1、透析室質(zhì)控手冊(cè)透析 室護(hù)理質(zhì)量控制手冊(cè)透析室愛心天使小屋護(hù)士站二零一五年# / 26透析室質(zhì)控手冊(cè)透析室護(hù)理質(zhì)量控制體系3 / 26透析室控手冊(cè)透析室護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)小組一、小組成員：組長(zhǎng)：郭葉成員：王芳二、成員職稱：郭葉：主管護(hù)師王芳：主管護(hù)師三、分管側(cè)面：郭葉：全面負(fù)責(zé)科室護(hù)理工作王芳：護(hù)理文書 基礎(chǔ)技術(shù)操作科室自查陳宜婕：醫(yī)院感染楊占文：健康教育 王麗麗：心理護(hù)理（心理調(diào)查量表）透析室量管理小組崗位職責(zé)1、量管理小組的工作由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)全面管理和監(jiān)督檢查，各級(jí)護(hù)理人員積極協(xié)助。2、嚴(yán)格按照量標(biāo)準(zhǔn)工作和檢查，檢查不合格者給予相應(yīng)的處罰。3、檢查夜班工作量、應(yīng)急能力等項(xiàng)目。4、小組成員按月

2、、周、日不定期對(duì)護(hù)理量進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)定期召開護(hù)理量評(píng)析會(huì)，對(duì)護(hù)理工作中存在的問題缺陷進(jìn)行分析、整改，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。7 / 26透析室護(hù)理安全管理小組一、目的運(yùn)用先進(jìn)的安全文化，創(chuàng)造非懲罰性的環(huán)境，促進(jìn)護(hù)理差錯(cuò)事故及其他病人安全事件的報(bào)告；由專業(yè)人員對(duì)所報(bào)告事件的根本原因進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上提出改進(jìn)措施，以達(dá)到改進(jìn)系統(tǒng)、防范同樣錯(cuò)誤再次發(fā)生的目的，促進(jìn)病人安全和保障護(hù)理質(zhì)量。二、組織結(jié)構(gòu)組長(zhǎng)：郭葉組員：王芳三、安全管理小組職責(zé)1、倡導(dǎo)先進(jìn)的安全文化。2、協(xié)助病人安全事件報(bào)告的實(shí)施。透析室質(zhì)控手冊(cè)3、負(fù)責(zé)病人安全事件報(bào)告單的收集。4、對(duì)病人安全事件的原因進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并進(jìn)行實(shí)施。

3、5、提出對(duì)護(hù)理安全管理的建議，必要時(shí)與相關(guān)部門溝通。6、積極采取措施，最大限度減輕事件各方面的不良后果。7、檢測(cè)實(shí)施安全事件報(bào)告的效果。8、改進(jìn)完善安全事件報(bào)告系統(tǒng)。9、各安全管理重點(diǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人協(xié)助制定專項(xiàng)安全管理標(biāo)準(zhǔn)。10、積極開展病人護(hù)理安全的研究和培訓(xùn)工作。11、建立重點(diǎn)安全管理項(xiàng)目制度并設(shè)專人負(fù)責(zé)。四、護(hù)理安全目標(biāo)及管理措施1、目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性2、目標(biāo)二、提高用藥安全3、目標(biāo)三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí) 行醫(yī)囑4、目標(biāo)四、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度5、目標(biāo)五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤6、目

4、標(biāo)六、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求7、目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、目標(biāo)九、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件10、目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全透析室工作分解結(jié)構(gòu)圖護(hù)士長(zhǎng)9 / 26A陳宜婕楊占文王麗麗透析室質(zhì)量管理小組考核標(biāo)準(zhǔn)透析室質(zhì)控手冊(cè)1、各項(xiàng)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)符合要求，記錄完整，及時(shí)2、治療室使用中無菌物品消毒及時(shí)合格3、使用中消毒劑配制、監(jiān)測(cè)符合要求并記錄4、透析用水及透析液等監(jiān)測(cè)及時(shí)、合格5、病房環(huán)境消毒符合要求，有記錄6、治療室、冰箱內(nèi)藥物在有效期，有記錄7、使用中的透析液桶潔凈，標(biāo)示清楚8、開封的無菌物品和消毒劑標(biāo)示清楚9、血

5、壓表袖帶清潔無污漬、清洗消毒及時(shí)合格10、治療桌清潔無污漬，物品補(bǔ)充及時(shí)齊全11、生活垃圾、醫(yī)療垃圾區(qū)分放置正確，標(biāo)示清楚，交接有記錄12、銳器盒及時(shí)更換，交接有記錄13、醫(yī)療垃圾封口嚴(yán)實(shí)、緊密（有條件封口處貼標(biāo)簽）。14、垃圾登記填寫內(nèi)容合格、及時(shí)，丟失及時(shí)上報(bào)15、拖布分區(qū)使用，有標(biāo)記，懸掛晾干，抹布一床一塊16、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生17、記入護(hù)士評(píng)價(jià)，并根據(jù)科室制定的評(píng)價(jià)細(xì)則獎(jiǎng)懲17 / 26護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理控制1、切實(shí)履行崗位職責(zé)。2、合理安排護(hù)士班次。3、保證儀器、設(shè)備功能良好及準(zhǔn)確性；保證一次性醫(yī)療用品的合格。4、創(chuàng)造和維護(hù)安全的工作環(huán)境。5、制定和落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。6、 加強(qiáng)安全和

6、法制教育：進(jìn)行安全態(tài)度、安全技能和安全知識(shí)的教育。提高安全意識(shí)，增強(qiáng)責(zé)任心。7、護(hù)理安全管理監(jiān)督關(guān)鍵點(diǎn)：重點(diǎn)制度（護(hù)理核心制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)（搶救配合與危重觀察、輸血病人、重點(diǎn)病人（危重、疑難、老年病人等、重點(diǎn)護(hù)士（骨干、新上崗護(hù)士、近期遭遇意外事件的護(hù)士、透析室護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一、人員要求1）護(hù)理人員具備中專以上學(xué)歷，有一定的基礎(chǔ)理論知識(shí)和臨床工作經(jīng)驗(yàn)。2）護(hù)士素質(zhì)高，勝任透析操作，能處理一般機(jī)器故障。3）人員配置齊全，根據(jù)床位、機(jī)器設(shè)配設(shè)有主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士，與機(jī)器之比為 1 ： 1。4）嚴(yán)格遵守規(guī)章制度及著裝要求，工作時(shí)間認(rèn)真負(fù)責(zé)，不談?wù)撍绞隆?）定期接受乙肝病毒感染檢查，定期注射乙肝疫苗

7、，有記錄及化驗(yàn)單。（6）護(hù)理人員年考核合格率 刃0%。專科卜S訓(xùn)率100%。二、規(guī)章制度1）工作管理制度。2）各級(jí)各崗位人員責(zé)任制。3）交接班制度。4）接管復(fù)用、穿刺、回血、消毒等統(tǒng)一的操作制度。5）各種物品、儀器保養(yǎng)管理制度。6）消毒隔離制度。7）差錯(cuò)事故登記及討論分析制度。8）劇、麻、毒藥品管理制度。9） 透析超濾量登記。（10）透析機(jī)器操作程序。三、環(huán)境要求（1）各室布局合理，治療室、透析室、準(zhǔn)備室、污物處理室嚴(yán)格分開。（2） 各工作間物品放置有序，室內(nèi)保持安靜、安全、清潔。3）急救物品、器械齊全、性能良好，隨時(shí)處于備用狀態(tài)。4）空氣流通，光線充足，每天通風(fēng)一次，溫度20- 22，濕度6

8、0-80。四、工作質(zhì)量1)做好病人及家屬的心理護(hù)理。2) 主動(dòng)介紹治療前后的注意事項(xiàng)，耐心解釋病人及家屬提出的疑問，取得配合。(3) 能正確使用透析機(jī)、輸液泵等。(4)護(hù)理人員能熟練掌握透析機(jī)治療操作規(guī)程(血濾方法、準(zhǔn)確計(jì)算脫水量方法等)5)能嚴(yán)密觀察病情變化掌握透析適應(yīng)癥、禁忌癥及常見并發(fā)癥。6)熟練掌握透析治療、護(hù)理急救技術(shù)，熟悉搶救程序、搶救藥品及特殊藥品(如肝素)的性質(zhì)及應(yīng)用，對(duì)搶救儀器能正確使用。7)執(zhí)行醫(yī)囑認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確。8)透析治療記錄完整、全面、準(zhǔn)確、及時(shí)、清晰。9)醫(yī)囑本及各種治療單填寫記錄符合要求。10)護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量檢查記錄齊全。(11) 健康教育材料適用，適時(shí)宣教。五、消

9、毒隔離(1) 透析室布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)，無菌物品專柜存放，注明滅菌日期。(2) 消毒、清潔、污染物品分別放置，標(biāo)志明顯。(3) 每日消毒液擦桌、椅、床一次，做到一床一套一桌一巾，用后消毒，每周大掃除一次，工作人員和病員的拖鞋每周消毒液浸泡一次。(4) 每日更換病員服及床上用物。(5)進(jìn)透析室前穿好工作服、戴口罩、帽子、更換拖鞋，外出進(jìn)餐要更衣、鞋。6)治療處置前洗手，必要時(shí)消毒液泡手，防止交叉感染7)工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作及消毒隔離制度8)每日透析前后用消毒液拖二次地板9)透析室每日紫外線消毒二次、每次一小時(shí)，有記錄。其他室每日照射一次。10)透析結(jié)束及時(shí)整理用物并消毒清潔處

10、理。11)特異性感染病人污染的敷料，由專人負(fù)責(zé)嚴(yán)格消毒后處理。12) 懷疑或確定病人的治療中有熱源反應(yīng)或菌血癥時(shí)應(yīng)對(duì)用物消毒滅菌效果及時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄。(13)治療間、透析間、水處理間空氣培養(yǎng)每月一次，細(xì)菌數(shù)500CFU/cm 3。(14)對(duì)工作人員的手、物體表面做細(xì)菌培養(yǎng)每月一次，細(xì)菌數(shù) 10CFU/cm2。15) 對(duì)透析室所廢棄的物品、垃圾、須進(jìn)行有效消毒后方可棄去。16) 每月對(duì)消毒器具、器械、消毒液等抽樣培養(yǎng)一次。17)靜脈用止血帶做到一人一帶一用一消毒。18)有關(guān)儀器消毒符合專科要求(如水處理透析管及管道處理法，空心纖維消毒透析器處理方法、透析機(jī)器的消毒應(yīng)符合消毒標(biāo)準(zhǔn)等，并應(yīng)有消毒登記本

11、)。19）每月對(duì)消毒器具，器械消毒液等抽樣培養(yǎng)一次。20）一般用物（如血壓表、體溫表、敷料器械等）按省醫(yī)院感染管理檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。選自市局2006 護(hù)理工作流程與質(zhì)量管理護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)具體分為兩大類：一類是工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，就是每一項(xiàng)工作的內(nèi)容要求、程序要求和質(zhì)量要求，用以保證護(hù)理質(zhì)量，此類護(hù)理工作的各環(huán)節(jié)進(jìn)行分類。另一類是護(hù)理質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)，可遵照“II甲”醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審細(xì)則、護(hù)理分級(jí)等細(xì)則的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，力求工作質(zhì)量再上一個(gè)臺(tái)階。評(píng)價(jià)指標(biāo)1、基礎(chǔ)護(hù)理合格率A 95%2、護(hù)理書寫合格率>95%透析室質(zhì)控手冊(cè)3、急救物品完好率>100%4、常規(guī)器械消毒滅菌合格率1

12、00%5、病房管理質(zhì)量達(dá)標(biāo)率A 95%6、護(hù)理服務(wù)滿意度A 95%7、各種考試合格率>95%8、護(hù)理事故發(fā)生次數(shù)09、護(hù)理不良事件發(fā)生率W 1 %o10、年壓瘡發(fā)生次數(shù)0（難免壓瘡除外）護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士1、監(jiān)督護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版） 。2、各種書寫記錄規(guī)格項(xiàng)目符合山東省病歷書寫基本規(guī)范要求。3、記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀、完整，字跡工整、清晰，無錯(cuò)別字；格式正確，無漏項(xiàng)。4、書寫要實(shí)事求是，對(duì)患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。# / 26透析室質(zhì)控手冊(cè)5、每周六檢查本周護(hù)理記錄單、各登記本書寫情況（也可自行安排時(shí)間）6、發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給當(dāng)事人糾正并做好

13、記錄，便于持續(xù)改進(jìn)。27 / 26透析室質(zhì)控護(hù)士分管側(cè)面健康教育專職護(hù)士1、熟知衛(wèi)生部、醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，熟悉科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)基本要求，即要做兩種人，做“容嬤嬤有容人、容事、容言之量；做一個(gè)“多事的人 。主動(dòng)提供服務(wù)。2、牢記個(gè)人服務(wù)格言，并藉此展開服務(wù)。允許患者對(duì)我們的工作有誤解，靠我們熱忱主動(dòng)的服務(wù)消除這種誤解，達(dá)到和諧的護(hù)患溝通。3、掌握一般健康教育和專科疾病教育方法，熟知透析專科知識(shí)和相關(guān)專業(yè)理論知識(shí)。2、掌握溝通技巧和人文知識(shí)。處理患者及家屬咨詢服務(wù)。3、進(jìn)行溝通前，頭腦中形成一個(gè)流程概念，先掌握該病人的有關(guān)情況，全面評(píng)估患者病情，對(duì)病人得病情況、家庭情況、家人是否支持、家庭關(guān)系

14、是否和諧、宣教是否容易做、患者和家屬是否能配合等做到心中有數(shù)。4、逐步完成新入院患者入院介紹、疾病知識(shí)宣教、特殊檢查指導(dǎo)、專科宣教內(nèi)容。5、不定期為所有患者進(jìn)行相關(guān)疾病健康宣教。隨時(shí)檢驗(yàn)宣教效果。6、有必要隨訪者及時(shí)電話隨訪。做好相關(guān)記錄。7、注意：宣教指導(dǎo)不是簡(jiǎn)單地告訴病人“要怎么做，應(yīng)該更重視告訴患者“不這樣做會(huì)怎么樣，讓患者了解由此可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，宣教就比較容易做。醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、在科護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)院感染專職人員指導(dǎo)下，監(jiān)督本病房醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生及職業(yè)防護(hù)等的落實(shí)。二、對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例，督促住院醫(yī)師及時(shí)填表上報(bào)，并留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥

15、敏試驗(yàn)。三、監(jiān)督檢查病房日常消毒、終末消毒、傳染與感染病人、特特殊多重耐藥菌株感染病人的隔離消毒管理情況。四、做好高危易感人群的保護(hù)性隔離。五、監(jiān)督檢查病房配置和使用消毒藥械情況，即一次性醫(yī)療用品使用和處理情況。六、監(jiān)督檢查衛(wèi)生員、配膳員清潔消毒與配膳衛(wèi)生情況。七、負(fù)責(zé)對(duì)本科病人有關(guān)醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳，并組織科內(nèi)人員參加有關(guān)醫(yī)院感染培訓(xùn)。心理護(hù)理專職護(hù)士1心理護(hù)理專職護(hù)士作為患者的心理健康責(zé)任人，實(shí)施動(dòng)態(tài)連續(xù)的護(hù)理服務(wù)，要關(guān)注患者的精神及心理方面的需求。2觀察和了解透析中病人心理需求，并了解透析間期心理狀況，及時(shí)給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)。3將心理護(hù)理延伸到患者家庭內(nèi)部，爭(zhēng)取家屬的配合，和睦的家庭氛圍

16、有利于患者更好的控制飲食。4對(duì)初透病人，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的文化程度及病人對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解程度，給予血液透析相關(guān)知識(shí)的教育，并請(qǐng)老病人現(xiàn)身說法，幫助病人改善心理狀況。5搭建病人之間的溝通橋梁，請(qǐng)性格開朗表達(dá)能力強(qiáng)的病人與心理狀態(tài)欠佳的病人進(jìn)行溝通交流，使病人以最佳的心理狀態(tài)接受血液透析。6對(duì)長(zhǎng)期維持透析的病人，護(hù)士要盡量解除病人思想上的壓力，使病人獲得安全感和信任感，積極配合治療。7有計(jì)劃的使病人了解透析原理血管通路的保護(hù)控制導(dǎo)致疾病加重的危險(xiǎn)因素合適的生活方式和穩(wěn)定的情緒對(duì)恢復(fù)健康的重要性。8、鼓勵(lì)病人根據(jù)自身實(shí)際情況從事力所能及的活動(dòng)，甚至重返工作崗位，使其感受到自身價(jià)值，更好的提高生活質(zhì)量。

17、9、再忙也要協(xié)助患者測(cè)量透析前、透析后體重，攙扶患者出入透析室，為患者訂餐、熱飯并送到床頭，協(xié)助患者進(jìn)餐，為患者進(jìn)行肌肉按摩、減輕痙攣，提高透析體位舒適度， 使患者能身心較輕松地度過治療時(shí)段，也為等候在外的家屬解除后顧之憂。透析室護(hù)理質(zhì)控文件夾目錄一、我院2014年護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案二、透析室護(hù)理管理質(zhì)控體系1、透析室護(hù)理質(zhì)量控制小組構(gòu)成2、透析室質(zhì)控小組職責(zé)3、透析室護(hù)理安全管理小組4、科室工作分解結(jié)構(gòu)圖5、科室質(zhì)量控制小組考核標(biāo)準(zhǔn)6、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理控制7、透析室護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（市局2006版）8、科室護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)9、科室工作質(zhì)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)透析室質(zhì)控手冊(cè)三、透析室各質(zhì)控專職護(hù)士分管職責(zé)

18、1、護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士職責(zé)2、健康教育專職護(hù)士職責(zé)3、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)4、心理護(hù)理專職護(hù)士職責(zé)四、2014年度質(zhì)量分析匯總及持續(xù)改進(jìn)1、院內(nèi)檢查扣分項(xiàng)目匯總2、院內(nèi)檢查原始資料3、科室每月自查質(zhì)控分析匯總（見護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)）透析室工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核評(píng)價(jià)細(xì)則項(xiàng)目考核內(nèi)容分值考核細(xì)則病室管理（400分）普通間50（主）總體 要求病室環(huán)境管理101、環(huán)境要求同治療室。一項(xiàng)不合格，-1。2、做好病陪人及外來人員出入透析室管理，限制探視和隨意觸摸機(jī)器，病人及家屬應(yīng)知曉。一項(xiàng)不合格，-1。物品管理10機(jī)器管理10病陪人管理103、嚴(yán)格遵守消毒隔離要求。一項(xiàng)不合格，-1。4、按要求做好機(jī)器消毒。做好各種記錄。

19、一項(xiàng)不合格，-1。5、專科評(píng)價(jià)見“專科護(hù)理”項(xiàng)目。6、各種書寫記錄及時(shí)歸檔整理。及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)物品，保證工作所需。一項(xiàng)/、 合格，-1。文件及時(shí)歸檔，及時(shí)請(qǐng) 領(lǐng)10急診間50（治）向普通間要求401、向普通間要求1-5。2、各類物品單獨(dú)使用處置， 急診病人治療畢，及時(shí)消毒機(jī)器及其它用物。做好記錄。一項(xiàng)不合格，-1。做好急診病人處置10搶救間50（復(fù)）向普通間要求401、向普通間要求1-5。2、搶救藥械“五定”，性能良好，備用狀態(tài)，一般不外借。使用后及時(shí)補(bǔ)充、消毒、檢查，放回原處。一項(xiàng)不合格，-1。急救藥械管理10隔離間50向普通間要求401、向普通間要求1-5。2、做好消毒隔離，各類物品單獨(dú)使用處置

20、，有明顯標(biāo)識(shí)，及時(shí)更換消毒液，做好職業(yè)防護(hù)。一項(xiàng)不合格，-1。人員相對(duì)固定。物品不 得混用混放1029 / 26透析室質(zhì)控手冊(cè)復(fù)用間50向普通間要求（兼管污 物處理間）201、向普通間要求1-5。2、保持污物間清潔無異味，做好消毒隔離工作，及時(shí)清理垃圾。一項(xiàng)不合格，-1。3、執(zhí)行復(fù)用規(guī)范，透析器 24h內(nèi)消毒處置，單獨(dú)存放，及時(shí)測(cè)試有效濃度，標(biāo)簽清晰可辨，出現(xiàn)問題及時(shí)復(fù)消復(fù)測(cè)。一項(xiàng)不合格，-1。24h內(nèi)未處置，-5。4、掌握各種消毒液存放及配制方法，根據(jù)消毒液特性配制，確保有效。一項(xiàng)不合格，-1。透析器復(fù)用管理。消毒 液配制與管理20治療室50向普通間要求201、5s管理，環(huán)境清潔整齊，房間濕

21、式打掃。物品分類分區(qū)放置合理，用 后隨時(shí)清埋。及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)治療所需藥品，保證供應(yīng)。一項(xiàng)不合格，-1。2、冰箱清潔，藥品無過期。病人個(gè)人藥品妥善保管存放。一項(xiàng)不合格，-1 O3、消毒液按時(shí)監(jiān)測(cè)更換，有效透明。一項(xiàng)不合格，-1。4、無菌柜清潔，器械定期保養(yǎng)，排放有序無過期，標(biāo)簽明顯。（要求：器械無血跡、銹跡、不帶鉤，關(guān)節(jié)靈活無垢，輔料折疊正規(guī)，包皮潔凈無破損，包外有無菌指示膠帶， 包中有指示卡，包裝正規(guī)）。一項(xiàng)不合格，-1 O5、急救藥械及時(shí)補(bǔ)充、 充電、檢修、更換，處于備用狀態(tài)。 一項(xiàng)不合格，-1 O6、紫外線燈管按時(shí)擦拭監(jiān)測(cè)，有效消毒。一項(xiàng)不合格，-1。7、各類垃圾分類及時(shí)處置。一項(xiàng)不合格，-1。

22、8、及時(shí)抽血送檢，嚴(yán)格查對(duì)簽名，輸液輸血專人守護(hù)，輸液畢及時(shí)關(guān)閉補(bǔ)液口。血袋及血標(biāo)本按要求管理。未及時(shí)關(guān)閉補(bǔ)液口致空氣進(jìn)入，及時(shí)發(fā)現(xiàn)補(bǔ)救無不良影響，-1;大量空氣進(jìn)入，-3;病人出現(xiàn)危險(xiǎn)，-5;出 現(xiàn)醫(yī)療糾紛按本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目處理。一項(xiàng)不合格，-1。9、完成各項(xiàng)治療工作。一項(xiàng)不合格，-1。無菌約械管理。各項(xiàng)治 療管理20倉(cāng)庫(kù)50向普通間要求201、向普通間要求1-5。2、及時(shí)清點(diǎn)物品，檢查有效期，無過期，保證供應(yīng)充足。一項(xiàng)不合格，-1。影響使用，-3。3、隨時(shí)整理倉(cāng)庫(kù)，分類放置，保持整齊清潔。一項(xiàng)不合格，-1。物品管理，被服，文件 箱、雜物及時(shí)整理30其它各室50向普通間要求301、向普通間要求1-

23、5。2、個(gè)人物品隨時(shí)收納整理。一項(xiàng)不合格，-1。個(gè)人物品管理20專科護(hù)理（500分）工作質(zhì)量100專科護(hù)理技術(shù)操作及理 論知識(shí)101、護(hù)士?jī)x表、著裝規(guī)范。一項(xiàng)不合格，-1。2、專科操作熟練規(guī)范，掌握病人病情，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。危急值及時(shí)登記并通知醫(yī)生。一項(xiàng)不合格，-1。3、準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，文書記錄完整及時(shí)。4、機(jī)器使用符合要求。一項(xiàng)不合格，-1。5、查看當(dāng)天病人各項(xiàng)記錄，處理醫(yī)囑及時(shí)，記錄準(zhǔn)確、真實(shí)、無涂改。一項(xiàng)不合格，-1。6、提問護(hù)士對(duì)現(xiàn)有病人病情掌握情況，不知者，-5。一項(xiàng)/、知酌情扣分。7、查看宣教情況，了解病人掌握程度和依從性，一個(gè)病人不知，-5。一項(xiàng)小知酌情扣分

24、。8、提問專科相關(guān)知識(shí)，各種用物的用后處置，消毒液濃度、配制方法，透析液、水處理等知識(shí)。一項(xiàng)不合格，-1。9、查看護(hù)士沖洗管路，上機(jī)，下機(jī)，復(fù)用，機(jī)器消毒、肌肉注射等操一般護(hù)理知識(shí)及操作規(guī) 程，病情掌握10醫(yī)囑執(zhí)行制度，查對(duì)制 度，文書記錄規(guī)范10巡視制度，及時(shí)處理突 發(fā)事件，做好住院交接 班10做好健康宣教及回訪， 候診室管理10一般及專科各項(xiàng)消毒管 理10一次性治療物資管理10作，一項(xiàng)不符合要求，-1。10、生命體征每少測(cè)1次，-1。涂改、提前、拖后或漏項(xiàng)酌情各-1。11、物資未按要求清點(diǎn)檢查，-1;因此影響正常使用，-5。12、巡視不及時(shí)，-1;因此出現(xiàn)意外情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，-2;未及時(shí)

25、發(fā)現(xiàn)但未危及生命，-3。導(dǎo)致病人危及生命，-10。因此引起醫(yī)療糾紛，-10, 扣發(fā)當(dāng)季獎(jiǎng)金，并須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。13、送病人住院，未進(jìn)行交接，-1/次。14、基礎(chǔ)護(hù)理：“六潔四無”不到位：-0.5/次；未做，-1/次。15、專科護(hù)理：穿刺不成功-0.5/次；因穿刺技術(shù)欠佳導(dǎo)致病人內(nèi)痿出現(xiàn)問題，-2次；因此影響使用進(jìn)而影響病人透析，-5/次。16、健康宣教不到位，-0.5/次；未做，-2/次。17、專職護(hù)士工作不到位，一項(xiàng)小符合要求，酌情扣分。各種報(bào)表、數(shù)字管理10安全管理10護(hù)理專職護(hù)士工作側(cè)面10消毒隔離100嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)格執(zhí) 行工作規(guī)程201、無菌物品放置合理，無過期。一項(xiàng)不符合要求

26、，-1。2、病人下機(jī)后對(duì)透析機(jī)、床單元、地面、房間空氣以及手套、濕化瓶等的處置、消毒符合要求，一項(xiàng)不符合，-1。3、遵守尢菌操作規(guī)程，一項(xiàng)小符合，-1。4、提問護(hù)士各類處置方法，查看實(shí)際操作，一項(xiàng)不符合，-1。5、未更換手卷或洗手，-1。6、每月監(jiān)測(cè)及時(shí)達(dá)標(biāo)，如有超標(biāo)，應(yīng)查明原因并有補(bǔ)救措施和重新監(jiān)測(cè)記錄，一項(xiàng)不符合要求，-1。7、消毒液濃度及配制等，一項(xiàng)不知，-1。8、熟記監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，一項(xiàng)不知，-1。9、每次上機(jī)前監(jiān)測(cè)消毒液殘余量及有效濃度，并存檔記錄，一項(xiàng)不合格，-1/次。10、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度。及時(shí)清理醫(yī)療垃圾及生活垃圾，登記， 一項(xiàng)不合格，-1/次。職業(yè)防護(hù)病陪人及外來人員管理1

27、010無菌藥械管理。消毒液 管理15各種消毒處置10復(fù)用透析器管理15各項(xiàng)監(jiān)測(cè)及時(shí)合格10醫(yī)療廢物及生活垃圾管 理10文件書寫 50各種登記及時(shí)齊全25各類登記齊全及時(shí)，無漏項(xiàng)及補(bǔ)記、代簽名等問題，與實(shí)際工作吻合， 一項(xiàng)小符H要求，-1。護(hù)理記錄單準(zhǔn)確及時(shí)， 符合規(guī)范25職業(yè)道德 50醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。服務(wù)態(tài)度。 團(tuán)結(jié)協(xié)作101、主動(dòng)服務(wù)，態(tài)度良好，一項(xiàng)不符合，-1/次。與病陪人發(fā)生爭(zhēng)吵，-2/次。2、不團(tuán)結(jié)，與同事鬧無原則糾紛，-1/次。3、各項(xiàng)學(xué)習(xí)，無故不參加，-1/次。4、熟知科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)并落實(shí)良好，一項(xiàng)/、符合，-1。嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制10護(hù)士?jī)x表、著裝規(guī)范， 待人接物禮貌文明10參加各項(xiàng)

28、政治業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)10規(guī)章制度50醫(yī)院制度101、不遵守各項(xiàng)規(guī)章制度或落實(shí)不徹底，-2/次。2、出勤見“加分減分”項(xiàng)目。護(hù)理制度20出勤20學(xué)識(shí)水平 50主講科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)101、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)組織不成功或講解不明，-1/次。科室或護(hù)理部提問相關(guān)講課內(nèi)容，不知，-1/次。2、各類埋論、技能考核不及格，-Z次。補(bǔ)考仍不及格，-5/次主講全院業(yè)務(wù)講座10理論考試10技能考試10科研論文10臨床帶教50管理要求301、有帶教計(jì)劃。定期組織講課。2、對(duì)新護(hù)士帶教醫(yī)院概況、規(guī)章制度及相關(guān)知識(shí)。提問或考核新護(hù)士，一項(xiàng)/、知，-1;未帶教，帶教老師 -5。帶教要求20護(hù)理不 良事件50缺點(diǎn)、差錯(cuò)201

29、、根據(jù)自查記載扣分。2、出現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)匯報(bào)進(jìn)行補(bǔ)救，爭(zhēng)取將損失降到最低。具體見加分減分 項(xiàng)目。3、出現(xiàn)醫(yī)療事故，-10,由上級(jí)部門按相關(guān)法律處理。事故20總分900加分、減分項(xiàng)目加分 項(xiàng)目學(xué)識(shí)水平1、主查護(hù)理查房：+2;科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：+1;全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：+2。2、科研論文： A、二、二作者分別+2, +1, +0.5。3、參加衛(wèi)生系統(tǒng)技能比武獲獎(jiǎng)： A、二、二等獎(jiǎng)分別+4, +3, +2。4、參加院內(nèi)活動(dòng)：演講、技術(shù)比武等活動(dòng)第一、二、三等獎(jiǎng)分別+2, 1.5, +1。5、對(duì)科室工作提出可行性建議并經(jīng)過推廣效果顯著：+2。6、季度末無差錯(cuò)事故：+1。全年無差錯(cuò)事故，+2。7、及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)并及

30、時(shí)糾正，+05次。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，+1/次。8、病人院外帶來護(hù)理并發(fā)癥，運(yùn)用護(hù)理程序精心護(hù)理后痊愈，+Z次。9、加班，+2/次。對(duì)科室及護(hù)理部分配的臨日任務(wù)能積極配合完成，+2/次。10、將科室動(dòng)態(tài)在醫(yī)院簡(jiǎn)報(bào)發(fā)表，+05次；衛(wèi)生局簡(jiǎn)報(bào)發(fā)表文章，+1/次；章丘報(bào)發(fā)表文章,+2/次。考勤全年全勤：+2。主動(dòng)承擔(dān)加班任務(wù)，+1/次。病人表?yè)P(yáng)1、收到單獨(dú)表?yè)P(yáng)信，+2/次。病人口頭表?yè)P(yáng)：+0.1/次。2、護(hù)理部發(fā)放意見表提名表?yè)P(yáng)，+0.1/次。3、科室病人滿意度調(diào)查點(diǎn)名表?yè)P(yáng)，+02次；年度末病人滿意度 100%: +2。減分 項(xiàng)目人員管理1、不服從安排和管理：-5。安排的各項(xiàng)任務(wù)無故不及時(shí)執(zhí)行：-

31、2。2、滿意度調(diào)查病人點(diǎn)名批評(píng)，-0.1/次。3、科內(nèi)發(fā)生護(hù)理糾紛、護(hù)理投訴，-2/次。病人直接投訴到護(hù)理部或醫(yī)院，-2次。4、發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥隱瞞不報(bào)，-57次。因工作疏忽導(dǎo)致病人出現(xiàn)意外，隱瞞不報(bào)，-57次。未盡提醒或告知義務(wù)，視情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯(cuò)誤未盡提醒義務(wù)或堅(jiān)持執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，視情扣分。5、出現(xiàn)差錯(cuò)屢教不改：-5。擾亂科室致使工作無法開展，提請(qǐng)調(diào)離科室。6、因主觀責(zé)任心不強(qiáng)或未執(zhí)行相關(guān)規(guī)程，導(dǎo)致病人出現(xiàn)意外情況，經(jīng)積極搶救脫離生命危險(xiǎn)，主要責(zé)任-3 5,連帶責(zé)任視情扣分。未積極搶救，-10。雖經(jīng)積極搶救，病人死亡，-5,扣發(fā)本季度獎(jiǎng)金，交由醫(yī)院處理，并須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。學(xué)識(shí)水平1、工作

32、滿一年，健康宣教不會(huì)做，-5。技術(shù)操作不熟練，視情扣分。2、不能勝任本職工作，-5,并扣發(fā)獎(jiǎng)金。工作半年不能獨(dú)立操作，-2。一年內(nèi)不能獨(dú)立值班：-5,并提請(qǐng)調(diào)離科室。3、科室自查中，同一問題連續(xù)3次不改，-5。護(hù)理部反饋問題，問一問題連續(xù)3次不改，-10。4、出現(xiàn)醫(yī)療糾紛及時(shí)報(bào)告科室領(lǐng)導(dǎo)，爭(zhēng)取科內(nèi)解決，隱瞞小報(bào)，-5。嚴(yán)重糾紛，-10。5、專職護(hù)士不能勝任本側(cè)面工作，-5;落實(shí)不好，酌情扣分。考勤1、探親假、婚假-1 ;事假-2。2、各類學(xué)習(xí)會(huì)議無故遲到、早退或請(qǐng)假，-1/、次。3、不按排班表上班或私自換班，-2/次；私自換班出現(xiàn)問題，-3次；上班期間亂串科室，-2/次；無故曠工，-3次；加班期間，無故半小時(shí)內(nèi)趕/、到，-2/次，無故聯(lián)系不上，-5次；因此出現(xiàn)問題，-10/次，提請(qǐng)調(diào)離，并須承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。4、產(chǎn)假、病假、事假及在本科室工作不滿一年.不參加本年度各類評(píng)詵。章丘市第二人民醫(yī)院透析室2014.1 制表2014年度院內(nèi)及科室每月檢查匯總護(hù)理部、院感科等院內(nèi)檢查涉及到的扣分項(xiàng)目一、護(hù)士長(zhǎng)管理：（1）計(jì)劃、總結(jié)、及手冊(cè)填寫；（2）紀(jì)律、行為、儀容儀表；（3）優(yōu)質(zhì)服務(wù)；（4）禮儀素養(yǎng)；（5）參加會(huì)議并及時(shí)下達(dá)；（6）隨醫(yī)查房；（7）護(hù)士評(píng)價(jià)及評(píng)比