1、附件護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名： 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)：原執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)：行政區(qū)域：材料編號(hào)：中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說(shuō)明1 本表供申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第1、 2、 3、 4四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第5、 6項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫(xiě)，第7 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫(xiě)。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫(xiě)護(hù)理或者助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況，填寫(xiě)健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類(lèi)別，填寫(xiě)臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱(chēng)，填寫(xiě)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期白底小二

2、寸免冠正面彩色半身照。（要求彩色光面相紙照片，背景顏色為白色，頭像清晰，照片尺寸為48毫米X 33毫米，藝術(shù)照、大頭貼將不予受理）。護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月 日1.申請(qǐng)人情況;近期小二寸白底免一冠止面彩色半身照1L_L姓 名性 別民 族出生日 期年月日國(guó) 籍身份證 號(hào)畢業(yè)學(xué) 校所學(xué)專(zhuān) 業(yè)學(xué) 制學(xué) 歷學(xué) 位健康狀 況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū) 編號(hào)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2.申請(qǐng)人原工作單位情況原工作單位名 稱(chēng)單位行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼工作科室技術(shù)職 稱(chēng)工作類(lèi)別職務(wù)工作時(shí)間年 月日至年 月日3.申請(qǐng)人擬工作單位情況擬工作單位名 稱(chēng)單位行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼擬工作科室技術(shù)職 稱(chēng)擬工作類(lèi)別職務(wù)4.申請(qǐng)人簽名5.申請(qǐng)人原工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)）工作單位意見(jiàn)：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章填寫(xiě)日期年 月日6.申請(qǐng)人擬工作單位意見(jiàn)（由工作單位填寫(xiě)）工作單位意見(jiàn)：同意不同意口單位法定代表（授權(quán)者）簽字 單位蓋章填寫(xiě)日期年 月日7.注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(jiàn)（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填