1、急性膽囊炎和膽道梗阻對Oddi括約肌影響和胰疾病2n1. Oddi括約肌的結構與功能括約肌的結構與功能n2.急性膽囊炎對急性膽囊炎對Oddi括約肌的影響括約肌的影響n3.膽道不全梗阻對膽道不全梗阻對Oddi括約肌的影響括約肌的影響n4. Oddi括約肌功能障礙與胰腺炎括約肌功能障礙與胰腺炎31. Oddi括約肌的結構與功能括約肌的結構與功能n結構結構: Oddi括約肌組成括約肌組成:n膽管括約肌膽管括約肌:長長12.13.5mm,厚厚0.7- 0.8mm n胰管括約肌胰管括約肌:長長9.5 3. 3mm,厚厚0. 2- 0. 4mm n壺腹部括約肌壺腹部括約肌: 4.9 1.6mmn縱形平滑肌

2、束縱形平滑肌束:在乳頭兩側壁之間在乳頭兩側壁之間nOddi括約肌內層為散在的縱形平滑肌括約肌內層為散在的縱形平滑肌,外外層為豐富的環形平滑肌層為豐富的環形平滑肌45n 腹壺部以銳角插入十二指腸壁腹壺部以銳角插入十二指腸壁:防止十二指防止十二指 腸內容返入膽管腸內容返入膽管,膽管直徑從膽管直徑從10mm降至降至5- 6mm，在十二指腸壁內為，在十二指腸壁內為15mm。n膽管壓力膽管壓力5-15mmHg， Oddi括約肌壓力括約肌壓力5- 15mmHg,收縮時達收縮時達50- 150mmHg,4-5 次次/分分, 當膽管壓力達當膽管壓力達40-50cmH2O或或 8.53.2cmH2O時時,Odd

3、i括約肌收縮停括約肌收縮停 止止.6n 禁食期間禁食期間,Oddi括約肌表現為周期性的括約肌表現為周期性的 電活動電活動,間歇期間歇期80-120分鐘分鐘n 進食期間進食期間,Oddi括約肌表現為較高頻率的電活括約肌表現為較高頻率的電活 動峰動峰,括約肌的近端是遠端的起動點括約肌的近端是遠端的起動點n運運 動動7n Oddi括約肌功能的調節括約肌功能的調節:n n交感神經交感神經:T 7-T10-腹腔神經節腹腔神經節n迷走神經迷走神經:副交感神經副交感神經,切斷迷走神經不改變禁食期間切斷迷走神經不改變禁食期間 Oddi括括約肌的電活動約肌的電活動. S O的受體主要有的受體主要有.腎上腺能受體

4、及膽堿能受體。其中腎上腺能受體及膽堿能受體。其中腎腎上腺能受體介導收縮，上腺能受體介導收縮， 腎上腺能受體及膽堿能受體介導舒腎上腺能受體及膽堿能受體介導舒張張nP物質物質:興奮興奮Oddi括約肌括約肌,并為阿托品阻斷并為阿托品阻斷n神經肽神經肽 Y:刺激刺激Oddi括約肌活動括約肌活動(劑量依賴劑量依賴)8nCCK：抑制：抑制Oddi括約肌活動括約肌活動n免疫組化技術研究后發現免疫組化技術研究后發現S O中有血管活性腸肽、中有血管活性腸肽、 神經肽神經肽Y、 鈣調基因相關肽鈣調基因相關肽, P物質、物質、 腦啡肽、蛙皮素和生長抑素等神腦啡肽、蛙皮素和生長抑素等神經肽。經肽。n一氧化氮：使一氧化

5、氮：使Oddi括約肌松弛括約肌松弛910（6）功能n調控膽汁流向：調控膽汁從肝向十二指腸的排放調控膽汁流向：調控膽汁從肝向十二指腸的排放n 消化間期，消化間期， S O收縮，收縮， 膽管內壓力升高，膽管內壓力升高， 膽囊膽囊舒張，舒張， 膽汁順壓力梯度進人膽囊。此期內仍有膽汁順壓力梯度進人膽囊。此期內仍有2 5 %的的肝源性膽汁排入十二指腸。膽囊的間歇性收縮肝源性膽汁排入十二指腸。膽囊的間歇性收縮和舒張使膽囊管內的膽汁呈雙向流動。和舒張使膽囊管內的膽汁呈雙向流動。 消化間期消化間期膽汁流的總趨勢是儲存于膽囊內膽汁流的總趨勢是儲存于膽囊內 消化期的總趨勢則是排入十二指腸。膽囊收縮運動消化期的總趨

6、勢則是排入十二指腸。膽囊收縮運動推動膽汁排出，但部分非推進性收縮只引起膽囊內膽汁推動膽汁排出，但部分非推進性收縮只引起膽囊內膽汁的攪動以防止膽汁成分凝結。的攪動以防止膽汁成分凝結。11n調控調控胰液流動：流動： S O松弛使胰腺分泌物松弛使胰腺分泌物排入十二指腸。排入十二指腸。n防止反流防止反流:防止腸內容物向膽道和胰管反流，免受腸防止腸內容物向膽道和胰管反流，免受腸道細菌的侵入起重要作用。道細菌的侵入起重要作用。 n上述協調運動機制中任何環節出現問上述協調運動機制中任何環節出現問 題，題， 都會導致間斷性上腹部疼痛和短暫的肝胰酶升高，都會導致間斷性上腹部疼痛和短暫的肝胰酶升高， 并常伴有膽管

7、擴張，并常伴有膽管擴張， 甚至胰腺炎。甚至胰腺炎。12膽源性胰腺炎 Why?n膽囊結石與膽管結膽囊結石與膽管結石之比石之比:n60年代為年代為1:1.35,n90年代為年代為7.35:1黃志強主編膽道外科,286-28713急性胰腺炎的發病率急性胰腺炎的發病率n1986年至1990年間AP病例數占同期內外科住院總人數的019，n1991年至1995年間上升為036，n1996年至2000年間升至054，n2001年至2005年間則高達071，n膽源性胰腺炎分別占6597 n黃開紅，等.廣東地區近20年急性胰腺炎的發病率.胰腺病學,2007,7:140-14314 2.急性膽囊炎對急性膽囊炎對O

8、ddi括約肌的影響括約肌的影響n短毛種豚鼠短毛種豚鼠2020只，雌雄不限，體重只，雌雄不限，體重400-500g400-500g；隨機分成兩組；隨機分成兩組: :n對照組（對照組（A A組，組，n=10n=10），），n急性膽囊炎組（急性膽囊炎組（B B組，組，n=10n=10）15方法n對照組（對照組（A A組）：開腹后輕輕翻動十二指腸，然后組）：開腹后輕輕翻動十二指腸，然后關腹關腹n急性膽囊炎組（急性膽囊炎組（B B組）：開腹后尋及膽囊，組）：開腹后尋及膽囊，5ml5ml空針空針向膽囊內注射大腸桿菌和菌石混合液，縫扎針孔，然后向膽囊內注射大腸桿菌和菌石混合液，縫扎針孔，然后關腹。關腹。兩組

9、動物分別飼養十天后再次開腹，兩組動物分別飼養十天后再次開腹，161.檢測Oddi括約肌肌電活動n將實驗動物移入將實驗動物移入PBGPBG一一1 1型生理實驗屏蔽柜，下肢及屏蔽柜接地型生理實驗屏蔽柜，下肢及屏蔽柜接地以排除外界干擾。直視下將雙極鉤狀金屬電極通過漿膜層刺入十以排除外界干擾。直視下將雙極鉤狀金屬電極通過漿膜層刺入十二指腸乳頭，但不可刺入太深，防止刺透十二指腸腸壁。調整不二指腸乳頭，但不可刺入太深，防止刺透十二指腸腸壁。調整不銹鋼萬能支架使之保持一定張力和適當的角度用于記錄十二指腸銹鋼萬能支架使之保持一定張力和適當的角度用于記錄十二指腸肌電變化。肌電變化。n數據記錄：雙極金屬鉤狀電極采

10、集到的肌電信號，傳入數據記錄：雙極金屬鉤狀電極采集到的肌電信號，傳入SWF-1SWF-1微電極放大器，微電極放大器，放大信號然后傳入放大信號然后傳入RM6240RM6240型多通道生理儀，計算機上使用專門胃腸肌電信號采型多通道生理儀，計算機上使用專門胃腸肌電信號采集處理的軟件系統處理后加以儲存。集處理的軟件系統處理后加以儲存。n觀察指標：用肌電簇觀察指標：用肌電簇(myoelectronic activity of SO(myoelectronic activity of SO，MASO) MASO) 及鋒電位及鋒電位(spike potentials of SO(spike potentia

11、ls of SO，SPSO)SPSO)作為觀察指標，分別記錄其發生的作為觀察指標，分別記錄其發生的頻率和波幅，在變化顯著時做出標記。每只動物記錄頻率和波幅，在變化顯著時做出標記。每只動物記錄120-150120-150分鐘。分鐘。172.Oddi2.Oddi括約肌括約肌和和膽總管膽總管壓力測定壓力測定n調試測壓系統：將直徑為調試測壓系統：將直徑為1.56mm1.56mm硬尼龍導管尖端封閉，距硬尼龍導管尖端封閉，距尖端尖端10mm10mm處開一個直徑約處開一個直徑約1mm1mm側孔，改制成單腔測壓導管。然側孔，改制成單腔測壓導管。然后將測壓導管（導管內充滿生理鹽水，驅趕測壓導管內的全部氣后將測壓

12、導管（導管內充滿生理鹽水，驅趕測壓導管內的全部氣泡）與泡）與MLA 844 MLA 844 生理學壓力換能器、生理學壓力換能器、ML 110 ML 110 橋式放大器橋式放大器（Bridge AmplifierBridge Amplifier）、）、PowerlabPowerlab（4/25 44/25 4通道）主機以及通道）主機以及配有測壓軟件的計算機依次相連。將壓力曲線零點位定標，配有測壓軟件的計算機依次相連。將壓力曲線零點位定標，定標成功后待用。定標成功后待用。n膽總管近端縱行切口置入測壓導管。采用膽總管近端縱行切口置入測壓導管。采用AD Instruments Pty AD Instr

13、uments Pty LtdLtd公司公司PowerLabPowerLab壓力轉換系統進行測定。先將導管順行插入壓力轉換系統進行測定。先將導管順行插入膽總管末端，分別于膽總管下段近膽總管末端，分別于膽總管下段近OddiOddi括約肌處、膽總管中括約肌處、膽總管中段記錄壓力曲線段記錄壓力曲線30min30min。n實驗參數：經測壓導管生理鹽水灌注速度為實驗參數：經測壓導管生理鹽水灌注速度為15ml/h15ml/h，記錄走紙速度為，記錄走紙速度為60mm/min60mm/min。測壓所得原始數據將自動保存。測壓所得原始數據將自動保存。18n3.免疫組化和病理n取取oddioddi氏括約肌段用氏括約

14、肌段用10%10%福爾馬林固定，石蠟包埋，切片后行福爾馬林固定，石蠟包埋，切片后行n肌動蛋白（肌動蛋白（ActinActin）、）、n肌球蛋白（肌球蛋白（MyosinMyosin）SABCSABC法染色，在法染色，在Leica 570cLeica 570c圖像分析儀上圖像分析儀上進行定量分析，物鏡為進行定量分析，物鏡為1010n取完整的膽管取完整的膽管oddioddi氏括約肌段用氏括約肌段用2.5%2.5%戊二醛固定，再用戊二醛固定，再用1%1%鋨酸鋨酸固定，固定，95%95%酒精脫水后用環氧樹脂包埋，超薄切片用醋酸鈉枸櫞酸酒精脫水后用環氧樹脂包埋，超薄切片用醋酸鈉枸櫞酸鉛染色，光鏡觀察。鉛染

15、色，光鏡觀察。19結結 果果 1. Oddi1. Oddi括約肌肌電活動的變化括約肌肌電活動的變化 .在沒有濾波的情況下，雙極鉤狀金屬電極可以記錄到3種肌電活動，即波幅較大、頻率較慢的胃腸道肌電活動，約68次/min；波幅較小、頻率較快的呼吸肌肌電活動，約2535次/min； 20 規律、單發性的規律、單發性的OddiOddi括約肌鋒電位括約肌鋒電位(SPSO)(SPSO)或或OddiOddi括約肌肌電簇（括約肌肌電簇（MASOMASO），約），約16162020次次/min/min。將濾波頻率降至。將濾波頻率降至10Hz10Hz并疊加高通并疊加高通10Hz10Hz數字濾波，再數字濾波，再將掃

16、描速度提高到將掃描速度提高到500 ms/div500 ms/div，前，前2 2種波形即可被濾過，同時基線變平種波形即可被濾過，同時基線變平，僅僅保留清晰的，僅僅保留清晰的SPSOSPSO或或MASO(MASO(圖圖1 1，2)2)。21表表1 21 2組動物組動物oddioddi括約肌肌電的比較括約肌肌電的比較( X ( X s)s)組組別別例數例數振幅（振幅（uv）肌電簇持續時間（肌電簇持續時間（ms）頻率（次頻率（次/ /分）分）A AB B1010101030.0830.0812.0312.0354.9254.9211.3711.37404.64404.6454.1354.13728

17、.70728.70162.56162.5617.0317.031.521.5216.1616.160.960.96注注: :與與A A組比較組比較P P0.010.01； 0 0100100200200300300400400500500600600700700800800振幅振幅時間時間頻率頻率A AB B三維柱形圖 3三維柱形圖 3222.SO2.SO基礎壓、峰壓收縮頻率基礎壓、峰壓收縮頻率和膽總管內壓的變化和膽總管內壓的變化 壓力測定中取波形相對平穩的20-30min時間段數據來做統計學分析，數據如表2。從中可見，從中可見，B B組的組的SOSO基礎壓、峰壓、收縮頻率和膽總管內基礎壓、峰

18、壓、收縮頻率和膽總管內壓均顯著高于壓均顯著高于A A組（組（P P0.010.01）。組別組別 例數例數 SOSO基礎壓（基礎壓（mmHgmmHg） SOSO峰壓（峰壓（mmHgmmHg） SOSO收縮頻率（次收縮頻率（次/ /分）分） 膽總管內壓膽總管內壓（mmHgmmHg） A AB B1010101018.5418.544.314.3125.4825.4810.1310.131.791.790.770.779.479.476.296.297.47.41.11.18.318.314.084.0815.0215.022.212.2118.0718.074.294.29注: 與A組比較P0.0

19、5P0.05）, ,提示提示SOSO形態變化為功能性形態變化為功能性改變，而非器質性改變的結果。改變，而非器質性改變的結果。項目對照組急性膽囊炎組P值ActinMyosin160.24160.242.042.04185.04185.040.790.79163.97163.972.132.13187.64187.641.311.31P0.05P0.05244.病理變化n光鏡下觀察急性膽囊炎組光鏡下觀察急性膽囊炎組OddiOddi括約肌可見上皮細胞層和結締組織層內括約肌可見上皮細胞層和結締組織層內充血，伴有大量中性白細胞侵潤；平滑肌層增生、肥大形成局灶性增充血，伴有大量中性白細胞侵潤；平滑肌層增生

20、、肥大形成局灶性增厚（見附錄圖厚（見附錄圖1-21-2）。對照組光鏡所見基本正常（見附錄圖）。對照組光鏡所見基本正常（見附錄圖3-43-4）。）。 253 .膽總管不全性梗阻 對Oddi括約肌的影響n建立豚鼠不全性膽道梗阻模型建立豚鼠不全性膽道梗阻模型A A組：開服后單純觸壓膽總管，關腹。組：開服后單純觸壓膽總管，關腹。B B組：于膽總管中斷用組：于膽總管中斷用4-04-0絲線將直徑小于豚鼠膽總管的導管與豚鼠膽總管并行絲線將直徑小于豚鼠膽總管的導管與豚鼠膽總管并行結扎后拔出導管，造成豚鼠膽總管不全性梗阻的動物模型，如上圖。結扎后拔出導管，造成豚鼠膽總管不全性梗阻的動物模型，如上圖。C C組：按

21、組：按B B組的方法結扎膽總管，于術后第組的方法結扎膽總管，于術后第1 1天給予肌注丹參注射液天給予肌注丹參注射液0.1ml,0.1ml,一日一次，一日一次，連用連用7 7天。天。 26觀察指標觀察指標所有動物術后常規抗感染治療所有動物術后常規抗感染治療3 3天。按組分籠飼養，予維生素天。按組分籠飼養，予維生素加入飲用水中，自由進水。加入飲用水中，自由進水。飼養一周后，再次開腹，觀察以下指標。飼養一周后，再次開腹，觀察以下指標。27指標指標1 1：膽總管變化：膽總管變化一周后再次開腹，肉眼觀察豚鼠膽總管及一周后再次開腹，肉眼觀察豚鼠膽總管及SOSO變化；借助游標卡尺、變化；借助游標卡尺、X10

22、X10放大鏡測量各組豚鼠膽總管直徑放大鏡測量各組豚鼠膽總管直徑，如下圖。，如下圖。28指標指標2 2：肝功能變化：肝功能變化心臟采血，離心，取上層血清檢測轉氨酶及膽紅素變化心臟采血，離心，取上層血清檢測轉氨酶及膽紅素變化。 29指標指標3 3：OddiOddi括約肌電活動括約肌電活動 電極制作電極制作：取取7-07-0帶線縫針兩枚，緊貼針尾剪掉帶線，鍍銀。針帶線縫針兩枚，緊貼針尾剪掉帶線，鍍銀。針尖尖0.2cm0.2cm彎曲彎曲120120呈鉤狀。針尾焊接在銅芯線上，分別接呈鉤狀。針尾焊接在銅芯線上，分別接ASB280UASB280U型多導電生理儀導線的兩極型多導電生理儀導線的兩極，如下圖。，

23、如下圖。30圖圖1 1 豚鼠豚鼠SOSO肌電信號采集示意圖肌電信號采集示意圖31指標指標4 4：OddiOddi括約肌壓力括約肌壓力制作測壓導管制作測壓導管：將小兒三腔中心靜脈導管插管遠端處理圓鈍。將小兒三腔中心靜脈導管插管遠端處理圓鈍。各頭端分別標注測壓管腔各頭端分別標注測壓管腔(a1,a2)(a1,a2)、注水管腔、注水管腔(b)(b)，這樣就制成了，這樣就制成了SOSO動力學檢測導管動力學檢測導管，如圖，如圖3。測壓方法測壓方法：采用多通導管道水灌注式測壓法，如圖采用多通導管道水灌注式測壓法，如圖4。分別于膽。分別于膽膽總管中段、壺腹部記錄壓力曲線膽總管中段、壺腹部記錄壓力曲線。測壓指標

24、測壓指標：SOSO基礎壓、峰壓、收縮頻率及膽總管內壓基礎壓、峰壓、收縮頻率及膽總管內壓。 32圖圖3 3 自制多通道測壓導管自制多通道測壓導管33圖圖4 4 豚鼠豚鼠SOSO壓力信號采集示意圖壓力信號采集示意圖34 指標指標5 5：測定轉移生長因子：測定轉移生長因子(TGF-1)(TGF-1)一：一：ELISA法測法測SO中中TGF-1的含量的含量35指標指標6 6：SOSO組織學變化組織學變化 以下列以下列7 7項為觀察指標。未見下列指標評分為項為觀察指標。未見下列指標評分為0 0分，單項指標累分，單項指標累及范圍小于及范圍小于1/31/3評分評分1 1分，累及范圍小于分，累及范圍小于1/3

25、2/31/32/3評分評分2 2分，累及范圍分，累及范圍超過超過2/32/3評分評分3 3分。各項指標分值相加即為該標本的病理損傷程度分。各項指標分值相加即為該標本的病理損傷程度 表層炎性滲出 粘膜糜爛間質血管充血和出血 間質水腫慢性炎癥細胞浸潤中性粒細胞 纖維組織增生 36結結 果果1.1 1.1 膽總管變化膽總管變化肉眼觀：肉眼觀：B B組和組和C C組豚鼠膽總管明顯擴張，膽囊腫大組豚鼠膽總管明顯擴張，膽囊腫大, ,膽管壁明顯充血水腫，增厚；膽汁呈黑色膽管壁明顯充血水腫，增厚；膽汁呈黑色。B B組和組和C C組的膽總管組的膽總管直徑明顯大于直徑明顯大于A A組組(p(p0.01).0.01

26、).如如圖圖1 1。 圖1 各組豚鼠膽總管直徑變化371.2 1.2 肝功能的變化肝功能的變化nB B組、組、C C組豚鼠血清組豚鼠血清ALTALT和和AKPAKP均較均較A A組豚鼠顯著升組豚鼠顯著升高高(P(P0.01)0.01)，B B組和組和C C組比較無明顯差異組比較無明顯差異(P(P0.05)0.05)，如圖，如圖2 2。n 圖2 各組豚鼠肝功能(酶學)變化382.2.豚鼠豚鼠OddiOddi括約肌電活動括約肌電活動圖5 5 將速度、靈敏度、時間參數做適當調整，并經濾波處理后，僅僅保留SPSO39圖圖6 6 各組各組SOSO電活動變化電活動變化0 01010202030304040

27、50506060707080809090100100快波振幅快波振幅慢波振幅慢波振幅A AB BC C403.3.豚鼠豚鼠OddiOddi括約肌壓力變化括約肌壓力變化nB B組和組和C C組豚鼠膽總管內壓、組豚鼠膽總管內壓、SOSO基礎壓較基礎壓較A A組顯著升高組顯著升高(P(P0.01)0.01)，SOSO峰壓明顯減弱峰壓明顯減弱(P(P0.05)0.05)； C C組的組的SOSO基礎壓基礎壓和峰壓比和峰壓比B B組有明顯恢復。三組頻率無明顯差異組有明顯恢復。三組頻率無明顯差異(P(P0.05)0.05)，如表如表2 2。 414. SO4. SO轉化生長因子的表達轉化生長因子的表達B B組豚鼠組豚鼠SOSO轉化生長因子轉化生長因子-1 -1 的表達較的表達較A A組、組、C C組顯著升高組顯著升高(P(P0.05)0.05)，A A組和組和C C組無明顯差異組無明顯差異(P(P0.05)0.05)，如圖，如圖10 10 圖10 各組SO中TGF -1 變化425. SO5. SO病理損傷程度病理損傷程度B B組和組和C C組