物；v原口服降糖藥不需變更者：原口服降糖藥不需變更者：不加葡萄糖也不用降糖藥，術后監測血糖不加葡萄糖也不用降糖藥，術后監測血糖董瑩等，董瑩等，J Surg Con

12、cepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 術中處理術中處理v需要用胰島素者需要用胰島素者小型手術：當日術前短效胰島素小型手術：當日術前短效胰島素1/32/31/32/3劑量劑量( (皮下注射皮下注射) )急診手術及中、大型手術：急診手術及中、大型手術：a. a. 靜脈內葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（靜脈內葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIKGIK）100ml/h100ml/h GIK:GIK:葡萄糖胰島素氯化鉀溶液葡萄糖胰島素氯化鉀溶液葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5或或10）短效胰島素或速效胰島素類似物（胰島素：葡萄糖比例短效胰島素或速效胰島素類

13、似物（胰島素：葡萄糖比例為為0.3u0.4u：1g）氯化鉀氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5葡萄糖葡萄糖500ml + Novolin R 6u12u+10KCl 10 ml10%葡萄糖葡萄糖500ml+Novolin R 15u20u+10KCl 10 ml 術中處理術中處理v需要用胰島素者需要用胰島素者b.b.血糖宜控制在血糖宜控制在8.338.3311.11.1mmol/L1mmol/L，不宜低于不宜低于3.03.0mmol/mmol/或超過或超過14.014.0mmol/Lmmol/Lc. c. 胰島素泵（有條件可應用），僅給基礎量，但需胰島素泵（有條件可應用），僅給

14、基礎量，但需根據血糖監測臨時追加根據血糖監測臨時追加d. d. 術中血糖監測每術中血糖監測每2 2小時小時1 1次，鞍區手術、心臟直視次，鞍區手術、心臟直視手術、器官移植等，每小時一次手術、器官移植等，每小時一次 e.e.老年患者無論大小手術，也無論術前血糖控制情老年患者無論大小手術，也無論術前血糖控制情況如何，術中都必須監測血糖水平況如何，術中都必須監測血糖水平術后處理術后處理v原則：血糖控制在原則：血糖控制在7-10mmol/L7-10mmol/L，葡萄糖按，葡萄糖按4g4g加加1U1U胰島素抵消，感染患者由于胰島素抵抗，可胰島素抵消，感染患者由于胰島素抵抗，可以根據抵抗程度不同，以根據抵

15、抗程度不同，4g4g葡萄糖葡萄糖2u-3u2u-3u胰島素胰島素抵消；抵消；v（一）小型手術（一）小型手術 監測血糖，尿糖，尿酮體，電解質監測血糖，尿糖，尿酮體，電解質調整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰調整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素島素注意病情變化和傷口情況注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素有感染傾向者加用抗生素董瑩等，董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178v( (二）中、大型手術二）中、大型手術1 1監測指標監測指標血糖，尿糖，尿酮體（術后當天約每血糖，尿糖，尿酮體（術后當天約每2 24 4小時監

16、小時監測一次，以后逐漸減少監測次數）測一次，以后逐漸減少監測次數）電解質，肝、腎功能，血氣分析，心電監護電解質，肝、腎功能，血氣分析，心電監護禁食患者可繼續用禁食患者可繼續用GIKGIK，GIKGIK中葡萄糖與胰島素比中葡萄糖與胰島素比例為例為3-6g3-6g：1U1U，進食后改為皮下注射，進食后改為皮下注射, ,每日糖類每日糖類( (碳水化合物碳水化合物) )攝人量不少于攝人量不少于150-200g150-200g2 2注意糖尿病急性并發癥注意糖尿病急性并發癥: :糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（DKADKA）, ,非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDCNHDC）, ,乳乳酸性酸中毒（酸性酸中毒（LALA）董瑩等，董瑩等，J Surg Concepts Pract 2006, Vol.11, No.2，176-178 術后處理術后處理v胰島素應用胰島素應用根據補液量、補液速度和血糖水平調整胰島素根據補液量、補液速度和血糖水平調整胰島素濃度濃度術后禁食者必須術后禁食者必須2424小時持續靜脈滴注，直至能小時持續靜脈滴注，直至能進食改為皮下注射進食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據病人