1、-!呼吸機(jī)常用模式和應(yīng)用 呼吸機(jī)常用模式目錄一、通氣機(jī)工作原理二、機(jī)械通氣的目的三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)四、機(jī)械通氣的禁忌證五、人 -機(jī)的連接六、呼吸機(jī)模式選擇七、呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整八、機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測九、不同呼吸衰竭的機(jī)械通氣原則呼吸機(jī)行業(yè)的 2013年發(fā)展非常快， 又有哪些呼吸機(jī)品牌進(jìn)入了十 大品牌的行列呢， 讓我們一起拭目以待呼吸機(jī)品牌吧。 有關(guān)呼吸機(jī)的 用法已經(jīng)很多的PPt文檔,本文由北京康邁思科技有限公司，豐臺(tái)區(qū)豐 益橋西國貿(mào)A8-3007室康邁思呼吸機(jī)商城 編輯提供，介紹了呼吸機(jī)的 使用方法 ,呼吸機(jī)的使用步驟和注意事項(xiàng)。亠、通氣機(jī)工作原理一、機(jī)械通氣基本原理通氣呼吸機(jī)-氣

2、道壓力差氣體流量順著壓力差流動(dòng)氧合改善通氣/血流比值擴(kuò)張肺泡減少肺毛細(xì)血管-肺泡靜水壓二、機(jī)械通氣的目的1、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥3、降低呼吸功消耗-!4、預(yù)防和治療肺不張 5、為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障6、穩(wěn)定胸壁三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時(shí)， 應(yīng)使用機(jī)械通氣。 如果延遲實(shí)施機(jī)械通氣，患者因嚴(yán)重缺氧和二氧化碳（CO2潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實(shí)施。? 符合下述條件應(yīng)實(shí)施機(jī)械通氣：? 經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；? 意識(shí)障礙呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率3540次min或V 68次min ,節(jié)律異常

3、，自主呼吸微弱或消失；?血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重通氣和氧合障礙：PaO2v 50mmHg ,尤其是充分氧療后仍V 50mmHg; PaCO2行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降.成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)呼吸頻率每分通氣量最大吸氣壓肺活量35次 min20LminV 20cmO(絕對(duì)值)0.6)5060mmHg350450mmHg四、機(jī)械通氣的禁忌證沒有絕對(duì)，只有相對(duì)禁忌證?氣胸沒有引流?肺內(nèi)大出血?急性心肌梗死?休克?肺大泡五、人-機(jī)的連接面（鼻）罩z 另創(chuàng)血圈宜騫 無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇近年倡用NlPPV減少并發(fā)癥，減少住院時(shí)間和費(fèi)用；即使昏迷 病人也可試用，0.51h內(nèi)清醒。NIPPVt效與操作者

4、經(jīng)驗(yàn)和床旁調(diào)節(jié)相 關(guān)，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。應(yīng)用后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識(shí)狀 態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及時(shí)改用氣管插管。 經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點(diǎn)比較六、呼吸機(jī)模式選擇通氣模式1. 輔助通氣、控制通氣、輔助 -控制通氣控制通氣( Controlled Ventilation ， CV)定義：CV又稱指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定 潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說 ,患者的呼吸 方式 (呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速)完全由呼吸機(jī)控制由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。無吸氣觸發(fā) ,壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài) (包括壓力上 升坡度 ,峰壓,

5、下降坡度以及吸、氣時(shí)間 )一致,表明為時(shí)間指令性通氣。(1) 患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停 ,如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障 礙、或藥物過量等。(2) 可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷 ,降低呼吸氧耗 ,有利于呼吸肌休息 和恢復(fù)疲勞。(3) 為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持 ,以減少呼吸用力 緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。(4) 在實(shí)施 “非生理性 ”特殊通氣方式 ,如反比通氣、分側(cè)肺通氣、 低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時(shí) ,為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意 采用的過度通氣等。(5) 對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測 ,如呼吸阻力、順應(yīng)性、 PEEP、i 潮氣末CQ濃度、呼吸功等，只有在CV空制通氣時(shí)測定才準(zhǔn)確可靠輔助通氣(

6、Assisted Ventilation AV )定義：AV是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低 (壓力觸發(fā))或 流量的改變 (流量觸發(fā) )來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量 (或吸氣 壓力 )、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)。 預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-15cmfO水平,采用流量觸發(fā) 時(shí)設(shè)置觸發(fā)敏感度13Lmin。觸發(fā)靈敏度過高可導(dǎo)致自動(dòng)切換(Self-Cycling。)AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的 20%30%。AV靠患者吸氣來啟動(dòng)，無觸發(fā)就不提供通氣輔助，故

7、常與控制模 式聯(lián)用。輔助 -控制通氣(Assist-control Ventilation,A-CV)定義：結(jié)合AV和 CV的特點(diǎn),通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率 作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來實(shí)行，應(yīng)用容量切換A-CV時(shí),需 預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量(VT)、頻率(備用頻率)、吸氣流速和流速波型。 近年來已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來實(shí)現(xiàn) A-Cx此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸 機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間(Ti)和通氣頻率(備用頻 率）。在每次壓力 -時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說明每次機(jī)械 通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。 出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā) 用功的大小，若應(yīng)用

8、流量觸發(fā)（ flow-by） ，可使負(fù)向拐彎波減小，說 明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。2. 間歇指令通氣、同步間歇指令通氣 synchronized intermittent mandatory ventilationSIMVSlM V的優(yōu)點(diǎn)降低平均氣道壓；呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用 ,使呼吸肌功能得到維持和鍛煉 ,避免呼吸肌 萎縮 ,有利于適時(shí)脫機(jī)；改善V/Q比例；應(yīng)用SIMV,自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要；SlMV的優(yōu)點(diǎn)增加患者的舒適感；能較好維持酸堿平衡 ,減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；可根據(jù)患者需要 ,提供不同的通氣輔助功 ,并具有預(yù)設(shè)指令通氣 水平的安全性。SIM V的缺點(diǎn)指令通氣之外

9、的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行 ,并沒有得到機(jī)械輔 助，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功。 如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用SIMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán) 功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力，可加用5cmH2的吸氣壓力支 持。臨床上應(yīng)用IMV和SIMV,主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全 自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長 期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。3. 壓力支持通氣 (PSV)定義： 患者吸氣觸發(fā)后 ,呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸 氣阻力和擴(kuò)張肺臟。提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào) ,可根據(jù)患者的 病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整

10、 PS水平,提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。 同步性能良好 ,通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低 ,可減少氣壓傷等機(jī) 械通氣的并發(fā)癥。每次通氣由患者觸發(fā) ,觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓 ,通氣頻 率由患者自己決定 ,潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。 圖中可見每次通氣前觸發(fā)波 ,觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí) 間的平臺(tái)壓以后 ,成指數(shù)減至基線。在常用通氣模式中，PSV勺人-機(jī)協(xié)調(diào)性最好；?近年開發(fā)的許多智能代通氣模式，均以PSV來實(shí)施；?對(duì)PSV的最新改進(jìn)，是壓力上升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。PSV的主要缺點(diǎn)當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí) ，如不及時(shí)增加 PS水平,就不能保證足夠潮氣量 ,

11、因此 ,呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV此外,呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或 不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用 PSV。為保證PSV寸的安全,必須設(shè)置 窒息通氣”作后備。ESteban等(Am J ReSPir Crit Care Med 2000;161:14501458)412 ICU用機(jī)1638例,所用通氣模式七、呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整6. 吸氧濃度 (FiO2)7. 呼氣末正壓 (PEEP)8. 吸氣流速 (VI)9. 濕化器溫度10. 報(bào)警范圍1 通氣模式2潮氣量 (VT)3. 頻率(f)4. 吸氣時(shí)間(TI)或吸呼比5. 觸發(fā)敏感度(一) PaQ目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整? 急性呼吸

12、衰竭在FiQ V 0.6情況下，PaO260mmHg, SaQ90%。慢性呼吸衰竭在FiQ V 0.6情況下，PaO2 50mmHg， Sa0285%。機(jī)械通氣時(shí)影響PaO2的因素肺疾病：分泌物潴留、感染、支氣管痙攣、肺不張、ARDS充血性心衰、液體過度負(fù)荷心臟疾病：混合靜脈血PaQ降低藥物：血管擴(kuò)張劑 （如硝普鈉 ）氣 道 壓：平均氣道壓、 PEEP 吸氧濃度 ：糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施1. 增加Fi2,盡快使PaO2和SaQ達(dá)目標(biāo)值，再逐漸降低2. 加用PEEP從35cmfO開始逐漸增加，直至達(dá)目標(biāo)值，一般ARDS寸812cmHO,非 ARDS35cmH2;3. 延長Ti,增加I： E比，直

13、至反比通氣4. 增加VT5. 降低氧耗 （止驚,高溫者退熱 ,煩躁者給予鎮(zhèn)靜 ）6. 增加氧輸送量 （糾正嚴(yán)重貧血、糾正休克、心力衰竭、心律失常,增 加心排出量 ）（二）PaCQ和PH目標(biāo)值的參數(shù)調(diào)整（三）病人-呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)的參數(shù)調(diào)整主要原因措施Trig不當(dāng)增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)F 過高或過低改變峰流速，試用不同波形、試用 PCV或 PSVVT過大或過小試用較高或較低的 VTI:E或 f不當(dāng)重置通氣頻率煩躁不安給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜八、機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測機(jī)械通氣病人常用監(jiān)測參數(shù)1. 血?dú)猓簞?dòng)脈血?dú)猓}搏血氧飽和度，經(jīng)皮 02和經(jīng)皮CQ測定2. 氣道壓：峰壓，平臺(tái)壓，PEEP外加和內(nèi)生），壓力波形

14、3. 呼吸方式：每分通氣量，潮氣量，呼吸頻率4血流動(dòng)力學(xué)：血壓，尿量，心輸出量，肺動(dòng)脈楔壓5.胸片：氣管插管位置，氣壓傷或肺炎征象九、不同呼吸衰竭的機(jī)械通氣原則_ARDS的通氣原則1. 以頑固性低氧血癥為特點(diǎn)：應(yīng)設(shè)法維持 PaQ和SaQ的目標(biāo)值；2. 易引起VALI,故需實(shí)施肺保護(hù)策略：允許高碳酸血癥和肺開放；3選擇最佳PEEPJ法；4. 必要時(shí)應(yīng)用輔助通氣技術(shù)，如體外或肺外氣體交換、俯臥位通氣、 高頻通氣、液體通氣、表面活性物質(zhì)替代療法、吸入 NO等；5. 恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。危重型哮喘的通氣原則1. 準(zhǔn)確掌握通氣適應(yīng)證；2. 實(shí)施允許高碳酸血癥策略；3. 避免氣體陷閉和過高的PEEPj4. 恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。COPD勺通氣原則1. 正確應(yīng)用無創(chuàng)性正壓通氣；2. 準(zhǔn)確掌握有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證；3保持PH正常，避免忽酸忽堿；4.適時(shí)撤機(jī)。急性心源性肺水腫1. 可先用NlPPV或CPAP必要時(shí)改用有創(chuàng)通氣；2. 應(yīng)用控制通氣 （同時(shí)應(yīng)用嗎啡或度