1、急性腦梗死溶栓與抗栓治療流行現狀流行現狀 全國每年新發腦卒中約全國每年新發腦卒中約200200萬人：每年死于萬人：每年死于腦血管病約腦血管病約150150 存活患者中，致殘者約占存活患者中，致殘者約占4040。3030天和天和5 5年的年的死亡率分別為死亡率分別為17%17%和和40%40%。全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在全國每年用于治療腦血管病的費用估計要在100100億元以上億元以上 腦梗死約占全部腦血管病的腦梗死約占全部腦血管病的70%70%腦卒中危險因素腦卒中危險因素不能干預的因素：性別、年齡、人種、種族、鐮狀不能干預的因素：性別、年齡、人種、種族、鐮狀細胞病、纖維肌性發育不良

2、和遺傳細胞病、纖維肌性發育不良和遺傳能改變的因素能改變的因素: : 1.1.個體不良生活方式：吸煙、飲酒、少運動、肥個體不良生活方式：吸煙、飲酒、少運動、肥胖、飲食結構不合理；胖、飲食結構不合理； 2. 2.高血壓、糖尿病、心臟病、高膽醇血癥、頸動脈高血壓、糖尿病、心臟病、高膽醇血癥、頸動脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛史和口服避孕狹窄、高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛史和口服避孕藥等藥等動脈粥樣硬化形成動脈粥樣硬化形成 1動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成: : 病理過程病理過程急性事件急性事件慢性缺血慢性缺血動脈粥樣動脈粥樣硬化斑塊硬化斑塊斑塊產生裂隙或斑塊產生裂隙或完全破裂完全破裂血栓

3、與粥血栓與粥樣斑塊融合樣斑塊融合血栓脫落血栓脫落穩定性斑塊穩定性斑塊血栓形成血栓形成冠狀動脈疾病冠狀動脈疾病腦血管疾病腦血管疾病外周動脈疾病外周動脈疾病11.9%癥狀性粥樣硬化的分布癥狀性粥樣硬化的分布19.2%3.8%3.8%11.9%11.9%NSD038 03/12/98CAPRIE急急 性性 期期 治治 療療治療原則：治療原則：v 防止血栓進展防止血栓進展v 減少梗死范圍減少梗死范圍v 調整血壓調整血壓v 防治并發癥防治并發癥 特異性治療特異性治療特異性治療特異性治療改善腦改善腦血循環血循環神經保護神經保護中醫中藥中醫中藥其他療法其他療法溶栓溶栓抗血小板抗血小板改善腦改善腦血循環血循環

4、擴張血管擴張血管擴容擴容抗凝抗凝降纖降纖臨床應用研究較多且取得較大進展臨床應用研究較多且取得較大進展溶栓治療溶栓治療: rt-PA .UK: rt-PA .UK降纖治療降纖治療: : 東菱迪夫、降纖酶東菱迪夫、降纖酶抗凝治療抗凝治療: : 速碧林、華法令速碧林、華法令抗血小板治療抗血小板治療: : 阿斯匹林、抵克立得阿斯匹林、抵克立得/ /波立維波立維溶溶 栓栓 治治 療療溶溶 栓栓 藥藥 物物第一代：鏈激酶第一代：鏈激酶(SK)(SK)、尿激酶、尿激酶(UK)(UK)第二代：重組組織型纖溶酶原激活物第二代：重組組織型纖溶酶原激活物;tPA;tPA、rtPArtPA、單鏈尿激酶纖溶酶原激活物、

5、單鏈尿激酶纖溶酶原激活物(sCUPA)(sCUPA)第三代：抗體靶向溶栓藥；第三代：抗體靶向溶栓藥； 抗血小板膜受體靶向溶栓藥物抗血小板膜受體靶向溶栓藥物 阿太普酶與尿激酶的突變體阿太普酶與尿激酶的突變體 從動物從動物( (如吸血蝠如吸血蝠) )或細菌或細菌( (如金葡菌如金葡菌) )中提中提取物；葡激酶取物；葡激酶動脈溶栓藥物的選擇主要依據是半衰期，半衰期越短越好尿激酶14min愛通立56min溶溶 栓栓 治治 療療美國美國 FDAFDA于于19961996年年6 6月，肯定了月，肯定了rt-PArt-PA用于用于發病在發病在3h3h內缺血性中風的安全性及有效性內缺血性中風的安全性及有效性2

6、0102010中國急性缺血性腦卒中診治指南，中國急性缺血性腦卒中診治指南，溶栓治療延長至中風發生后溶栓治療延長至中風發生后4.5h4.5h內仍可進內仍可進行行rt-PArt-PA是唯一一種有效治療急性缺血性腦卒中是唯一一種有效治療急性缺血性腦卒中的藥物的藥物溶栓只有一條最簡單的原則：“Time is Brain”參與溶栓小組的所有成員在任何時間都必須牢記這一原則溶栓治療推薦意見溶栓治療推薦意見 對缺血性腦卒中發病對缺血性腦卒中發病3 h內內(1級推薦，級推薦，A級證據級證據)和和345 h(1級推薦，級推薦，B級證據級證據)的患的患者，應根據適應證嚴格篩者，應根據適應證嚴格篩選患者，盡快靜脈給

7、予選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療溶栓治療rtPA 09 mgkg(最大劑量為最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中靜脈滴注，其中10在最在最初初1 min內靜脈內靜脈其余持續滴注其余持續滴注1 h用藥期用藥期間及用藥間及用藥24 h內應嚴密監內應嚴密監護患者護患者(1級推薦，級推薦，A級證據級證據)20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓治療推薦意見溶栓治療推薦意見 發病發病6h內的缺血性內的缺血性腦卒中患者，如不腦卒中患者，如不能使用能使用rtPA可考慮可考慮靜脈給予尿激酶，靜脈給予尿激酶，應根據適應證嚴格應根據適應證嚴格 選擇患者選擇患者尿激酶尿激酶

8、100萬萬150萬萬IU，溶于生理鹽水溶于生理鹽水100200m1，持續靜脈滴注，持續靜脈滴注30min，用藥期間應嚴密監護患用藥期間應嚴密監護患者者(級推薦，級推薦，B級證據級證據)20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓治療推薦意見溶栓治療推薦意見 可對其他溶栓藥物進行研可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使究，不推薦在研究以外使用用(1級推薦，級推薦，C級證據級證據)。發病發病6h內由大腦中動脈內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患且不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可者，經過嚴格選擇后可在有條件的醫院進行動

9、在有條件的醫院進行動脈溶栓脈溶栓(級推薦，級推薦，B級證據級證據)20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南溶栓治療推薦意見溶栓治療推薦意見 發病發病24 h內由后循環動脈內由后循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，不適合靜脈溶栓的患者，經過嚴格選擇后可在有條經過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓件的單位進行動脈溶栓(級推薦，級推薦，C級證據級證據)溶栓患者的抗血小板或溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到抗凝治療者，應推遲到溶栓溶栓24 h后開始后開始(1級推薦，級推薦，B級證據級

10、證據)20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南多中心提供的溶栓建議多中心提供的溶栓建議(l)(l)靜脈靜脈rt-PA(0.9mgrt-PA(0.9mgkg ,kg ,最大最大90mg)90mg)，其，其1010劑劑量一次性注入，后灌注持續量一次性注入，后灌注持續6060分，被推薦用于缺分，被推薦用于缺血性中風發生后血性中風發生后4.5h4.5h內內(2)(2)靜脈靜脈rt-PArt-PA治療發病超過治療發病超過4.5h4.5h的急性缺血性中風的急性缺血性中風的益處是較小的，但在一些選擇性的病人中可出現的益處是較小的，但在一些選擇性的病人中可出現多中心提供的溶栓建

11、議多中心提供的溶栓建議(3)(3)靜脈靜脈rt-PArt-PA不推薦用于中風發作時間不很肯定不推薦用于中風發作時間不很肯定的病人，包括那些意識清醒的中風病人的病人，包括那些意識清醒的中風病人(4)(4)靜脈鏈激酶是危險的，不適宜缺血性中風的治靜脈鏈激酶是危險的，不適宜缺血性中風的治療療(5)(5)任何其他的靜脈溶栓藥物的有效性或安全性任何其他的靜脈溶栓藥物的有效性或安全性的資料均不適合作為推薦的證據的資料均不適合作為推薦的證據(6)(6)動脈內尿激酶治療動脈內尿激酶治療6h6h時間窗內的急性大腦中動脈時間窗內的急性大腦中動脈阻塞可明顯改善預后阻塞可明顯改善預后(7)(7)在一些選擇性的中心，急

12、性基底動脈阻塞可用在一些選擇性的中心，急性基底動脈阻塞可用動脈內治療動脈內治療多中心提供的溶栓建議多中心提供的溶栓建議禁忌癥和藥物相互作用禁忌癥和藥物相互作用禁忌癥：過敏、活動性內出血、禁忌癥：過敏、活動性內出血、1 1個月內有個月內有卒中史、近期顱內或脊髓內手術和外傷、治療卒中史、近期顱內或脊髓內手術和外傷、治療前評估有顱內出血、疑為前評估有顱內出血、疑為SAHSAH、顱內腫瘤、動、顱內腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤、出血體質、無法控制的靜脈畸形或動脈瘤、出血體質、無法控制的高血壓高血壓藥物相互作用：如抗血小板活化藥物等阿斯藥物相互作用：如抗血小板活化藥物等阿斯匹林、抵克立得、波立維都可增大出血危

13、險匹林、抵克立得、波立維都可增大出血危險性性動脈溶栓VS靜脈溶栓動脈溶栓可顯著提高局部溶栓藥物濃度，增加藥物與栓子動脈溶栓可顯著提高局部溶栓藥物濃度，增加藥物與栓子接觸的速度，減少藥物使用量接觸的速度，減少藥物使用量使用微導絲可機械性破碎栓子，加速血栓溶解速度使用微導絲可機械性破碎栓子，加速血栓溶解速度可顯著提高溶栓效果，減少全身副作用，縮短溶栓時間可顯著提高溶栓效果，減少全身副作用，縮短溶栓時間非隨機性研究示動脈溶栓血管再通率高于靜脈溶栓，約非隨機性研究示動脈溶栓血管再通率高于靜脈溶栓，約50%-71%（靜脈內溶栓（靜脈內溶栓47-50%）不足不足介入準備操作花費時間可能會抵銷一部分治療效果

14、介入準備操作花費時間可能會抵銷一部分治療效果1 1、小動脈或皮層支等側枝循環好的血管，靜脈溶栓也可取、小動脈或皮層支等側枝循環好的血管，靜脈溶栓也可取得好的效果得好的效果2 2、主干血管閉塞等嚴重致殘性中風動脈溶栓明顯優于靜、主干血管閉塞等嚴重致殘性中風動脈溶栓明顯優于靜脈溶栓脈溶栓3 3、由于手術、潰瘍等靜脈溶栓禁忌的患者可考慮動脈溶栓、由于手術、潰瘍等靜脈溶栓禁忌的患者可考慮動脈溶栓4 4、超過靜脈溶栓時間窗但、超過靜脈溶栓時間窗但CT(-)CT(-)，可考慮動脈溶栓，可考慮動脈溶栓 顯微導管超選擇動脈溶栓顯微導管超選擇動脈溶栓27（一）超早期動脈溶栓（一）超早期動脈溶栓專業特色專業特色

15、將纖維蛋白原轉換成可溶性的纖維蛋白，將纖維蛋白原轉換成可溶性的纖維蛋白，從而降低了纖維蛋白的血漿濃度，使血從而降低了纖維蛋白的血漿濃度，使血栓形成的底物減少栓形成的底物減少2000年國內發表的多中心、隨機、雙盲、安年國內發表的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗（慰劑對照試驗（n= 2244）顯示，國產降纖酶）顯示，國產降纖酶可改善神經功能，降低腦卒中復發率，發病可改善神經功能，降低腦卒中復發率，發病6h內效果更佳內效果更佳但纖維蛋白原降至但纖維蛋白原降至1.3 g/L以下時增加了出血以下時增加了出血傾向傾向2005年發表的中國多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機雙盲對年發表的中國多中心降纖酶治療急性

16、腦梗死隨機雙盲對照試驗納入照試驗納入1053例發病例發病12h內的患者內的患者l治療組治療組3個月結局優于對照組，個月結局優于對照組，3個月病死率較對照組輕度增個月病死率較對照組輕度增高高l治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內出血無明顯增治療組顱外出血顯著高于對照組，顱內出血無明顯增加加推薦意見：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別推薦意見：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級推薦，級推薦，B級證據）級證據）纖維蛋白在血栓形成初始過程中的作用纖維蛋白在血栓形成初始過程中的作用Von WillebrandVon

17、Willebrand因子因子糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa復合物復合物血小板血小板纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白5SD3321 03/12/98 抗血小板治療抗血小板治療抗血小板治療抗血小板治療 膠膠 原原 凝凝 血血 酶酶TxA2ADPTxA2 合合 成成ADPIIbIIIa 活活 化化 氯氯 吡吡 格格 雷雷阿司匹林阿司匹林3抗血小板治療的藥物抗血小板治療的藥物（1）環氧化酶抑制劑）環氧化酶抑制劑:如阿司匹林、磺吡酮等如阿司匹林、磺吡酮等（2）血小板膜受體拮抗劑）血小板膜受體拮抗劑 1）血小板）血小板ADP受體拮抗劑受體拮抗劑:如噻氯匹定、氯吡格雷。如噻氯匹定、氯吡格雷。 2）血

18、小板）血小板GPb/a受體拮抗劑受體拮抗劑:如阿昔單抗、替羅非班如阿昔單抗、替羅非班等。等。 3）血小板）血小板GPb受體拮抗劑、血小板血清素受體拮抗劑受體拮抗劑、血小板血清素受體拮抗劑及血小板凝血酶受體拮抗劑等及血小板凝血酶受體拮抗劑等（3）增加血小板內環腺苷酸（）增加血小板內環腺苷酸（cAMP）的藥物：）的藥物：PGI2、前列腺素、前列腺素E1及衍生物、雙嘧達莫、西洛他唑等及衍生物、雙嘧達莫、西洛他唑等中國急性腦卒中試驗和國際腦卒中試驗研究了腦卒中國急性腦卒中試驗和國際腦卒中試驗研究了腦卒中后中后48h內口服阿司匹林的療效，結果顯示，阿司匹內口服阿司匹林的療效，結果顯示，阿司匹林能顯著降低

19、隨訪期末的病死或殘疾率，減少復發，林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復發，僅輕度增加癥狀性顱內出血的風險僅輕度增加癥狀性顱內出血的風險抗血小板抗血小板1對于不符合溶栓適應癥對于不符合溶栓適應癥且無禁忌證的缺血性腦且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發病后盡卒中患者應在發病后盡早給予口服阿司匹林早給予口服阿司匹林150300mgd(1級推薦，級推薦，A級證據級證據) 急急性期后可改為預防劑量性期后可改為預防劑量(50150mgd)2溶栓治療者，阿司匹林溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶等抗血小板藥物應在溶栓栓24 h后開始使用后開始使用(1級推薦，級推薦，B級證據級證據)3對不能耐受阿司

20、匹林者對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療等抗血小板治療(級推級推薦，薦，C級證據級證據)20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南抗抗 凝凝 治治 療療抗抗 凝凝 治治 療療Cochrane系統評價納入系統評價納入24個個RCT共共23 748例患者，藥物包括例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑Meta分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率隨訪期末的殘疾率亦無明顯下降隨訪期末的殘疾率亦無明顯下

21、降降低缺血性腦卒中的復發率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發生降低缺血性腦卒中的復發率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發生率，但被癥狀性顱內出血增加所抵消率，但被癥狀性顱內出血增加所抵消心臟或動脈內血栓、動脈夾層和椎心臟或動脈內血栓、動脈夾層和椎-基底動脈梗死等特殊亞基底動脈梗死等特殊亞組尚無證據顯示抗凝的凈療效組尚無證據顯示抗凝的凈療效3h內進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組內進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組90 d時結局優于時結局優于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應替代對照組，但癥狀性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應替代溶栓療法溶栓療法凝血酶抑制劑，如阿加曲班（凝血酶抑制劑，如阿加曲

22、班（argatroban），與），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優點作用時間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優點一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗顯示癥狀性顱內出血無顯著增高，提示安全出血無顯著增高，提示安全抗抗 凝凝 治治 療療抗抗 凝凝 治治 療療 適應征：適應征： 1 1、TIATIA 2 2、進行性腦缺血性卒中、進行性腦缺血性卒中 3 3、椎、椎- -基底動脈血栓形成基底動脈血栓形成 4 4、反復發作的腦栓塞、反復發作的腦栓塞 5 5、房顫的卒

23、中預防、房顫的卒中預防抗凝抗凝1對大多數急性缺血對大多數急性缺血性腦卒中患者，不性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期推薦無選擇地早期進行抗凝治療進行抗凝治療(1級推薦，級推薦，A級證據級證據)2關于少數特殊患者關于少數特殊患者的抗凝治療，可在的抗凝治療，可在謹慎評估風險、效謹慎評估風險、效益比后慎重選擇益比后慎重選擇(級推薦，級推薦，D級證級證據據)3特殊情況下溶栓后還需特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在抗凝治療的患者，應在24h后使用抗凝劑后使用抗凝劑(1級推薦，級推薦，B級證據級證據)20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南出血轉化出血轉化 癥狀性出血轉化

24、：癥狀性出血轉化：停用抗栓治療等致停用抗栓治療等致出血藥物出血藥物(1級推薦，級推薦，C級證據級證據) 何時開始抗凝和抗血小板何時開始抗凝和抗血小板治療：治療：對需要抗栓治療的患者可對需要抗栓治療的患者可于出血轉化病情穩定后于出血轉化病情穩定后710d開始抗栓治療；對于再開始抗栓治療；對于再發血栓風險相對較低或全發血栓風險相對較低或全身情況較差者，可用抗血身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林小板藥物代替華法林20102010中國急性缺血性腦卒中診治指南中國急性缺血性腦卒中診治指南腦梗死的預防腦梗死的預防 積極加強社區宣傳預防腦血管病的預防積極加強社區宣傳預防腦血管病的預防措施措施 一級預防

25、腦血管病的各種危險因子重點是：一級預防腦血管病的各種危險因子重點是：高血壓、動脈硬化、高脂血癥、糖尿病、心高血壓、動脈硬化、高脂血癥、糖尿病、心臟病臟病二級預防二級預防心源性栓塞的抗栓治療心源性栓塞的抗栓治療心房顫動心房顫動l對于心房顫動（包括陣發性）的缺血性腦卒中和對于心房顫動（包括陣發性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當劑患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，以預防再發的血栓栓塞事件。華法林的目量的華法林口服抗凝治療，以預防再發的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持標劑量是維持INR在在2.03.0（I級推薦，級推薦，A級證據）級證據）l對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗

26、血小板治療（對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級推薦級推薦，A級證據）。氯吡格雷聯合阿司匹林優于單用阿司匹林（級證據）。氯吡格雷聯合阿司匹林優于單用阿司匹林（I級推薦，級推薦，A級證級證據）據）（一）抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和（一）抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIATIA二級預防二級預防中的應用中的應用l對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數情患者，除少數情況需要抗凝治療，大多數情況均建議給予抗血小板藥物況需要抗凝治療，大多數情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和預防缺血性腦卒中和TIA復發（復發（I級推薦，

27、級推薦，A級證據）級證據）二級預防二級預防非心源性缺血性腦卒中和非心源性缺血性腦卒中和TIATIA的抗栓治療的抗栓治療l抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作為首選藥物）都可以作為首選藥物（I級推薦，級推薦，A級證據）級證據）l有證據表明氯吡格雷優于阿司匹林，尤其對于高危患者獲有證據表明氯吡格雷優于阿司匹林，尤其對于高危患者獲益更顯著（益更顯著（I級推薦，級推薦，A級證據）級證據）二級預防二級預防非心源性缺血性腦卒中和非心源性缺血性腦卒中和TIATIA的抗栓治療的抗栓治療l

28、不推薦常規應用雙重抗血小板藥物（不推薦常規應用雙重抗血小板藥物（I級推薦，級推薦，A級證據）。但級證據）。但對于有急性冠狀動脈疾病（例如不穩定型心絞痛，無對于有急性冠狀動脈疾病（例如不穩定型心絞痛，無Q波心肌波心肌梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯合應用氯吡格雷梗死）或近期有支架成形術的患者，推薦聯合應用氯吡格雷和阿司匹林（和阿司匹林（I級推薦，級推薦，A級證據）級證據）二級預防二級預防非心源性缺血性腦卒中和非心源性缺血性腦卒中和TIATIA的抗栓治療的抗栓治療（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預防中的應二級預防中的應用用對于非心源性缺血

29、性腦卒中和對于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝患者，不推薦首選口服抗凝藥物預防腦卒中和藥物預防腦卒中和TIA復發（復發（I級推薦，級推薦，A級證據）級證據）非心源性缺血性腦卒中和非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，某些特殊情況下可考慮給予患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、抗凝治療，如主動脈弓粥樣硬化斑塊、基底動脈梭形動脈瘤、頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（頸動脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（級推薦，級推薦，D級證據）級證據）二級預防二級預防非心源性缺血性腦卒中和非心源性缺血性腦卒中和TIAT

30、IA的抗栓治療的抗栓治療 謝謝急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施急性腦梗死靜脈溶栓的管理和實施我國腦卒中發病率、死亡率、致殘率逐年上升，已成為影響我國居民健康的主要疾病。腦梗死是腦卒中的最常見原因，其急性期靜脈溶栓治療已成為早期最主要的治療手段。（一）溶栓治療的歷史與現狀（一）溶栓治療的歷史與現狀腦梗死是由于腦部血液供血障礙導致腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現相應神經功能缺損的臨床綜合征。因此，使供血障礙的血管再通而恢復缺血腦組織的供血是治療腦梗死的基礎。1981年Astrup首次提出了“缺血性半暗帶”概念。此后，許多研究表明，腦動脈閉塞后若在一定時間內使血管再通，血流恢復，則可使梗死面積減小，神經

31、功能得以恢復。若超過一定時間則不能恢復。1995年NINDS試驗證實，急性缺血性腦卒中患者發病3 h內靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)0.9 mg/kg，可使治療后的改良Rankin評分和Barthel指數提高1113，提出3 h內的rt-PA靜脈溶栓是安全有效的。此研究為急性腦梗死的靜脈溶栓治療奠定了基礎。次年，美國食品與藥品管理局批準了該藥物的臨床應用。此后，世界各國相繼將急性腦梗死3h內的rt-PA靜脈溶栓治療寫入指南(I級推薦，A級證據)。（一）溶栓治療的歷史與現狀（一）溶栓治療的歷史與現狀2008年新英格蘭雜志發表的ECASS多中心隨機雙盲對照試驗，入組病例為發病34.

32、5 h的急性腦梗死患者，給予rt-PA 0.9 mg/kg靜脈溶栓治療，與未溶栓組比較，溶栓治療組良好轉歸比例仍有增加。提示對于3 h時間窗患者，在34.5 h內的補救性溶栓治療仍安全有效。因此，各國指南已同樣也將34.5 h內的rt-PA靜脈溶栓作為I級推薦。但即便急性腦梗死溶栓時間窗已延長至發病后4.5 h，目前其溶栓率仍然很低，需進一步強化理念和加強管理，包括院前、急診和溶栓期的管理等環節。（二）溶栓前的處理（二）溶栓前的處理院前腦卒中處理院前腦卒中處理 應加強公眾教育，普及腦卒中識應加強公眾教育，普及腦卒中識別及應急知識。建議患者在發現疑似腦卒中表現時，別及應急知識。建議患者在發現疑似

33、腦卒中表現時，首先撥打首先撥打120急救急救 。院前處理的關鍵是迅速識別。院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中并盡快送達醫院。疑似腦卒中并盡快送達醫院。2013年美國指南建年美國指南建議院前醫療服務提供者應當使用院前腦卒中識別工議院前醫療服務提供者應當使用院前腦卒中識別工具，如洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表進行腦卒中具，如洛杉磯或辛辛那提院前卒中量表進行腦卒中篩查，院前通知急救中心以便提前做好相關準備、篩查，院前通知急救中心以便提前做好相關準備、縮短治療時間。要求把患者快速轉運到最近的、能縮短治療時間。要求把患者快速轉運到最近的、能提供溶栓治療的機構。提供溶栓治療的機構。（二）溶栓前的處理（二）溶

34、栓前的處理若患者突然出現以下癥狀時應考慮腦卒中的若患者突然出現以下癥狀時應考慮腦卒中的可能：可能：(1)一側肢體麻木無力；(2)一側面部麻木或口角唱斜；(3)說話不清或理解語言困難；(4)雙眼向一側凝視；(5)一側或雙眼視力喪失或模糊；(6)眩暈伴嘔吐；(7)極少見的嚴重頭痛、嘔吐；(8)意識障礙或抽搐。對疑似腦卒中的患者要保持氣道通暢、啟動心臟監護、建立靜脈通道，但要避免降血壓、過量靜脈輸液、非低血糖患者輸注含糖液體等。（二）溶栓前的處理（二）溶栓前的處理急診室處理急診室處理 接診后，應迅速采集病史（包括癥狀開始時間、近期患病史、既往史、近期用藥史）及體檢，并進行美國國立衛生研究院卒中量表評

35、分，同時下達血分析、血糖、血生化、血凝、心電圖、頭顱CT平掃等醫囑，建立以醫療、檢驗、影像等多學科高效協作，縮短獲取報告時間及治療時間。（二）溶栓前的處理（二）溶栓前的處理診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 對于中老年患者，有血管病的危險因素，急性起病，有偏癱、失語、頭暈、黑矇等表現，在頭顱CT排除出血后，腦梗死的診斷并不難做出。但臨床上表現為腦卒中樣發作的疾病并不少見，誤診病例亦不在少數。因此，應與癔癥、低血糖、癇性發作(Todds癱瘓)、偏頭痛等相鑒別。應結合其病史、定位體征及疾病特點等全面考慮（二）溶栓前的處理（二）溶栓前的處理溶栓的適應證及禁忌證溶栓的適應證及禁忌證 2013年ASA/AHA

36、早期腦卒中診斷治療指南對靜脈溶栓的選擇做如下建議：發病發病3 h以內適應證：以內適應證：(1)診斷為缺血性腦卒中，有可測的神經功能缺損；(2)在開始治療之前癥狀發生185 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓110 mm Hg；(8)活動性內出血；(9)急性出血素質，包括但不限于血小板計數1.5或凝血酶原時間1 5 s。正在使用直接凝血酶抑制劑或直接因子X a抑制劑，敏感的實驗室指標升高(如活化凝血酶時間、國際標準化比值、血小板計數和蛇靜脈酶凝結時間；凝血酶時間；或適當的因子X a測定)；(11)血糖水平1/3大腦半球)。（二）溶栓前的處理（二）溶栓前的處理發病發病3 h以

37、內相對禁忌證：以內相對禁忌證：最近的研究提示，在某些情況下患者可以接受溶栓治療，盡管具有以下1個或多個相對禁忌證。當這些相對禁忌證存在時，要仔細權衡靜脈rt-PA的風險與獲益。(1)神經系統癥狀輕微或快速自發緩解；(2)癇性發作后遺留神經功能缺損；(3)最近14 d內大手術或嚴重創傷；(4)最近21 d內胃腸道或尿道出血；(5)最近3個月內心肌梗死。（二）溶栓前的處理（二）溶栓前的處理發病發病34.5h適應證：適應證：(1)診斷為缺血性腦卒中，有可測的神經功能缺損；(2)在開始治療之前癥狀發生在34.5 h。發病34.5 h相對禁忌證：(1)年齡80歲；(2)嚴重腦卒中(美國國立衛生研究院卒中量表評分25分)；(3)口服抗凝劑，無論國際標準化比值數值如何；(4)同時具有糖尿病史和缺血性腦卒中史。從以上可以看出，在3 h時間窗內的靜脈溶栓的適應證明顯放寬，只要診斷為急性腦卒中且具有可測的