1、全國三級綜合醫院病歷質量評比活動病歷質量評價標準衛生部醫政司二OO九年十月病歷質量評價標準一、入院記錄25分書寫 項目項目 分值檢查要求扣分標準扣分 分值一般 項目1一般項目寫齊全、準確缺項或寫錯或不規0. 5/項主訴21、簡明扼要，不超過20個字，能 導出第一診斷主訴超過20個字、未能導出笫 診斷22,主要癥狀及持續時間，原則上 不用診斷名稱代替主訴不規或用診斷代替，而在現 病史中發現有癥狀的1現病 史81、現病史與主訴相關相符現病史與主訴不相關、不相符22、起病時間與誘因。起病時間描述不準確或未寫有 無誘因13、主要癥狀、體征的部位、時間、 性質、描述程度，伴隨癥狀與體征 描述。部位、時間

2、、性質、程度及伴隨 癥狀描述不清楚1/項4、有鑒別診斷意義的陰性癥狀與 體征缺有鑒別診斷意義的陰性癥狀 與體征1/項5,疾病演變情況，入院前診治經 過及效果疾病演變情況或入院前診治經 過，未描述或描述有缺陷1/項6, 一般情況（飲食、睡眠、二便 等）一般情況不描述或描述不全1既往 史31、既往一般健康情況，心腦血管、 肺、腎、分泌系統等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別 診斷相關的1/項2、手術、外傷史，重要傳染病史， 輸血史缺手術史、外傷史，傳染病史， 輸血史1/項3、藥物過敏史缺藥物過敏史、藥物過敏史描述 有缺陷、或與首頁不一致1個人 史11,記錄與個人有關的生活習慣、 嗜好和職業病

3、、地方病接觸史及不 潔性生活史缺個人史、或遺漏與診治相關的 個人史0.52、婚育史：婚姻、月經、生育史婚姻、月經、生育史缺項或不規0.5家族 史11、記錄與疾病有關的遺傳或具有 遺傳傾向的病史及類似本病病史缺遺傳史1如系遺傳疾病，病史詢問少于三 代家庭成員52、直系家族成員的健康、疾病及 死亡情況家族中有死亡者，死因未描述； 或未記錄父母情況0.5體格 檢查51,項目齊全，填寫完整、正常， 心界及某些陽性體征（如肝脾大 等）必要時用圖表示頭頸五官、胸、腹、四肢及神經 系統檢查缺任何一項，明顯擴大 的心界、明顯腫大的肝脾大、明 顯的腹部包塊未用圖表示1/項2,與主訴現病史相關查體項目有與本次住院

4、疾病相關查體項目2/項重點描述，且與鑒別診斷有關的體 檢項目充分不充分，腫瘤或診斷需鑒別者未 查相關區域淋巴結3、專科檢查情況全面、正確（限 有專科要求的病史）專科檢查不全面，應有的鑒別診 斷體征未記或記錄不全2/項輔助 檢查11,記錄與本次疾病相關的主要檢 查極其結果，寫明檢查日期、外院 檢查注明醫院名稱有輔助檢查結果未記錄或記錄 有缺陷1診斷31、初步診斷合理，診斷疾病名稱 規，主次排列有序無初步診斷2僅以癥狀或體征待1查代替診斷；診斷不合理、不規、 排序有缺陷2、有醫生簽名缺醫生簽名23、入院記錄（或再次入院記錄） 由經治醫生在患者入院后24小時 完成無入院記錄，或入院記錄未在患 者入院

5、后24小時完成，或非執 業醫師書寫入院記錄單項 扣分二、病程記錄40分書寫 項目項目 分值檢查要求扣分標準扣分 分值首次 病程 記錄51、首次病程記錄由經治或值班醫 生在患者入院8小時完成無首次病程記錄或患者入院8小 時完成單項扣分2、將入院病史、體檢及輔助檢查 歸納提煉，寫出病歷特點，要求重 點突出、邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢 查，未歸納提煉，條理不清23、擬診討論應緊扣病歷特點，寫 出對診斷的分析思考過程，闡述診 斷依據及鑒別診斷，必要時對治療 中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠、鑒別診斷不夠24、針對病情制訂具體明確的診治 計劃，體現出對患者診治的整體思 路

6、診療計劃用套話、無針對性、無 具體容2上級 醫師 首次 查房 記錄51、*上級醫師首次查房記錄在入院 后48小時完成無上級醫師首次查房記錄或未 在患者入院后48小時完成單項 扣分2、記錄上級醫師查房對病史有無 補充、查體有無新發現未記錄上級醫師查房對病史有 無補充、查體有無新發現13、記錄上級醫師對疾病的擬診討 論（診斷依據及鑒別診斷的分析） 及診療計劃和具體醫囑無分析討論、無鑒別診斷4分析討論不夠，或于首次病程記 錄中的容雷同3日常 上級 醫師 查房 記錄51、主治醫師日常查房記錄容應包 括對病情演變的分析，明確診療措 施，評價診療效果主治醫師日常查房無容、無分 析、無處理意見或其它缺陷1-

7、32、副主任以上醫師查房記錄容應 有對病情的進一步分析以及對診 療的意見副主任以上醫師查房無分析及 指導診療的意見1-33、對確診困難或療效不確切的病 歷要召集有關人員進行疑難病例 討論，容包括討論日期、主持人及 參加人員、專業技術職務、討論意 見等對確診困難或療效不確切的病 例未進行疑難病例討論，或無分 析、容簡單，或記錄容有明顯缺 陷1-34、上級醫師查房加分項主治醫師查房記錄每周2次以上加1分副主任以上醫師查房記錄每周1 次以上加1分日常 病程 記錄151、記錄患者自覺癥狀、體征、分 析其原因，有針對性地觀察并記錄 所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化、觀察 記錄無針對性、對新的

8、陽性發現 無分析及處理措施等，1/次1/次2、按規定書寫病程記錄（病危隨 時記至少每天一次，病重至少每兩 天一次，病情穩定至少每三天一 次）未按規定記錄病程記錄1/次3、記錄異常的輔助檢查結果及臨 床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果，或無分 析、判斷、處理的記錄1/次4、記錄所采取的重要診療措施與 重要醫囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施； 未對更改的藥物、治療方式進行 說明1/次5、記錄住院期間向患者及其近親 屬告知的重要事項及其意愿，特別 是危重患者，必要時請患者簽名對病情危重患者，病程中未記錄 向患者近親屬告知的情況26、普通會診意見應在申請發出后48小時完成無

9、會診意見后在發出 申請后48小時未完成2/次7、會診記錄單填寫應完整并記錄 會診申請理由及目的，會診意見要 具體會診記錄單未述會診申請理由 及目的、無會診意見、會診記錄1/次8、病程中應記錄會診醫師意見及 執行情況未在病程中記錄會診意見及執 行情況1/次9、*有創檢查（治療）操作記錄應 由操作者在操作記錄結束后24小 時完成無有創檢查（治療）操作記錄或 未在操作結束后24小時完成單項 扣分10、有創診療操作（介入、胸穿、 骨穿等）記錄應書寫操作時間、名 稱、步驟、結果及患者一般情況， 記錄過程是否順利、患者有無不良 反應及術后注意事項，以及操作者有創診療操作（介入、胸穿、骨 穿等）記錄未記錄操

10、作過程、有 無不良反應、注意事項及操作者1/次11、輸血或使用血液制品當天病程 中應有記錄，容包括輸血指征、輸 血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程 中無記錄或記錄有缺陷1/次12、*搶救記錄、搶救醫囑應在搶 救結束后6小時完成，搶救記錄應無搶救記錄，或搶救記錄、搶救 醫囑未在搶救結束后6小時完成3書寫記錄時間、病情變化情況、搶 救時間及措施，參加搶救醫務人員 及職稱。開具搶救醫囑與搶救記錄 相一致搶救容有缺陷1/次開具搶救醫囑與搶救記錄容不 一致213、交、接班記錄，轉科記錄、階 段小結應在規定時間完成無交、接班記錄，轉科記錄、階 段小結3未在規定時間完成2交班與接班記錄，轉出

11、與轉入記 錄雷同214、出院前應有上級醫師同意出院 的病程記錄缺上級醫師同意出院的記錄115、其它病程書寫有其它欠缺、缺項、漏 項酌情 扣分圍手 術期 記錄101、術前小結是經管醫師手術前對 患者病情所作的總結。包括簡要病 情、術前診斷、手術指征、擬施手 術名稱和方式、擬施麻醉方式、注 意事項等無術前小結或有缺項、漏項等12、*擇期中等以上手術應有手術者 參加的術前討論記錄擇期中等以上手術無術前討論 記錄單項 扣分3、應有手術者術前查看患者的記 錄無手術者術前查看患者的記錄34、有手術前一天病程記錄無手術前一天病程記錄25、有麻醉師術前查看、術后訪視 患者的記錄無手術前、后麻醉醫師查看患者 的

12、病程記錄26、*手術記錄于手術者在術后24 小時完成，容包括一般項目、手術 日期、術前診斷、術中診斷、手術 名稱、手術者及助手、麻醉方法、 手術經過、術中出現的情況及處 理，術中出血及輸血、標本等情況無手術記錄或未在患者術后24 小時完成單項 扣分非手術者或一助手書寫的手術 記錄5缺項或寫錯或不規0. 5/項無手術醫生簽字（包括由一助手 書寫的）27、麻醉記錄由麻醉醫師于術后即 刻完成。包括患者一般及特殊情 況、術前診斷、術中診斷、手術方 式及日期、麻醉方式、各項操作開 始及結束時間、麻醉期間用藥、特 殊或突發情況及處理、手術起止時 間、麻醉醫師簽名等無麻醉記錄單項 扣分未記錄麻醉中的病情變化

13、和處 理措施1/項缺項或寫錯或不規0. 5/項8、術后病程記錄由參加手術者在 術后即刻書寫完成，容包括手術時 間、術中診斷、麻醉方式、手術方 式、手術簡要經過、術后處理措施、 術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規1/次缺項或寫錯或不規0. 5/項9、應有術后連續3天，每天至少 一次的病程記錄；術后三天應有手 術者查看患者的記錄缺術后三天中某一天的病程記 錄1/次術后3天無手術者或上級醫師查 看患者的記錄1三、出院（死亡）記錄10分書寫 項目項目 分值檢查要求扣分標準扣分 分值出院（死 亡） 記錄101、于患者出院（死亡）24小時完 成，記錄容包括：主訴、入院情況、 入院診斷、診

14、療經過、出院情況、 出院（死亡）診斷、出院醫囑。死 亡記錄容同上述要求外，應記錄病 情演變、搶救經過、死亡原因、死 亡時間具體到分缺出院（或死亡）記錄或未在患 者出院（或死亡）后24小時完 成單項 扣分缺某一部分容或記錄有缺陷1/項出院記錄缺醫師簽名2死亡記錄無死亡原因、死亡時間1/項2、出院診斷依據充分、診斷明確、 全面出院診斷依據不充分、診斷不全 面，有缺陷1-23、住院期間診斷、治療方案合理， 符合診療規要求診斷、治療方案不合理，不符合 診療規要求3-104、死亡病例討論記錄容符合規， 在患者死亡一周完成。容包括討論 日期、主持人及參加人員、專業技 術職務、討論意見等缺死亡病例討論記錄2

15、死亡病例討論記錄不規1四、病案首頁5分書寫 項目項目 分值檢查要求扣分標準扣分 分值病案 首頁5各項目填寫完整、正確、規首頁醫療信息未填寫單項 扣分某項未填寫、填寫不規、填寫錯 誤0. 5/項五、知情同意書10分書寫 項目項目 分值檢查要求扣分標準扣分 分值知情 同意 書101、手術、麻酹、輸血及有創操作 病例應有患者簽署意見并簽名的 知情同意書手術、麻醉、轍血及有 創操作病例無患者簽名的知情同意書單項 扣分2、手術、麻醉、輸血及有創操作 作知情同意記錄規，容包括項目名 稱、目的、可能出現的并發癥、風 險、患者簽名、醫師簽名等缺項或寫錯或不規0. 5/項3、使用自費項目應有患者簽署意 見并簽名

16、的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知 情同意書14、選擇或放棄搶救措施應有患者 近親屬簽署意見并簽名的醫療文 書放棄搶救無患者法定代理人簽 署意見并簽名的醫療文書15、非患者簽名的應簽署授權委托 書非患者簽名無授權委托書2非授權委托人簽署知情同意書1六、醫囑單及輔助檢查5分書寫 項目項目 分值檢查要求扣分標準扣分 分值醫囑 單輔 助檢 查（一）21、每項醫囑應有明確的開具或停 止時間醫囑開具或停止時間不明確12、醫囑容應當清楚、完整、規、 禁止有非醫囑容醫囑容不規或有非醫囑容13、每項醫囑開具或停止均應有醫 師的親筆簽名醫囑無醫師簽名1輔助 檢查（二）31、住院48小時以上要有血尿常規 化驗

17、結果住院48小時以上無血尿常規化 驗結果，也未轉抄門診化驗結果12、*已輸血病例中應有輸血前九項 檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前九項檢 查報告單或化驗結果記錄23、手術病例術前完成常規檢查（肝 功、腎功、出凝血時間、HBSAG、 血常規、尿常規、血型、心電圖、 胸片等）未完成術前常規檢查0. 5/項4、輔助檢查報告單粘貼整齊規， 結果有標記檢查報告單粘貼不規、異常結果 無標記15、化驗單粘貼準確無誤化驗報告單粘貼錯誤16、住院期間檢查報告單完整無遺缺對診斷、治療有重要價值的輔 助檢查報告單2七、基本書寫原則5分書寫 項目項目 分值檢查要求扣分標準扣分 分值書寫 基本 原則51、嚴禁涂改、偽造病例記錄有涂改或偽造行為單項 扣分2、修改時，應在錯處用雙劃線標 識，修改處注明修改日期及修改人 簽名修改不規1/處3、各種記錄應當有書寫醫生的親 筆簽名并字跡淸楚，不得摹仿或代記錄缺醫生的親筆簽名或非本 人簽名1/處替他人簽名4、病例中各種記錄單眉欄填寫齊 全（、病案號等），患者一般信息 記錄準確無誤記錄單一般項目（如、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤15、字跡清楚，頁面整潔，病歷排 序正確，不缺頁、少頁字跡潦草不易辨認、頁面欠缺整 潔，病歷排序有誤、缺頁、少頁1-26、病歷容應該客