1、餐飲服務(wù)許可證變更申請書申請人：福州市倉山區(qū)XXX小吃店申請日期：201x 年 x 月 x 號國家食品藥品監(jiān)督管理局 制填寫說明一、本申請書由申請人填寫。填寫時要用碳素筆或者打印，文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務(wù)許可的單位或個人，按工商 行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營 企業(yè)，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)， 其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶， 農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相 關(guān)的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、

2、非食品處理區(qū)面積和就餐 場所面積。五、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。六、本申請書一式兩份。申請人福州市倉山區(qū)XXX小吃店地址福州市倉山區(qū)XX街道XX路XX號經(jīng)濟性質(zhì)個體或集體固定資產(chǎn)（萬元）10 （按實際數(shù)值）電話136xxx傳真XX或無郵箱XX或無其他聯(lián)系方式138xxx法定代表人張三或無法定代表人手機136xxx或無負責人李四負責人手機136xxx業(yè)主王五或無業(yè) 主 手 機136xxx或無委托代理人任六委托代理人手機136xxx職工 人數(shù)3 （按實際人數(shù)）應(yīng)體檢人數(shù)3 （按實際人數(shù)）就餐座位數(shù)1 5 （按實際座位）加工經(jīng)營場所面積35.07 （按房產(chǎn)證上面積）申請變更許可項目:項目

3、原核準登記事項申請變更登記事項單位名稱福州市倉山區(qū)張三小吃店福州市倉山區(qū)李四小吃店法定代表人/負責人張三李四經(jīng)營地址福州市倉山區(qū) x x路福州市倉山區(qū)xxx路使用面積（m 2）3030類另U小吃店小吃店原許可證號閩餐證字(2 0 1 x )第3501 04 - xxx 號食品安全設(shè)施設(shè)備情況:序號名稱數(shù)量位置備注1冰箱12保潔柜13滅蠅燈14消毒柜15風幕機16紫外線消毒燈1申報資料一、無論變更一項或多項，都要提供：1. 餐飲服務(wù)許可證原件及復(fù)印件；2、工商營業(yè)執(zhí)照或證明復(fù)印件。二、變更以下各項要提供相關(guān)資料：1. 名稱變更（1）工商行政管理部門登記或核準變更證明文件；（2）上級主管部門批準證明文件或其它證明。2. 法定代表人或負責人變更（1）上級主管部門的任職證明文件或原法定代表人（負責人）自我聲明;2）工商部門登記或核準變更證明文件；（3）現(xiàn)、原法定代表人（負責人或業(yè)主）身份證明；3. 地址門牌號變更（實際經(jīng)營場所未改變）（1）出具當?shù)毓矙C關(guān)或基層政府地址門牌號變更證明材料；4. 許可類別、備注項目及布局流程、主要衛(wèi)生設(shè)施